老年冠心病介入治療中應(yīng)用認(rèn)知教育聯(lián)合放松訓(xùn)練及意志激勵(lì)的效果

李頤 鐘雯 涂惠 朱劍 胡小紅 張超 熊曉云

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006)

冠心病多發(fā)于40歲以上人群，且男性多于女性，是老年人常見(jiàn)病和多發(fā)病之一，也是三大死亡原因之一。目前，介入性手術(shù)已成為治療冠心病的一種安全有效手段，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高的特點(diǎn)，但是老年人因?yàn)閷?duì)疾病和治療方法不了解的原因會(huì)出現(xiàn)負(fù)面心理，圍術(shù)期應(yīng)激程度較高，嚴(yán)重影響預(yù)后〔1,2〕。近年來(lái)，隨著心理學(xué)、生物學(xué)等在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用與發(fā)展，通過(guò)將其實(shí)施于老年患者的護(hù)理中，可以有效改善患者的狀態(tài)〔3〕。本文探討綜合學(xué)科在老年冠心病介入治療中的護(hù)理效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院于2018年7月到2019年1月收治的行冠心病介入治療的老年患者資料，符合國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)及 WHO 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。納入標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：①年齡≥60歲者；②符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；③無(wú)溝通障礙者；④無(wú)肢體功能障礙者；⑤意識(shí)清晰，無(wú)精神疾病史者；⑥知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：①年齡<60歲者；②合并嚴(yán)重腎臟疾病者；③資料不完整者；④有既往睡眠障礙疾病、認(rèn)知功能障礙、精神疾病以及腦血管疾病者；⑤長(zhǎng)期臥床，缺少自理能力者。將其依照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組59例和對(duì)照組59例。研究組男32例，女27例，年齡60～78〔平均(66.3±4.2)〕歲，病程3～12〔平均(6.1±2.0)〕年；對(duì)照組男34例，女25例，年齡60～79〔平均(65.9±4.3)〕歲，病程2～13〔平均(6.2±1.8)〕年。

1.2方法 對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理措施：術(shù)前進(jìn)行健康教育，幫助患者了解手術(shù)的目的、方法及需要配合的事項(xiàng)。指導(dǎo)患者練習(xí)在床上排便，遵醫(yī)囑完成相關(guān)輔助檢查，幫助患者調(diào)整情緒，保證充足的睡眠；術(shù)后24 h監(jiān)測(cè)生命體征，觀察心率、血壓變化，如有意外及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。密切觀察穿刺口是否有出血或者皮膚顏色改變等情況。拔管時(shí)注意分散患者注意力，拔管時(shí)的壓迫力度和位置都要確保精準(zhǔn)、均勻，之后觀察患者的生命體征變化。

