韋小飛 彭蓉 覃嫻靜 龐婷 吳升華 馮啟明

(廣西醫(yī)科大學(xué)信息與管理學(xué)院，廣西 南寧 530021)

根據(jù)廣西統(tǒng)計(jì)局報(bào)告〔1〕， 2017年廣西65歲及以上人口為486.06萬(wàn)人，占常住人口比重9.95%，是典型的老年型結(jié)構(gòu)，而廣西每百位老年人擁有床位數(shù)僅有2.3張，由此可見(jiàn)，廣西老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求遠(yuǎn)未得到滿足。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”政策的出臺(tái)，是為了應(yīng)對(duì)我國(guó)亟待解決的老齡化問(wèn)題，目前國(guó)內(nèi)學(xué)者主要對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式進(jìn)行研究，地區(qū)政策性研究較少。為探討已出臺(tái)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策所存在的不足，本文收集了國(guó)家和廣西壯族自治區(qū)有關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策文本，并總結(jié)其他學(xué)者的政策研究成果，從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合所涵蓋的服務(wù)主體、服務(wù)客體、服務(wù)提供方式、服務(wù)內(nèi)容、項(xiàng)目費(fèi)用、支付方式和支撐體系七個(gè)方面進(jìn)行政策比較，對(duì)政策的完整性、協(xié)調(diào)性和可行性〔2，3〕進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題并提出相關(guān)建議，為政策的完善提供參考。

1 政策文本收集

國(guó)家和廣西的政策文本來(lái)自政府部門(mén)、衛(wèi)生健康委員會(huì)、民政部門(mén)、發(fā)展改革委員會(huì)等官方網(wǎng)站。部分廣西文本來(lái)自衛(wèi)生與健康大會(huì)文件匯編。

政策文本收集步驟：(1)檢索關(guān)鍵字：醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；養(yǎng)老；養(yǎng)老服務(wù)；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)；健康服務(wù)業(yè)；民政事業(yè)；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。(2)文本篩選：閱讀檢索獲得的政策文本，根據(jù)政策文本內(nèi)容和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的相關(guān)性，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的政策，將不相關(guān)或參考價(jià)值較低的政策剔除。(3)文本精讀：精讀最后篩選出的政策文本，根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及的七個(gè)方面內(nèi)容對(duì)國(guó)家和廣西政策進(jìn)行比較分析。

2 國(guó)家有關(guān)政策演變

2011年，國(guó)辦發(fā)〔2011〕60號(hào)〔4〕文件提出我國(guó)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系的三個(gè)有機(jī)組成部分，既居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。2013年，國(guó)家將三種養(yǎng)老方式準(zhǔn)確定位，提出要建成一個(gè)全面養(yǎng)老服務(wù)體系〔5〕。這標(biāo)志著政府正在推動(dòng)養(yǎng)老事業(yè)的產(chǎn)業(yè)化發(fā)展，供給主體由服務(wù)機(jī)構(gòu)擴(kuò)展為“服務(wù)體系”〔6〕。到2014年，國(guó)家給出了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立設(shè)置醫(yī)務(wù)室和護(hù)理站需要達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)〔7〕，有效推動(dòng)醫(yī)療和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)間的融合。2015年，國(guó)辦發(fā)〔2015〕84號(hào)〔8〕文中提出了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展目標(biāo)和重點(diǎn)任務(wù)，并給出相關(guān)保障措施，為我國(guó)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展指明了方向，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的標(biāo)志性文件。2016年，民發(fā)〔2016〕52號(hào)〔9〕文件出臺(tái)，旨在為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)立提供便利。此外，國(guó)家在出臺(tái)有關(guān)醫(yī)療服務(wù)業(yè)、老齡事業(yè)、中醫(yī)藥事業(yè)、民政事業(yè)和健康服務(wù)業(yè)等文件中都提及有關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的內(nèi)容。

3 政策內(nèi)容分析比較

3.1服務(wù)主體 即“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)提供方。根據(jù)國(guó)家和廣西的文件，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的提供方可以包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)申請(qǐng)開(kāi)辦的老年病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院、中醫(yī)醫(yī)院、臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)等，也可在機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)立醫(yī)務(wù)室或護(hù)理站〔10〕。同時(shí)還包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和居家養(yǎng)老服務(wù)中心，或是由資源豐富的公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型的康復(fù)、老年護(hù)理等接續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院內(nèi)設(shè)置的老年病科等。此外，對(duì)于床位較少的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，廣西還鼓勵(lì)其設(shè)立康復(fù)中心。國(guó)家文件中有關(guān)機(jī)構(gòu)人員設(shè)置配備標(biāo)準(zhǔn)如表1。

