遲新宇,相秀麗,張濟(jì)源,喬茂強(qiáng)

(東北農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物臨床教學(xué)醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150030)

貓下泌尿道綜合征的特征性臨床癥狀包括尿頻、血尿、排尿困難(痛性尿淋漓),部分或完全尿道阻塞。對(duì)于治療后反復(fù)發(fā)作的尿閉公貓可實(shí)施會(huì)陰尿道造口術(shù)。2018 年3 月至2018 年5 月,本人共對(duì)8 只患有尿閉癥狀的公貓(3 只去勢(shì);5 只未去勢(shì))進(jìn)行了葉氏尿道造口術(shù),在進(jìn)行尿道與包皮吻合時(shí)未采取連續(xù)斜吻合而是采用4 針?biāo)饺焓娇p合。1 只患貓術(shù)后并發(fā)腎衰死亡,其余7 只患貓均恢復(fù)良好?，F(xiàn)以其中一例病例為載體,對(duì)此手術(shù)的過程及注意事項(xiàng)進(jìn)行概述,從而為此類手術(shù)提供相應(yīng)的臨床參考。

1 病例

患貓,雄性(已去勢(shì)),體重4.5 kg,5 歲。近兩日食欲廢絕,嘔吐,嘔吐物為黃色液體?？傆信拍騽?dòng)作,但未見尿液排出。有下泌尿道綜合征病史。

2 檢查與診斷

2.1 檢查 患貓?bào)w溫為38.6 ℃,呼吸頻率約30次/min,心率約150 次/min,口腔黏膜顏色正常,精神狀態(tài)沉郁,瞳孔反射正常。觸診后腹部：膀胱充盈且堅(jiān)硬。B 超檢查：膀胱充盈,內(nèi)容物為不均勻介質(zhì),內(nèi)有少量強(qiáng)回聲亮點(diǎn);膀胱壁表面光滑,未見明顯增厚。

對(duì)該患貓進(jìn)行了血常規(guī)和生化檢測(cè),其中血常規(guī)結(jié)果中紅細(xì)胞數(shù)目、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積均有所升高,提示患貓機(jī)體已出現(xiàn)脫水情況;白細(xì)胞數(shù)目與嗜中性粒細(xì)胞數(shù)目雖在正常范圍內(nèi),但趨近于上限值,提示機(jī)體有可能有輕微的炎癥反應(yīng)。在血液生化檢測(cè)結(jié)果,尿素氮、肌酐、血磷這3 項(xiàng)指標(biāo)均明顯升高,其中肌酐升高程度最為明顯,約為正常值的5 倍,提示該患貓腎功能已出現(xiàn)嚴(yán)重問題,結(jié)合主訴和臨床基本檢查可推測(cè)出是由于尿閉所導(dǎo)致的腎后性急性腎衰。除了上述3 個(gè)生化指標(biāo)升高外,白蛋白的指標(biāo)也有所升高,而白蛋白的升高也印證了血常規(guī)所得出的脫水結(jié)論。

2.2 診斷 綜合以上檢查結(jié)果,最終的診斷為公貓下泌尿道綜合征所導(dǎo)致的尿閉并繼發(fā)急性腎后性腎衰。

3 治療

治療原則：改善尿道的阻塞情況,建立通路;通過輸液改善機(jī)體的腎功能和離子情況。但在導(dǎo)尿的過程中,導(dǎo)尿管只能下到尿道遠(yuǎn)端的三分之一,反復(fù)嘗試且無法導(dǎo)入。跟畜主溝通后建議馬上手術(shù)治療。首先在B 超引導(dǎo)下進(jìn)行膀胱穿刺將尿液抽出,以緩解膀胱壓力并進(jìn)行尿液檢測(cè)。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 圍手術(shù)期消炎,會(huì)陰區(qū)域大范圍剃毛備皮。少量給予阿托品(0.02 mg/kg·bw),皮下注射,防止麻醉過程中唾液腺過度分泌。

