千淘萬(wàn)漉的近視眼手術(shù)

文/首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 北京市眼科研究所副研究員 劉宏偉

莫道讒言如浪深,

莫言遷客似沙沉。

千淘萬(wàn)漉雖辛苦，

吹盡狂沙始到金。

這是唐朝詩(shī)人劉禹錫的《浪淘沙》中的詩(shī)句。我覺(jué)得這首詩(shī)是對(duì)日新月異的近視眼手術(shù)的最好褒貶。近視眼手術(shù)已經(jīng)發(fā)展近百年了，通過(guò)多年的臨床使用，到現(xiàn)在有三種手術(shù)確認(rèn)為性能最好，不良反應(yīng)最小，它們是角膜半飛秒激光手術(shù)、角膜全飛秒激光手術(shù)和后房型眼內(nèi)鏡手術(shù)。

近視眼根據(jù)發(fā)病原因可分為軸性近視眼、曲率性近視眼和屈光指數(shù)性近視眼。軸性近視眼是由于眼睛前后徑過(guò)長(zhǎng)造成的；曲率性近視眼是由于角膜彎曲增加、或晶狀體過(guò)于變凸造成的；屈光指數(shù)性近視眼是由于光路中介質(zhì)，如角膜、房水、晶狀體和玻璃體的屈光指數(shù)增加造成，白內(nèi)障早期的晶狀體變渾是屈光指數(shù)性近視眼的主要原因。

不過(guò)軸性近視眼占絕對(duì)多數(shù)，曲率性近視眼和屈光指數(shù)性近視眼的數(shù)量較少。但如果能夠減少角膜和晶狀體的曲率，可以對(duì)近視眼進(jìn)行矯正，所以出現(xiàn)了角膜近視眼手術(shù)和晶狀體近視眼手術(shù)。

最早用于矯正近視眼的角膜手術(shù)為角膜放射性切開(kāi)術(shù)(RK)，這種手術(shù)是20 世紀(jì)30 年代由一位日本人發(fā)明的，60、70 年代在美國(guó)、蘇聯(lián)廣泛使用，我國(guó)在80、90 年代也廣泛應(yīng)用。這種手術(shù)是通過(guò)角膜上的切口，降低角膜的曲率，來(lái)矯正近視眼的。

20 世紀(jì)50～60 年代，有一位西班牙醫(yī)生發(fā)明了角膜磨鑲術(shù)和角膜鏡片術(shù)。角膜磨鑲術(shù)是用板層刀將角膜前層切下，冷凍后用車(chē)床將中央削薄，然后再縫于原位；角膜鏡片術(shù)是將角膜板層切開(kāi)，將已削切好的凹透鏡鑲于角膜板層之間。由于操作復(fù)雜，角膜愈合過(guò)程中會(huì)有瘢痕形成，因此未能推廣開(kāi)來(lái)。

在20 世紀(jì)70 年代，人們開(kāi)始用角膜熱成型術(shù)(TK)來(lái)矯正近視。通過(guò)對(duì)角膜局部加熱，使角膜的膠原纖維收縮，降低角膜的曲率，達(dá)到矯正近視的目的。

后來(lái)，射頻電流也用于角膜熱成型術(shù)，稱(chēng)為傳導(dǎo)性角膜成型術(shù)(CK)。將一探針刺入角膜，打開(kāi)射頻電流，將角膜的膠原纖維加熱，引起膠原的皺縮，降低了角膜的曲率，矯正了近視眼。

準(zhǔn)分子激光的出現(xiàn)，給角膜近視眼手術(shù)帶來(lái)技術(shù)上的飛躍。最早出現(xiàn)的激光手術(shù)，稱(chēng)為準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)(PRK)。由于準(zhǔn)分子激光的特點(diǎn)，需要用手術(shù)刀刮出角膜上皮，再用激光對(duì)前彈力層和角膜實(shí)質(zhì)進(jìn)行切削。

后來(lái)，用酒精來(lái)松解角膜，制成上皮瓣，然后用激光對(duì)前彈力層和角膜實(shí)質(zhì)進(jìn)行切削，再將上皮瓣蓋在角膜上，這種手術(shù)稱(chēng)為準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)(LASEK)。

目前，準(zhǔn)分子激光經(jīng)過(guò)改進(jìn)，可一次性切削角膜上皮層、前彈力層和角膜實(shí)質(zhì)，稱(chēng)為經(jīng)角膜上皮的全準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)（TransPRK）。

20 世紀(jì)90 年代，一位希臘醫(yī)生首先將板層角膜屈光手術(shù)與準(zhǔn)分子激光切削結(jié)合，發(fā)明了準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK)。用自動(dòng)微型角膜板層刀在角膜表面制作一帶蒂的角膜瓣，翻轉(zhuǎn)角膜瓣后，應(yīng)用準(zhǔn)分子激光進(jìn)行角膜基質(zhì)切削，最后將角膜瓣復(fù)位。

由于角膜瓣不參與維持角膜生物力學(xué)的穩(wěn)定性，可以制做較薄的角膜瓣，以保留更多的基質(zhì)床厚度，降低圓錐角膜的發(fā)生，這種手術(shù)稱(chēng)為前彈力層下激光角膜磨鑲術(shù)（SBK)。