表1 國(guó)家“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)相關(guān)提供機(jī)構(gòu)的人員配置標(biāo)準(zhǔn)

3.2服務(wù)客體 服務(wù)客體即服務(wù)對(duì)象，在(國(guó)辦發(fā)〔2011〕60號(hào)〔4〕)文件中，經(jīng)濟(jì)困難、年齡較高、獨(dú)自居住、行動(dòng)不便等生活水平較低的老年人會(huì)得到優(yōu)先保障，然后再兼顧全體老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求。同樣，在推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)結(jié)合的文件中，提供服務(wù)的對(duì)象也具有針對(duì)性，根據(jù)各類(lèi)老年人不同的養(yǎng)老需求，可以總結(jié)出服務(wù)提供的對(duì)象主要為居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人〔8,14〕。不同的是范圍有所擴(kuò)大，服務(wù)對(duì)象從2011年的由“三無(wú)，五?！钡戎攸c(diǎn)扶持老年人群擴(kuò)大到2015年的采用不同形式進(jìn)行養(yǎng)老的老年人，老年受眾更為多樣。

3.3服務(wù)提供方式 養(yǎng)老服務(wù)可分為三種類(lèi)型：居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)〔4〕。三種類(lèi)型功能定位不同，對(duì)應(yīng)的服務(wù)方式也有所不同。居家養(yǎng)老以上門(mén)服務(wù)為主，起到一般日常照料和生活保健的功能。社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)主要對(duì)象是家庭無(wú)法進(jìn)行日間照護(hù)的老人，它還針對(duì)城市和農(nóng)村兩個(gè)不同類(lèi)型實(shí)行了不同服務(wù)提供方式。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老側(cè)重于設(shè)施建設(shè)，主要為殘疾和半殘疾等生活不能自理的老年人提供專(zhuān)業(yè)服務(wù)，從生活照料到緊急救援，實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)的一體化功能。

國(guó)辦發(fā)〔2015〕84號(hào)〔8〕文件中，社區(qū)里重病、失能或行動(dòng)不便的老年人是國(guó)家鼓勵(lì)醫(yī)療和護(hù)理人員為其提供基本的醫(yī)療服務(wù)的主要對(duì)象。為了促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)融入基層社區(qū)和家庭，政策對(duì)和老年家庭進(jìn)行簽約的醫(yī)療人員給予支持。此外，國(guó)家還將醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)延伸到養(yǎng)老領(lǐng)域中，鼓勵(lì)醫(yī)師到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、老年照料機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為老年人提供醫(yī)療服務(wù)〔15〕。

相同的，廣西也積極引導(dǎo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士和技師等相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。在支持將服務(wù)延伸至社區(qū)和家庭方面，廣西提出了更細(xì)化的方針。其中包括將養(yǎng)老服務(wù)家庭化和社區(qū)化、發(fā)展嵌入型社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心、通過(guò)設(shè)立家庭病床等方式，為生活不能完全自理的老人提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。

3.4服務(wù)內(nèi)容 在2017年民政部出臺(tái)的《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量基本規(guī)范》〔16〕中，提到了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)的基本要求、服務(wù)項(xiàng)目與質(zhì)量要求，從主要的醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)服務(wù)到基本的照料、娛樂(lè)、安寧、衛(wèi)生和通訊等服務(wù)，詳細(xì)地羅列了老年人在養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)中應(yīng)該得到的服務(wù)。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)向老年人提供服務(wù)則以《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》(2012版)〔17〕中所規(guī)定的服務(wù)項(xiàng)目為參考〔3〕。

國(guó)家和廣西在出臺(tái)的有關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的文件〔8，14〕中，均鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體等各類(lèi)服務(wù)機(jī)構(gòu)以各種方式向老年人提供服務(wù)。其內(nèi)容包括但不限于基本的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，保健和心理服務(wù)、文化和娛樂(lè)服務(wù)等，鼓勵(lì)內(nèi)容的合理性和豐富性。從文件見(jiàn)中可以總結(jié)出，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)所提供的服務(wù)應(yīng)該涵蓋預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、護(hù)理和臨終關(guān)懷等一系列內(nèi)容〔18〕，從而逐漸形成一個(gè)系統(tǒng)、完全的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系。