麻醉：麻醉前用藥約15 min 后,使用舒泰(50)0.2 mL 和犬眠寶0.05 mL 用注射用水稀釋到2 mL,進(jìn)行靜脈誘導(dǎo),大約推入1 mL 左右時(shí),貓進(jìn)入淺麻醉狀態(tài),選用3.5 號(hào)氣管插管,借助喉鏡,將氣管插管通過會(huì)厭軟骨插入氣管,隨后迅速對(duì)插管氣囊充氣,固定氣管插管,將揮發(fā)罐濃度開到1.5,連接監(jiān)護(hù)裝置觀察體況。

保定：患貓采用俯臥保定,頭低尾高,其姿勢(shì)需要調(diào)整至腹腔臟器對(duì)橫膈膜壓迫最小的位置?？蓪⑸炒胖糜谇靶亟^端或利用手術(shù)臺(tái)的傾斜來抵消腹部的壓力。將肛門荷包縫合或放入棉花球來防止糞便外排而污染術(shù)部。術(shù)部常規(guī)消毒。

3.2 術(shù)中

(1)切口定位：切口位于肛門和陰囊之間,靠近陰囊側(cè)。順著陰囊做一環(huán)形切口。沿切口線鈍性分離皮下組織。

(2)暴露肌肉：沿陰莖向骨盆方向分離,暴露出兩側(cè)的坐骨海綿體肌并將其完全切斷。當(dāng)雙側(cè)肌肉及附著組織被完全分離后,尿道球腺會(huì)很輕松的拉出體外,并有足夠的游離度。分離陰莖退縮肌。

(3)分離陰莖：用止血鉗沿著龜頭與包皮連接處向尿道端推入,在尿道端隱約可見推入的止血鉗頭,沿此止血鉗頭環(huán)形切開,并將陰莖與包皮完全分離。

(4)切開尿道：由尿道口縱向切開尿道,直至尿道球腺,此處尿道的直徑約4～5 mm。此時(shí)擠壓膀胱可見到大量尿液涌出,但此病例阻塞嚴(yán)重,尿道球腺處的切口已被大量結(jié)晶阻塞,尿管無法通過。用無損傷鑷清理尿道黏膜上的阻塞物,清理干凈后擠壓膀胱以排空尿液。通過包皮沿切開的尿道插入6 號(hào)雙腔導(dǎo)尿管。

(5)尿道與包皮吻合：縫合前將包皮外翻,充分暴露包皮黏膜。分別在上下左右4 個(gè)方向用3-0單股PGA 縫線采用水平褥式縫合4 針即可(中插彩版圖1)。每完成一個(gè)縫合周期后用止血鉗將線頭夾至創(chuàng)巾上,當(dāng)4 個(gè)縫合周期完成后再統(tǒng)一打結(jié)。尿道完全吻合后切斷陰莖末端,常規(guī)縫合皮膚。

圖1 尿道吻合時(shí)4 次進(jìn)針出針的縫合示意圖

3.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后為防止患貓?zhí)騻?需佩戴伊麗莎白項(xiàng)圈直至拆線,術(shù)后5 d 拆除雙腔導(dǎo)尿管,術(shù)后8 d 拆線。術(shù)后連續(xù)7 d 進(jìn)行常規(guī)消炎鎮(zhèn)痛。每天根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果對(duì)貓進(jìn)行輸液治療,以達(dá)到調(diào)節(jié)腎臟功能及恢復(fù)機(jī)體電解質(zhì)平衡的目的。