研究組于此基礎(chǔ)上行認(rèn)知教育聯(lián)合放松訓(xùn)練、意志激勵(lì)，具體措施如下：①認(rèn)知教育：幫助患者了解、掌握認(rèn)知教育的內(nèi)容，使患者了解冠心病的知識(shí)，知道如何預(yù)防和保護(hù)好自己。改變不良行為，做到低鹽低脂低膽固醇飲食，遵醫(yī)囑用藥，日常生活中避免大喜大悲，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，確保高質(zhì)量睡眠〔7〕。指定認(rèn)知教育小冊(cè)子，組織家屬、病友之間的交流會(huì)，在探討和總結(jié)的過(guò)程中提高認(rèn)知水平。②放松訓(xùn)練：采用呼吸放松法和肌肉放松法。呼吸放松法第一步讓患者吸氣，緩慢地按照1→2→3→4的程度進(jìn)行吸氣，約4 s時(shí)讓空氣充滿(mǎn)胸腔，兩側(cè)胸骨張開(kāi)，這個(gè)過(guò)程呼吸要均勻、舒適、有節(jié)奏〔8,9〕。第二步，抑制呼吸，吸入空氣后稍作停頓，以不憋氣、輕松、舒適為宜。第三步，呼吸，自然而然地、緩慢、均勻地將肺底的空氣呼出來(lái)，此時(shí)，肩膀、胸，直至膈肌等都感到輕松舒適。肌肉放松法以手臂部→頭部→軀干部→腿部的順序進(jìn)行訓(xùn)練。伸出右手，握緊拳頭，拉緊、張開(kāi)右前臂。伸出左手，握緊拳頭，拉緊、張開(kāi)左前臂。雙臂伸直，兩手同時(shí)握緊拳頭，拉緊、張開(kāi)臂部；皺起前額部肌肉，皺起眉頭、鼻子、臉頰，此時(shí)可以囑咐患者咬緊牙關(guān)，使嘴角盡量向兩邊咧，鼓腮；聳起雙肩，緊張肩部肌肉。之后依次為胸部、背部訓(xùn)練。屏住呼吸，緊張腹部肌肉；伸出右腿，右腳向前用力像在蹬墻，緊張右腿。伸出左腿，左腳向前用力，像在蹬墻，拉緊腿肚，之后進(jìn)行右腿訓(xùn)練；③意志激勵(lì)：對(duì)患者講解介入治療在冠心病治療進(jìn)展中取得的成功案例，緩解患者心理壓力；動(dòng)員家屬多與患者相處、溝通，讓患者感受到來(lái)自于家人的關(guān)心和支持。幫助患者掌握疾病發(fā)展和介入治療的基本過(guò)程、手術(shù)的安全性與成功率，提高患者的治療信心；幫助患者制定階段式目標(biāo)，改正不良行為，如戒煙、限酒等，在患者快堅(jiān)持不住的時(shí)候要多給予鼓勵(lì)，幫助其度過(guò)難關(guān)；老年患者往往被認(rèn)為價(jià)值缺失，幫助患者樹(shù)立個(gè)人價(jià)值觀，鼓勵(lì)其學(xué)習(xí)、充實(shí)自我，以興趣愛(ài)好和知識(shí)豐富老年生活，在患者努力、取得進(jìn)步時(shí)要給予其肯定和支持，讓患者感受到自我價(jià)值，從而增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3觀察指標(biāo) 于治療前后對(duì)患者進(jìn)行心理狀態(tài)測(cè)評(píng)〔焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)〕、睡眠質(zhì)量監(jiān)測(cè)〔匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pSQI)〕及舒適度評(píng)估〔Kolcaba舒適狀況量表(GCQ)〕。SAS〔10〕：共計(jì)20個(gè)項(xiàng)目，采用1～4級(jí)評(píng)分法，其中15個(gè)項(xiàng)目為正向計(jì)分，5個(gè)項(xiàng)目為反向計(jì)分?！?”表示很少時(shí)間有或者沒(méi)有；“2”表示偶爾有；“3”表示大部分時(shí)間有；“4”表示全部時(shí)間有或者絕大部分時(shí)間有。20個(gè)項(xiàng)目得分總和×1.25，取整數(shù)部分即為SAS總分，50分為分界值，分值越高焦慮程度越嚴(yán)重。SDS：本量表結(jié)構(gòu)、計(jì)分方法同SAS量表，53分為分界值，分值越高焦慮程度越嚴(yán)重。PSQI〔11〕：包括18個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目，采用4級(jí)評(píng)分法(0～3分)，5個(gè)他評(píng)條目得分不參與計(jì)分，18個(gè)自評(píng)條目總和為PSQI總分(0～21分)。得分越高提示睡眠質(zhì)量越差。GCQ〔12〕：包含4個(gè)維度(心理、精神、生理以及社會(huì)文化和環(huán)境)，合計(jì)28項(xiàng)，采用1～4級(jí)Like評(píng)分法，分值區(qū)間為28～112分，分值越高提示舒適度越高。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1心理狀態(tài)評(píng)分 治療前，兩組SAS、SDS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組心理狀態(tài)均得到顯著改善，而研究組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后心理狀態(tài)比較分，n=59)

2.2PSQI評(píng)分 治療前，兩組PSQI評(píng)分〔研究組：(17.1±1.8)分，對(duì)照組：(16.9±1.9)分〕對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.587，P>0.05)；治療后，兩組PSQI評(píng)分〔研究組：(11.3±1.4)分，對(duì)照組：(14.3±1.6)分〕均降低明顯(t=19.537，8.040，P<0.001)，而研究組PSQI評(píng)分下降幅度大于對(duì)照組(t=10.839，P<0.01)。

2.3GCQ評(píng)分 治療前，兩組GCQ評(píng)分均在20分以下，治療后評(píng)分均提高，組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后GCQ評(píng)分比較分，n=59)