此外，廣西還積極推動(dòng)服務(wù)的社區(qū)化和家庭化。例如體檢、上門(mén)巡診、健康咨詢(xún)、中醫(yī)保健、精神慰藉和提供輔助生活器具等，服務(wù)內(nèi)容更加具體且人性化。同時(shí)，廣西倡導(dǎo)的家庭病床服務(wù)也給出了相應(yīng)的支付措施，使該項(xiàng)措施的真正實(shí)施得到保障。

3.5項(xiàng)目費(fèi)用 在《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》(2012年版)〔17〕中，包含了與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有關(guān)的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)以此作為參考。

廣西物價(jià)局對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格也做出明確的規(guī)定，并要求不同級(jí)別醫(yī)院按照規(guī)定價(jià)格的不同比例執(zhí)行。《廣西醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格表》〔19〕中，有關(guān)的項(xiàng)目?jī)r(jià)格包括健康檔案費(fèi)、出診費(fèi)、家庭病床費(fèi)、坐浴費(fèi)和護(hù)理費(fèi)。以下項(xiàng)目為一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)：建立健康檔案2.7元/次，健康咨詢(xún)3.2元/人，疾病健康教育1.3元/人次；出診費(fèi)：副高及以上職稱(chēng)11元/次，中級(jí)及以下職稱(chēng)6.9元/次；家庭病床費(fèi)：家庭巡視5.2元/次，家庭病床建床費(fèi)6.7元/次，家庭病床巡診費(fèi)5.1元/次；坐浴1元/次；護(hù)理費(fèi)：特級(jí)護(hù)理2元/h，一般專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理3.5元/次，Ⅰ級(jí)護(hù)理5元/d，Ⅱ級(jí)護(hù)理4元/d，Ⅲ級(jí)護(hù)理2元/d。

3.6支付方式 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主要支付方式是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度,該制度在我國(guó)尚未發(fā)展成熟，部分地區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)的費(fèi)用主要由基本醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)支付。根據(jù)國(guó)家規(guī)定，只要條件符合，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中相應(yīng)的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用同樣可以由基本醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)支付〔20〕。此外，老年人自己購(gòu)買(mǎi)的健康、養(yǎng)老保險(xiǎn)、意外傷害險(xiǎn)等商業(yè)保險(xiǎn)也可作為一種支付方式。廣西除了參照國(guó)家文件給出的意見(jiàn)實(shí)施外，對(duì)于住院治療有困難而又適合在家庭治療的病人給出了相應(yīng)的支付方針，相應(yīng)的費(fèi)用可按照一定的比例從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支出。

目前我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理制度還處于初步探索階段，但是通過(guò)城市試點(diǎn)，長(zhǎng)期護(hù)理制度的保障范圍、參保對(duì)象、項(xiàng)目費(fèi)用、待遇支付等政策體系已經(jīng)初見(jiàn)雛形〔21〕。廣西也提出要建立起多層次長(zhǎng)期護(hù)理保障體系，探索可行的服務(wù)項(xiàng)目、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)規(guī)范和機(jī)制〔14〕。

3.7支撐體系 由政府各部門(mén)組成的支撐體系是確保醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作順利進(jìn)行的重要保障，在國(guó)衛(wèi)辦家庭發(fā)〔2016〕340號(hào)〔22〕文件和桂政辦發(fā)〔2016〕82號(hào)〔14〕文件中，國(guó)家和廣西均對(duì)涉及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的有關(guān)部門(mén)做出了詳細(xì)的指示。首先，主要的部門(mén)包括衛(wèi)生健康部門(mén)、民政部門(mén)和醫(yī)保局，負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)的資源對(duì)接，資格準(zhǔn)入，執(zhí)業(yè)登記，醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的納入及有關(guān)長(zhǎng)期照護(hù)醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌。其次，還有發(fā)展改革部門(mén)、財(cái)政部門(mén)、老齡工作部門(mén)及國(guó)土資源等部門(mén)，負(fù)責(zé)解決“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”在國(guó)民經(jīng)濟(jì)中的發(fā)展規(guī)劃、財(cái)政資金的投入、入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老人的合法權(quán)益和機(jī)構(gòu)建設(shè)的土地問(wèn)題。除此之外，還包括中醫(yī)藥管理部門(mén)和教育部門(mén)，負(fù)責(zé)養(yǎng)老服務(wù)和中醫(yī)藥、民族特色醫(yī)藥適宜技術(shù)的推廣，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)學(xué)科的建設(shè)和人才培養(yǎng)。