4 討論

4.1 術(shù)前注意事項(xiàng) 此手術(shù)主要針對(duì)下泌尿綜合征總反復(fù)的公貓,以改善其生活質(zhì)量,不屬于緊急手術(shù)。因此在導(dǎo)尿成功的情況下,盡量先調(diào)節(jié)腎臟功能,待腎功能恢復(fù)正常后再考慮進(jìn)行此項(xiàng)手術(shù),從而減小麻醉風(fēng)險(xiǎn)。此病例由于尿道阻塞嚴(yán)重致使導(dǎo)尿失敗,才采取當(dāng)日手術(shù)。術(shù)前必須清楚貓會(huì)陰部的局部解剖結(jié)構(gòu)。主要要認(rèn)清兩側(cè)的坐骨海綿體肌,以及陰莖退縮肌和尿道球腺位置。術(shù)部剃毛要徹底,特別是包皮周圍。因?yàn)樵诎ず湍虻牢呛虾?包皮會(huì)出現(xiàn)內(nèi)翻現(xiàn)象,如包皮周圍毛過多,可能會(huì)對(duì)尿道口有輕微的刺激。

4.2 術(shù)中注意事項(xiàng)(1)切口范圍要靠近陰囊端,盡量不要超過肛門和陰囊的中線位置,這樣在分離皮下組織時(shí),不會(huì)碰到肛囊和括約肌,從而減少不必要的損傷。此解剖部位血管較少,所以在分離皮下組織時(shí)盡量把組織結(jié)構(gòu)分離清晰,特別是所需橫斷的肌肉(兩側(cè)的坐骨海綿體肌)位置,一定要充分暴露;(2)尿道背側(cè)的陰莖退縮肌要?jiǎng)冸x干凈,靠近包皮處的退縮肌也要?jiǎng)冸x干凈,否則會(huì)影響包皮的環(huán)切;(3)分離陰莖和包皮時(shí),盡可能要保證包皮的長度和完整性,否則會(huì)增加后期尿道吻合時(shí)的難度,并會(huì)加重外側(cè)包皮的內(nèi)翻程度。在分離前,需用小止血鉗沿龜頭與包皮連接處反復(fù)向尿道端推入進(jìn)行試探,以保證分離層次的正確性;(4)在橫斷兩側(cè)的坐骨海綿體肌時(shí),要貼近坐骨側(cè)切斷,這樣可減少出血。肌肉要完全切斷,并將附帶的組織一并切斷。在切斷過程中,可用手指進(jìn)行試探,確認(rèn)斷端周圍無組織附著即可。完全切斷后整個(gè)尿道處于完全游離的狀態(tài),尿道球腺清晰可見;(5)尿道切開層次要準(zhǔn)確,切開后可見尿道黏膜,尿道的切開位置要達(dá)到兩尿道球腺之間,這樣可保證尿道的直徑足夠大,以減少術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生概率;(6)對(duì)于包皮直徑過小的貓,在進(jìn)行包皮尿道吻合前,可在包皮腹側(cè)面上做一小三角形的切口,從而達(dá)到延展包皮的目的。吻合時(shí),要保證每針之間的針距均勻,4 次縫合均為獨(dú)立縫合,每次縫合時(shí)要保證不能與其他縫合線有所交叉,但每針縫合的入針點(diǎn)與出針處盡量臨近周圍的入針與出針點(diǎn)。在4 針都縫合結(jié)束后再進(jìn)行打結(jié),打結(jié)時(shí)不要過于用力,以防止包皮黏膜撕裂?？p合皮膚前,要對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行徹底的沖洗,以防止感染。

4.3 尿道黏膜與包皮的縫合改良 傳統(tǒng)的葉氏尿道吻合是對(duì)尿道黏膜和包皮進(jìn)行適當(dāng)修飾后進(jìn)行連續(xù)的內(nèi)翻斜吻合(見中插彩版圖2)。與傳統(tǒng)的縫合不同,此種縫合方式僅對(duì)包皮與尿道的斷端進(jìn)行4 針?biāo)饺焓娇p合(見中插彩版圖1),其優(yōu)點(diǎn)主要有3 個(gè)：減少了縫合的針數(shù),從而減少包皮與尿道的刺激,能避免包皮因進(jìn)針過多而出現(xiàn)撕裂的現(xiàn)象;4針縫合打結(jié)后,包皮會(huì)完全將尿道包裹,降低了因結(jié)節(jié)縫合不嚴(yán)而導(dǎo)致漏尿的情況發(fā)生;減少操作時(shí)間,降低麻醉時(shí)間,降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