2.4GCQ評(píng)分差值 兩組治療前后差值比較，研究組數(shù)值差距明顯大于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后GCQ評(píng)分差值比較分，n=59)

3 討 論

冠心病是一種身心疾病，除了生物學(xué)因素，心理因素也是冠心病發(fā)生、發(fā)展及治療預(yù)后的重要方面，心理社會(huì)因素主要包括心理應(yīng)激、生活方式、人格、生活習(xí)慣及行為方式，但是在臨床護(hù)理中往往容易忽略患者的應(yīng)激狀態(tài)〔13〕。余道友等〔14〕在研究中提出：與非冠心病人群相比，冠心病患者的焦慮、抑郁嚴(yán)重程度較高，且焦慮、抑郁可以直接影響冠心病的預(yù)后效果。當(dāng)情緒發(fā)生改變時(shí)會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，而副交感神經(jīng)則減弱，從而導(dǎo)致兒茶酚胺的分泌水平升高，人體出現(xiàn)心率加快、血壓升高、心肌收縮加強(qiáng)等情況，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)心室顫動(dòng)、心律失常及心源性猝死情況。焦慮還可以增加人體的血小板活性，使血管內(nèi)皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng)加重，促使冠心病發(fā)作。負(fù)面情緒本身有可能導(dǎo)致冠心病發(fā)生，而處于介入治療圍術(shù)期的老年患者由于對(duì)疾病、治療等認(rèn)知不足，焦慮、抑郁情緒會(huì)加重，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量差，舒適度降低。本研究顯示治療前，兩組SAS、SDS評(píng)分均高于分界值，且睡眠質(zhì)量指數(shù)偏高，舒適狀況不理想。而認(rèn)知教育可以幫助患者了解疾病、接受疾病，改善負(fù)面情緒，從而坦然面對(duì)疾病和治療。意志激勵(lì)則幫助患者認(rèn)識(shí)到自我價(jià)值，在治療過(guò)程中樹(shù)立信心，激勵(lì)其產(chǎn)生盡早回歸家庭、回歸社會(huì)的心理，從而以積極樂(lè)觀的態(tài)度面對(duì)治療。兩組治療后的SAS、SDS評(píng)分均低于治療前，且均在分界值以下，而研究組優(yōu)勢(shì)更為明顯。放松訓(xùn)練是指身體和精神由緊張狀態(tài)朝向松弛狀態(tài)轉(zhuǎn)變的過(guò)程，直接目的是使肌肉放松，最終目的是降低整個(gè)機(jī)體的活動(dòng)水平，使心理上達(dá)到松弛，從而使機(jī)體保持內(nèi)環(huán)境的平衡與穩(wěn)定。放松訓(xùn)練的方式有呼吸放松法、肌肉放松法、想象放松法三種，針對(duì)我院的實(shí)際情況及老年人的特點(diǎn)，我們采用呼吸放松法和肌肉放松法行漸進(jìn)式訓(xùn)練。讓患者先進(jìn)行呼吸放松可以使呼吸緩慢深長(zhǎng)又充分放松，且難度較低，為肌肉放松法的實(shí)施奠定基礎(chǔ)，本研究中肌肉放松法采用手臂部-頭部-軀干部-腿部的順序進(jìn)行，由上而下，順應(yīng)人體循環(huán)規(guī)律。對(duì)于應(yīng)付緊張、焦慮等負(fù)面情緒非常有用，可以幫助人體恢復(fù)體力、穩(wěn)定情緒，提升睡眠質(zhì)量和舒適度；且本次納入的觀察指標(biāo)包含Kolcaba舒適狀況量表(GCQ)，其包含了心理、精神、生理及社會(huì)文化和環(huán)境4個(gè)維度，可以全面地了解患者的狀態(tài)，證實(shí)研究方法的有效性。本研究提示兩組治療后PSQI評(píng)分降低，GCQ評(píng)分提高，且研究組改變幅度大于對(duì)照組。醫(yī)護(hù)人員在老年冠心病的治療過(guò)程中要加強(qiáng)健康認(rèn)知干預(yù)，利用生物學(xué)和人體肌肉與心理的相互作用，幫助患者被動(dòng)放松，同時(shí)還要重視社會(huì)支持對(duì)老年患者的影響，除了情感交流意外，還要滿(mǎn)足精神需求。