周宇 張龍生 周光清 付晶 崔華欠 蔡虹
【摘 要】本研究在格林模式指導下,結(jié)合廣州市天河區(qū)車陂街社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生簽約制度管理,從5個模塊進行系統(tǒng)評估,2個方面實施干預,3個角度進行全面評價,以多維度的視角分析得出影響社區(qū)慢性病患者健康狀況的因素和存在的問題,并提出相應的建議,為創(chuàng)新和優(yōu)化城市社區(qū)慢性病健康管理模式提供參考和借鑒。
【關(guān)鍵詞】PRECEDE- PROCEED模式; 家庭醫(yī)生簽約服務精細化管理; 慢性病; 健康管理
【中圖分類號】R172【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019(2019)21--01
PRECEDE- PROCEED模式將 PRECEDE(教育診斷和評估中的傾向、促成和強化因素)與 PROCEED(教育和環(huán)境干預中的政策、管理和組織策略)有機結(jié)合,形成完整的理論框架。本研究以PRECEDE PROCEED模式為指導,在家庭醫(yī)生團隊管理下,對社區(qū)慢性病患者進行全面干預,打造融健康管理家園為一體的家庭醫(yī)生簽約服務區(qū);最后再從過程、影響、結(jié)果3個層次對城市社區(qū)慢性病健康管理進行評價,建立科學量化的慢性病管理效果評價指標體系,以此提升社區(qū)慢性病綜合防治效果,改善居民健康狀況。
1 PRECEDE-PROCEED城市社區(qū)慢性病健康管理模式
1.1 系統(tǒng)診斷 付晶、周光清等人[1]從社會學診斷 、流行病學診斷 、行為與環(huán)境診斷、教育與組織診斷 、管理與政策診斷5個方面研究分析,由系統(tǒng)診斷可得出,車陂街社區(qū)慢性病健康管理面臨的主要問題是車陂街轄區(qū)范圍廣,人口流動性大,社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務的覆蓋率有待進步擴大;影響居民健康的危險因素主要是不良的生活方式,社區(qū)居民慢性病患者和高危人群的自我健康管理意識有待加強;社區(qū)的健康教育水平和宣教能力需大幅度提升,社區(qū)醫(yī)務人員團隊的層次有待進一步提升,以增加居民對社區(qū)的信任感和依賴感。
1.2 干預實施
1.2.1 醫(yī)社協(xié)同 車陂街社區(qū)衛(wèi)生服務中心緊密聯(lián)系家庭醫(yī)生團隊中的社會力量,各家庭醫(yī)生團隊人員深入社區(qū),定期開展義診、公眾咨詢、健康講座、上門等健康服務;家庭醫(yī)生團隊中的醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)院專家開設(shè)全科-專家聯(lián)合門診、聯(lián)合病床,為居民提供醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診服務,健康教育等服務。 崔華欠等人[2]、阮細河等人[3]研究的社區(qū)健康管理模式構(gòu)建,表明拓展社區(qū)健康教育的內(nèi)容和渠道,對提高居民的健康意識和自我健康管理意愿,滿足居民對社區(qū)健康管理的需求有著重要意義。
1.2.2 醫(yī)防融合 家庭醫(yī)生簽約服務團隊各司其職、精細化管理,針對不同人群制定個性化的精準簽約服務,協(xié)同管理居民健康。在家庭醫(yī)生簽約團隊管理下,本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作人員共同參與到健康檔案的管理和利用中,在門診、體檢、上門服務、義診等工作途徑中采集居民基本信息,及時發(fā)現(xiàn)慢性病患者和高危人群,建立和完善個人健康檔案。車陂街社區(qū)衛(wèi)生服務中心引進適合的APP 軟件互聯(lián)網(wǎng)檢測設(shè)備,通過基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的生理參數(shù)識別設(shè)備和無線射頻識別裝置,采集和監(jiān)測生理數(shù)據(jù)、并通過網(wǎng)絡傳輸至健康服務提供端,進行健康監(jiān)測和管理,加強社區(qū)居民慢性病自我健康管理意識。
1.2.3 健康家園與家庭醫(yī)生簽約服務區(qū)一體化管理,為居民提供多樣化的健康管理服務。家庭醫(yī)生團隊有全科醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)師、中醫(yī)康復等??漆t(yī)師、護理、藥劑、檢驗、心理咨詢師、營養(yǎng)師、社會力量、志愿者、上級醫(yī)院??漆t(yī)師,涵蓋了慢性病的預防、治療和康復的全周期,從生理和心理全方位關(guān)愛慢性病患者和高危人群。為居民提供慢性病預防、篩查、診斷、治療和康復的全程管理服務。
1.3 全面評價 通過 PRECEDE-PROCEED模式的過程評價、影響評價和結(jié)果評價,全面客觀地反映了車陂社區(qū)慢性病管理工作的成效與不足[1]。
1.3.1 過程評價 針對車陂街社區(qū)慢性病健康管理存在的問題,主要分別從家庭醫(yī)生簽約服務、健康檔案、健康教育、健康體檢及健康管理人才培訓5個方面進行了精細化管理和提升,制定好的健康干預策略都已按健康教育計劃執(zhí)行并實施。
1.3.2 影響評價 通過家庭醫(yī)生簽約團隊管理、個性化教育、電子化建檔、自助式體檢和標準化醫(yī)護團隊培訓,成功使影響社區(qū)居民健康狀況的傾向因素、促成因素、強化因素和行為環(huán)境因素的發(fā)生了有效變化。
1.3.3 結(jié)果評價 (1)車陂街社區(qū)在慢性病健康管理方面,健康管理率和體檢率與基本公共衛(wèi)生服務要求還存在一定的差距。(2)在健康檔案方面,社區(qū)目前的建檔率和檔案合格率仍需不斷提高。 (3)在社區(qū)健康教育方面,車陂街社區(qū)衛(wèi)生服務中心2018年度共開展健康講座28次,舉辦健康咨詢活動16次,發(fā)放宣傳材料62種,共計26132份,刊出宣傳欄26期。充分發(fā)揮了基層衛(wèi)生機構(gòu)的便捷性和靈活性[1]。
2 PRECEDE-PROCEED聯(lián)合家庭醫(yī)生簽約制度的慢性病社區(qū)健康管理模式的意義
通過家庭醫(yī)生簽約團隊健康管理,以PRECEDE- PROCEED城市社區(qū)慢性病健康管理為突破口,有助于真正形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療格局、搭建和完善慢性病信息化管理平臺、培養(yǎng)出一批高水平的慢性病健康管理實用型人才梯隊。
參考文獻
付晶,崔華欠,夏瑤,趙瑞瑞,周光清,張龍生.基于 PRECEDE-PROCEED 模式的城市社區(qū)慢性病健康管理實踐研究[J].中國全科醫(yī)學,2018,21(7): 3321-3325.
崔華欠,付晶,周霞,李海燕,周光清, 鮑蓉蓉,陳典鵬,余良軍.廣州市社區(qū)居民健康管理意愿及需求情況分析[J].廣東醫(yī)學,2017,38(10):1583-1585.
阮細河,仰萍,王學良,等.以問題為導向的社區(qū)健康教育模式探討[J].中國健康教育,2015,31 (7): 681-682.