廣西除了緊跟國(guó)家的發(fā)展規(guī)劃以外，還對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，并且在審批環(huán)節(jié)上進(jìn)行精細(xì)把控，同時(shí)還要對(duì)機(jī)構(gòu)的建設(shè)進(jìn)行合理規(guī)劃，并推行模式化管理。此外，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)建設(shè)方面，廣西還根據(jù)自身的區(qū)位優(yōu)勢(shì)，結(jié)合區(qū)域內(nèi)不同生態(tài)、氣候和文化等特點(diǎn)，通過(guò)一個(gè)綜合改革核心區(qū)，四個(gè)示范區(qū)的布局，大力發(fā)展養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)和服務(wù)業(yè)，規(guī)劃建設(shè) “候鳥(niǎo)式”養(yǎng)老群落、旅游度假、濱海療養(yǎng)和特色藥品保健的老年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)管理產(chǎn)業(yè)鏈，更具地方特色。

4 政策評(píng)價(jià)

4.1完整性 通過(guò)相關(guān)政策分析，國(guó)家和廣西在推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)結(jié)合的政策較為完整，囊括了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策涉及的七個(gè)內(nèi)容，但也存在部分不足。服務(wù)主體大致相同，從醫(yī)療、養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理到安寧照護(hù)，服務(wù)提供方較為全面，并對(duì)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入設(shè)置了標(biāo)準(zhǔn)。服務(wù)對(duì)象按照我國(guó)老年人的不同需求進(jìn)行分類(lèi)，覆蓋范圍更廣，符合社會(huì)實(shí)際。在服務(wù)提供方式方面，廣西在國(guó)家的基礎(chǔ)上做了細(xì)化，并給出更具體的意見(jiàn)。服務(wù)內(nèi)容上雖然有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)質(zhì)量規(guī)范作為參考，但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合缺乏符合自身特點(diǎn)的服務(wù)內(nèi)容和相應(yīng)的考核標(biāo)準(zhǔn)。同樣的，符合老年人護(hù)理需求的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目尚未建立，而以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為參考的標(biāo)準(zhǔn)則存在費(fèi)用過(guò)低問(wèn)題。在支付方式方面，國(guó)家試點(diǎn)城市已有運(yùn)行模式，廣西醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的試點(diǎn)正在不斷探索，長(zhǎng)期護(hù)理制度仍有很大的發(fā)展空間。在明確各個(gè)部門(mén)職責(zé)、協(xié)調(diào)機(jī)制和監(jiān)察督促方面，國(guó)家和廣西均對(duì)相關(guān)部門(mén)均做出詳細(xì)安排。而廣西在此基礎(chǔ)上，以自身的地區(qū)特色和優(yōu)勢(shì)資源為支撐，規(guī)劃了獨(dú)具一格的區(qū)域性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)。

4.2協(xié)調(diào)性 在制定層面的協(xié)調(diào)性上，需要主要的職能部門(mén)建立起良好的溝通協(xié)作機(jī)制，各司其職一同制定政策。國(guó)辦發(fā)〔2015〕84號(hào)〔8〕文件由國(guó)家衛(wèi)生與健康委員、民政部、人力資源社會(huì)保障部、等部門(mén)合作制定，確保了政策制定的協(xié)調(diào)性。廣西有關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合內(nèi)容的政策文件多由民政廳牽頭發(fā)布，衛(wèi)生計(jì)生委則主要負(fù)責(zé)配置衛(wèi)生資源。其中由衛(wèi)生計(jì)生委和民政局聯(lián)合發(fā)文的有桂衛(wèi)家庭發(fā)〔2017〕1號(hào)〔23〕，在為老年人提供便利醫(yī)療服務(wù)問(wèn)題上則是衛(wèi)生計(jì)生委牽頭發(fā)布桂衛(wèi)家庭發(fā)〔2017〕2號(hào)〔24〕，廣西部門(mén)間的協(xié)作在廣度和深度上有很大提升空間。