采用微型角膜刀制作角膜上皮瓣，應(yīng)用準(zhǔn)分子激光進(jìn)行角膜基質(zhì)切削，最后將角膜上皮瓣復(fù)位，這種手術(shù)稱(chēng)為微型角膜刀法準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)（Epi-LASIK）。

飛秒激光的出現(xiàn)，為角膜近視眼手術(shù)錦上添花。如果用飛秒激光代替角膜板層刀來(lái)制備角膜瓣，制作的角膜瓣更薄更均勻，減少了手術(shù)的并發(fā)癥，這種手術(shù)稱(chēng)為飛秒激光輔助準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(FS-LASIK)，俗稱(chēng)半飛秒激光手術(shù)。

手術(shù)全程只使用飛秒激光的角膜近視眼手術(shù)稱(chēng)為全飛秒激光手術(shù)，有兩種術(shù)式。一種手術(shù)是先用飛秒激光完成兩層掃描，一層制作角膜瓣，一層切削角膜基質(zhì)，然后掀開(kāi)上面一層角膜瓣，取出制作好的透鏡，再蓋上角膜瓣，這種手術(shù)稱(chēng)為飛秒激光微透鏡取出術(shù)（FLEx）。另一種手術(shù)由飛秒激光在角膜基質(zhì)中，分別進(jìn)行兩次不同深度的激光掃描，切削出一個(gè)完整的角膜基質(zhì)透鏡，然后通過(guò)角膜的微小切口取出透鏡，這種手術(shù)稱(chēng)為小切口微透鏡取出術(shù)（SMILE）。目前，臨床上使用的全飛秒激光手術(shù)是SMILE 手術(shù)，又稱(chēng)為微笑手術(shù)。

談完了角膜近視眼手術(shù)，再說(shuō)說(shuō)晶狀體近視眼手術(shù)。晶狀體近視眼手術(shù)是一種眼內(nèi)屈光手術(shù)，最早是摘除正常的晶狀體，換上人工晶體，稱(chēng)為透明晶狀體摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。如果白內(nèi)障患者做這種眼內(nèi)屈光手術(shù)，既治療了白內(nèi)障，又矯正了近視，真是一箭雙雕的好事。

后來(lái)的手術(shù)都是在保留正常晶狀體的情況下，再植入一個(gè)人工晶體，我們稱(chēng)之為眼內(nèi)鏡，這種手術(shù)稱(chēng)為有晶狀體眼人工晶體植入術(shù)(PIOL),可分為前房型PIOL、后房型PIOL 和虹膜夾持型PIOL。

還有一種眼內(nèi)屈光手術(shù)稱(chēng)為雙聯(lián)人工晶體植入術(shù)，是在患者眼內(nèi)植入兩枚或多枚人工晶體。這種手術(shù)不僅可解決軸性高度遠(yuǎn)視或高度近視眼、人工晶體植入后過(guò)矯或欠矯、白內(nèi)障術(shù)后的散光問(wèn)題，還可解決兒童白內(nèi)障術(shù)后由于眼球發(fā)育需要更換人工晶體的問(wèn)題。

目前臨床上常用的角膜近視眼手術(shù)包括TransPRK、半飛秒手術(shù)和全飛秒SMILE 手術(shù)。TransPRK 雖然可以避免角膜瓣相關(guān)手術(shù)的弊病，但由于將角膜上皮和前彈力層一并切除，對(duì)角膜的結(jié)構(gòu)破壞較大。半飛秒手術(shù)可以進(jìn)行個(gè)性化手術(shù)，不僅可以消除近視，還可將不規(guī)則散光等角膜缺陷一并解決，可以獲得比最佳矯正視力還要好的視力。全飛秒SMILE 手術(shù)對(duì)角膜結(jié)構(gòu)影響最小，但由于缺少主動(dòng)跟蹤系統(tǒng)，對(duì)注視不良的患者不太適用。

目前臨床常用的眼內(nèi)屈光手術(shù)主要是后房型PIOL。各種眼內(nèi)鏡雖然都可矯正近視，但也會(huì)給眼睛造成一定的損害。前房型PIOL 可造成角膜內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致角膜水腫；后房型PIOL 可造成晶狀體混濁，導(dǎo)致白內(nèi)障的發(fā)生；虹膜夾持型PIOL 可使瞳孔變形，還可造成虹膜炎。權(quán)衡幾種人工晶體的利弊，最終選用后房型PIOL，由于它可能阻塞瞳孔，造成房水流動(dòng)受阻，在人工晶體中間開(kāi)一小孔，方便房水的流動(dòng)，可有效避免眼壓的升高。

千錘百煉始成鋼,大浪淘沙終見(jiàn)金。現(xiàn)在做近視眼手術(shù)的患者是幸運(yùn)的，這是因?yàn)?，近視眼手術(shù)通過(guò)多年的臨床實(shí)踐，已經(jīng)達(dá)到爐火純青的地步。建議想做近視眼手術(shù)的患者，可根據(jù)自身情況，選擇半飛秒手術(shù)、全飛秒手術(shù)或后房型有晶狀體眼人工晶體植入術(shù)。