圖2 連續(xù)內(nèi)翻斜吻合示意圖

4.4 去勢(shì)公貓與未去勢(shì)公貓?jiān)谑中g(shù)中的差別(1)去勢(shì)公貓陰莖與包皮相對(duì)于未去勢(shì)公貓會(huì)有明顯的萎縮,在對(duì)包皮進(jìn)行分離時(shí)會(huì)增加難度,分離后包皮的直徑也相對(duì)較小。對(duì)于包皮直徑過小的公貓,可在包皮腹側(cè)切一小豁口來增加包皮的相對(duì)長度;(2)去勢(shì)公貓的尿道球腺會(huì)萎縮,所以在縱向切開尿道時(shí)要注意位置,對(duì)于已去勢(shì)公貓就不能把尿道球腺作為定位點(diǎn);(3)未去勢(shì)公貓海綿體及周邊血管較去勢(shì)公貓相對(duì)豐富,術(shù)中出血量相對(duì)多一些,因此在手術(shù)時(shí)要注意止血。

4.5 葉氏造口的優(yōu)點(diǎn) 由Wilson G P 和Harrison J W提出的公貓會(huì)陰部尿道造口[1],術(shù)后尿道敞開于會(huì)陰部,其尿道黏膜外露,增加了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn),且術(shù)后不易護(hù)理。葉氏造口把包皮黏膜與尿道吻合,使尿液從原來的生理口流出,這種改良方式有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：(1)尿道與包皮吻合后,尿道黏膜不與外界接觸,從而減少術(shù)后尿路感染的機(jī)會(huì),且術(shù)后更易于護(hù)理;(2)術(shù)后無明顯的裸露創(chuàng)面,外觀更接近與生理狀態(tài),畜主更易于接受;(3)減少術(shù)后尿路狹窄和細(xì)菌性膀胱炎的發(fā)病率。

但是由于吻合的尿道位于皮下且尿道變短,如有吻合失誤或其他意外將增加二次手術(shù)的難度,并且對(duì)術(shù)者的縫合技巧有很高的要求。

4.6 術(shù)后并發(fā)癥 對(duì)于反復(fù)發(fā)作下泌尿道綜合征而導(dǎo)致尿閉的公貓,通過此手術(shù)能明顯提高其生活質(zhì)量[2],但仍有較多的并發(fā)癥被報(bào)道。術(shù)后短期的并發(fā)癥包括：出血、尿道狹窄或漏尿,有報(bào)道表明并發(fā)癥的發(fā)生率可達(dá)到25%,主要的并發(fā)癥為尿道的細(xì)菌感染[3-4],還有報(bào)道指出造成細(xì)菌性尿道炎的主要原因是會(huì)陰部尿道造口術(shù)可能會(huì)破壞縱行肌收縮尿道的功能,從而增加上行性尿道感染的概率[5]。其他較少見的并發(fā)癥可能在數(shù)月后發(fā)生,如會(huì)陰疝,大小便失禁及直腸脫垂等[6]。

術(shù)后尿道狹窄的并發(fā)癥多數(shù)源于不正確的手術(shù)方法,術(shù)中如不能良好的將兩側(cè)的坐骨海綿體肌有效的分離,會(huì)導(dǎo)致尿道與包皮的縫合張力過大,此張力將導(dǎo)致傷口收縮并形成狹窄。有研究表明[7-8],若尿道切口未達(dá)到尿道球腺處,尿道狹窄需二次手術(shù)的發(fā)病率可達(dá)到70%。不規(guī)整的尿道黏膜面吻合也會(huì)導(dǎo)致尿道狹窄的形成,并且尿液會(huì)滲漏至皮下組織造成更為嚴(yán)重的感染致使傷口延遲愈合甚至組織發(fā)生壞死。