在政策結(jié)構(gòu)的協(xié)調(diào)性上，服務(wù)內(nèi)容，項(xiàng)目費(fèi)用和支付方式與其他的四個(gè)內(nèi)容不協(xié)調(diào)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的服務(wù)內(nèi)容和項(xiàng)目未建立起規(guī)范的參考標(biāo)準(zhǔn)，且費(fèi)用過(guò)低。支付方式則多以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為依托，沒(méi)有獨(dú)立的籌資方式和支付體系，造成政策間的不平衡。從政策內(nèi)容來(lái)看，專(zhuān)門(mén)面對(duì)社區(qū)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老的老人的政策尚不完善，部分政策中雖都積極鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)向社區(qū)和家庭延伸，但缺乏獨(dú)立的方案〔18〕。廣西在國(guó)家政策基礎(chǔ)上做出了細(xì)化和發(fā)展，積極推動(dòng)基本醫(yī)療服務(wù)向社區(qū)和家庭延伸，如家庭病床政策等，并給出了相配套的費(fèi)用支付方式建議，這對(duì)于社區(qū)養(yǎng)老、家庭養(yǎng)老方式的發(fā)展有較好的促進(jìn)作用。

在與環(huán)境的協(xié)調(diào)性上，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策是根據(jù)我國(guó)人口老齡化的國(guó)情，切實(shí)結(jié)合老年人的服務(wù)需求而出臺(tái)〔25〕，適應(yīng)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，能夠積極推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)的產(chǎn)業(yè)化發(fā)展，促進(jìn)就業(yè)，與政治、經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展相協(xié)調(diào)。而廣西的“一核四區(qū)”的發(fā)展規(guī)劃則是根據(jù)地區(qū)內(nèi)的經(jīng)濟(jì)水平、環(huán)境地貌和區(qū)位優(yōu)勢(shì)而建立的模式，符合地區(qū)發(fā)展需求。因此，可認(rèn)為國(guó)家和廣西政策的環(huán)境協(xié)調(diào)性較好。

4.3可行性 目前出臺(tái)的政策給出了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的幾種方式，鼓勵(lì)各地探索發(fā)展符合自身發(fā)展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，可行性較好。同時(shí)，根據(jù)衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕86號(hào)〔26〕文件的規(guī)定，醫(yī)師可在同一地區(qū)的進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。國(guó)家和廣西都鼓勵(lì)醫(yī)療人員為家庭老人提供相應(yīng)的服務(wù)〔8,14〕，雖然家庭不屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但醫(yī)師可以通過(guò)出診的方式為居家養(yǎng)老的老年人提供醫(yī)療服務(wù)，這為醫(yī)療服務(wù)融入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)和家庭提供了便利。

但是部分政策的可行性還有所不足。首先，政策內(nèi)部結(jié)構(gòu)的缺位降低了政策的可行性。與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相對(duì)應(yīng)的服務(wù)內(nèi)容沒(méi)有具體的參考，尤其是專(zhuān)業(yè)的老年護(hù)理項(xiàng)目，而部分老年人自理能力較差，對(duì)護(hù)理服務(wù)有強(qiáng)烈的需求，這會(huì)加大政策執(zhí)行的阻力。

其次，相關(guān)配套政策的不完善阻礙了政策的實(shí)施。一是長(zhǎng)期護(hù)理制度尚未建立，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)缺乏合適的支付手段，家庭的費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重〔27〕。二是過(guò)低的服務(wù)價(jià)格與勞動(dòng)價(jià)值形成了強(qiáng)烈的沖突，降低了醫(yī)護(hù)人員提供服務(wù)的積極性，大大限制了醫(yī)療資源進(jìn)入到社區(qū)和家庭。

最后，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給側(cè)的結(jié)構(gòu)性不足限制了產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。一是部分養(yǎng)老服務(wù)覆蓋率較低，一部分老人無(wú)法享受養(yǎng)老服務(wù)。二是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)資源嚴(yán)重不足，如日間照料、康復(fù)中心等機(jī)構(gòu)數(shù)量、床位及專(zhuān)業(yè)的老年醫(yī)療護(hù)理人員等資源無(wú)法滿足當(dāng)前老年人的服務(wù)需求〔28〕。三是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的產(chǎn)業(yè)化發(fā)展尚未成熟，沒(méi)有形成一個(gè)完整的運(yùn)作體系，如專(zhuān)業(yè)的服務(wù)機(jī)構(gòu)、老年醫(yī)療保健產(chǎn)業(yè)、特色旅游產(chǎn)業(yè)及項(xiàng)目園區(qū)等。

