區(qū)域隔離對(duì)ICU患者多重耐藥菌感染檢出率及醫(yī)護(hù)人員工作效率的影響

許海軍，季崇裕，卞紅霞

(1蘇州大學(xué)附屬?gòu)埣腋凼械谝蝗嗣襻t(yī)院，江蘇張家港215600；2張家港市第三人民醫(yī)院)

多重耐藥菌(MDROs)是造成醫(yī)院感染的重要病原菌。由于臨床上免疫抑制劑和抗菌藥物的不合理使用以及侵入性操作的頻繁開展[1]，近年來MDROs的感染率和耐藥性問題日益嚴(yán)重，出現(xiàn)了泛耐藥菌和許多新的MDROs，導(dǎo)致醫(yī)院感染控制和臨床用藥面臨巨大挑戰(zhàn)。ICU是重癥患者治療和搶救的重要部門，同時(shí)也是醫(yī)院MDROs感染的主要科室。楊亞紅等[2]研究表明，ICU患者感染MDROs的風(fēng)險(xiǎn)是普通病房患者的6～11倍，且呈現(xiàn)出逐年遞增趨勢(shì)。因此，預(yù)防和控制ICU患者發(fā)生MDROs感染具有重要意義。在ICU管理方面，醫(yī)療條件優(yōu)越的醫(yī)院會(huì)采用單間隔離方式，由專門的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)照護(hù)[3]。但我國(guó)患者基數(shù)大，醫(yī)療條件不均衡，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)重不足，大多數(shù)醫(yī)院很難滿足專人專護(hù)的要求。因此，本研究通過對(duì)比分析我院ICU的兩種隔離方式，探究區(qū)域隔離對(duì)降低ICU患者M(jìn)DROs感染發(fā)生率和檢出率的作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年9月～2018年12月蘇州大學(xué)附屬?gòu)埣腋坩t(yī)院ICU收治的患者160例，并根據(jù)隔離方法不同將患者分為對(duì)照組和觀察組。觀察組81例，男45例、女36例；年齡(52.3±5.2)歲；疾病類型為休克8例，重癥肺炎7例，重癥急性胰腺炎8例，急性呼吸窘迫綜合征7例，急性心力衰竭11例，中毒7例，急性腎功能衰竭11例，急性肝功能衰竭9例，多發(fā)性創(chuàng)傷10例，敗血癥3例；送檢標(biāo)本為血液81例，尿液81例，糞便77例，痰32例，傷口分泌物73例。對(duì)照組79例，男42例、女37例；年齡(53.9±5.0)歲；疾病類型為休克7例，重癥肺炎8例，重癥急性胰腺炎7例，急性呼吸窘迫綜合征8例，急性心力衰竭12例，中毒6例，急性腎功能衰竭11例，急性肝功能衰竭10例，多發(fā)性創(chuàng)傷9例，敗血癥1例；送檢標(biāo)本為血液79例，尿液79例，糞便75例，痰30例，傷口分泌物65例。兩組性別、年齡、病種、送檢標(biāo)本種類具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 隔離方法 ICU共有32張床位。單間有6張，其中北區(qū)有4張、南區(qū)1張、負(fù)壓病房1張。開放床位26張，均位于南區(qū)。對(duì)照組采用單間隔離方法，即將ICU患者安置在除負(fù)壓病房外的5個(gè)單間進(jìn)行隔離，由專門的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)照護(hù)。觀察組采用區(qū)域隔離方法，即將ICU患者全部安置在南區(qū)進(jìn)行隔離，醫(yī)護(hù)人員在照護(hù)ICU患者的同時(shí)，還需照護(hù)一般患者。

1.2.2 MDROs檢測(cè)方法 根據(jù)《2015年多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)》[4]，MDROs是指對(duì)臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌，也包括全耐藥(PDR)和泛耐藥(XDR)，臨床上常見的MDROs包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌(CRE)、耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CRPA)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)等。對(duì)送檢標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和分離，應(yīng)用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK-32型全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行菌種鑒定，采用K-B法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，操作過程嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書進(jìn)行。統(tǒng)計(jì)MRSA、CRE、CRAB、CRPA及其他菌種檢出情況，計(jì)算檢出率。

1.3 醫(yī)護(hù)人員的工作效率觀察方法 自制評(píng)價(jià)量表，評(píng)估兩種隔離方法中醫(yī)護(hù)人員的工作效率，滿分為100分，得分越高，說明醫(yī)護(hù)人員的工作效率越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組MDROs檢出情況比較 觀察組MDROs檢出率為48.15%，對(duì)照組MDROs檢出率為44.30%，其中CRAB、CRPA的檢出率最高，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組MDROs檢出情況比較[例(%)]