5 建 議

5.1完善頂層設(shè)計(jì)，打破組織壁壘 首先，頂層設(shè)計(jì)是指導(dǎo)政策執(zhí)行的風(fēng)向標(biāo)，國(guó)家應(yīng)平衡機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和家庭養(yǎng)老的發(fā)展，對(duì)于政策涉及較少的養(yǎng)老方式給予一定傾斜，提高政策的協(xié)調(diào)性〔29〕。同時(shí)，要解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中資源下沉問(wèn)題，通過(guò)完善相關(guān)配套政策，建立相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制等方式，或嘗試鼓勵(lì)將多點(diǎn)執(zhí)業(yè)納入相應(yīng)的考核機(jī)制，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源下沉。其次，要優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合各部門(mén)之間的協(xié)作機(jī)制，打破組織壁壘，在政策制定和執(zhí)行中深度融合〔30〕，拓寬合作視野，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作質(zhì)量提升至更高層次。最后，還應(yīng)該完善監(jiān)督和目標(biāo)評(píng)價(jià)體系，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)工作的進(jìn)度和過(guò)程進(jìn)行考核，并對(duì)完成的工作進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，保證任務(wù)的順利完成〔31〕。

5.2優(yōu)化服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)化發(fā)展 目前我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)供給遠(yuǎn)不能滿足老年人日益增長(zhǎng)的養(yǎng)老需求，一是因?yàn)轲B(yǎng)老機(jī)構(gòu)的數(shù)量和床位數(shù)量上存在一定程度的不足，老年人無(wú)法入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。二是由于專(zhuān)業(yè)的老年醫(yī)療、護(hù)理人員缺乏，目前的護(hù)理人員水平較低，僅能提供一般的生活照料〔32〕。三是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)體系尚未建立，各地區(qū)的區(qū)位優(yōu)勢(shì)、資源優(yōu)勢(shì)得不到發(fā)揮。因此，要加快供給側(cè)的結(jié)構(gòu)性?xún)?yōu)化，根據(jù)老年人的服務(wù)需求，對(duì)醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源進(jìn)行整合，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)型融合，達(dá)到資源的最大化利用。在人才培養(yǎng)方面，發(fā)揮醫(yī)科院校的學(xué)科優(yōu)勢(shì)，建立起醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的教學(xué)實(shí)踐基地，搭建專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)的平臺(tái)〔33，34〕。最后，通過(guò)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的項(xiàng)目融合，結(jié)合地區(qū)優(yōu)勢(shì)資源和特色文化，打造完整產(chǎn)業(yè)鏈條，為政策的推行創(chuàng)造良好的外部環(huán)境。

5.3重視試點(diǎn)示范功能，探索可行的長(zhǎng)期護(hù)理籌資模式 經(jīng)過(guò)國(guó)家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)城市的不斷探索，部分地區(qū)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的發(fā)展已逐漸成熟，在部門(mén)協(xié)同、資源統(tǒng)籌和項(xiàng)目規(guī)劃方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。因此應(yīng)該抓好試點(diǎn)城市的示范功能〔35〕，總結(jié)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)優(yōu)秀成果，逐步推廣，全面鋪開(kāi)。并根據(jù)各地的自身特點(diǎn)，去建立特色鮮明、可行性高且符合自身發(fā)展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目〔36〕。此外，要加快我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理制度的建設(shè)步伐〔37〕，根據(jù)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展現(xiàn)狀，結(jié)合部分地區(qū)的成功經(jīng)驗(yàn)和國(guó)外的優(yōu)良成果，探索優(yōu)良可持續(xù)的籌資方式和支付方式，建立起切實(shí)可行的長(zhǎng)期照護(hù)制度〔38〕，減少政策執(zhí)行的阻力。

5.4提高醫(yī)護(hù)人員待遇，調(diào)動(dòng)積極性 提升醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)費(fèi)用，乃是調(diào)動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)資源向社區(qū)和家庭流動(dòng)的重要?jiǎng)恿Α５菑膰?guó)家和廣西的政策文件可以看出，與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用過(guò)低，不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)價(jià)值，這大大限制了醫(yī)務(wù)人員的主動(dòng)性。且國(guó)家和地區(qū)在政策上都積極引導(dǎo)醫(yī)療和護(hù)理人員為社區(qū)和家庭老人提高服務(wù)，但報(bào)酬過(guò)低則嚴(yán)重影響了服務(wù)的提供。雖然目前我國(guó)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)服務(wù)費(fèi)用已經(jīng)得到提高，但與真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值還有很大差距。因此，要切實(shí)提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供者的待遇，使之與勞動(dòng)價(jià)值相對(duì)應(yīng)，從而提升醫(yī)療、護(hù)理人員向社區(qū)和家庭提供服務(wù)的積極性，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展。