2.2 兩組醫(yī)護(hù)人員的工作效率評(píng)分比較 本次研究發(fā)放評(píng)價(jià)量表160份，實(shí)際回收160份，有效回收率為100%。觀察組醫(yī)護(hù)人員的工作效率評(píng)分為(92.45±4.63)分，高于對(duì)照組的(85.34±4.58)分(P<0.05)。

3 討論

細(xì)菌耐藥性已經(jīng)成為國(guó)際醫(yī)學(xué)界面臨的重要難題。薛燕等[5]研究指出，MDROs的迅速傳播嚴(yán)重影響了患者的安全和醫(yī)療質(zhì)量，MDROs感染已經(jīng)成為世界性公共衛(wèi)生問題。醫(yī)院感染通常具有難治性和復(fù)雜性的特點(diǎn)，能夠增加患者發(fā)病率和病死率，增加醫(yī)療費(fèi)用。美國(guó)2015年報(bào)道指出，美國(guó)每年因MDROs感染而死亡的人數(shù)為2.6萬人，直接經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)36億美元[6]。由此可見，預(yù)防控制MDROs感染能夠節(jié)省大量社會(huì)經(jīng)濟(jì)資源。由于MDROs感染患者越來越多，而研發(fā)出的有效抗菌藥物較少，加上各級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理水平參差不齊，患者的安全受到嚴(yán)重威脅。劉士波等[7]研究表明，MDROs數(shù)量的快速增加，會(huì)提高傷口及手術(shù)切口的感染率，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。ICU患者危急重癥多，以老年人居多，免疫力下降，常伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾?。煌瑫r(shí)ICU存在人員流動(dòng)性大、環(huán)境密閉、大量使用廣譜抗菌藥物、創(chuàng)傷性操作頻繁及隔離措施不恰當(dāng)?shù)葐栴}[8，9]，導(dǎo)致ICU的MDROs感染持續(xù)增加。MDROs的傳播媒介主要是受過污染的物品和手[10]，因此，切斷MDROs的傳播媒介，采用合適的隔離方式，是預(yù)防和控制MDROs感染的重要舉措。單間隔離和區(qū)域隔離是兩種常見的隔離方式。但我國(guó)醫(yī)療資源相對(duì)匱乏，醫(yī)患比例嚴(yán)重失衡[11]，單間隔離方式無法真正滿足實(shí)際需要。

目前，學(xué)術(shù)界對(duì)MDROs感染的探討，多數(shù)集中于研究其發(fā)生發(fā)展機(jī)制和預(yù)防控制措施，尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于具體的隔離方式在降低ICU患者M(jìn)DROs感染發(fā)生率和檢出率方面的報(bào)道。本研究在對(duì)ICU患者進(jìn)行隔離時(shí)，首選單間隔離，當(dāng)無法實(shí)現(xiàn)單間隔離時(shí)，及時(shí)組織醫(yī)護(hù)人員評(píng)估傳播風(fēng)險(xiǎn)[12]，將患者集中安排在某一區(qū)域，進(jìn)行區(qū)域隔離，同時(shí)加強(qiáng)消毒清潔、醫(yī)護(hù)用品專人專用等管理，以防止傳染性病原體向患者及其周圍環(huán)境擴(kuò)散傳播[13]。另外，本研究還建立了MDROs監(jiān)測(cè)報(bào)告系統(tǒng)，即ICU臨床醫(yī)生根據(jù)檢驗(yàn)報(bào)告，開具出隔離醫(yī)囑，再由相關(guān)的責(zé)任護(hù)士及時(shí)在床頭掛上隔離標(biāo)識(shí)，并在病歷夾上注明MDROs感染標(biāo)識(shí)，同時(shí)采取相關(guān)管理措施監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)行情況。劉仕蓮等[14]研究表明，對(duì)MDROs感染患者進(jìn)行嚴(yán)格的隔離，能夠?qū)⒒颊吒腥景l(fā)病率由0.43%降至0.26%，進(jìn)而避免感染細(xì)菌的擴(kuò)散。譚善娟等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在患者床頭掛隔離標(biāo)識(shí)后，新發(fā)的MDROs菌株能得到一定程度的控制，其檢出率由45%降至31%。本研究表明，采用區(qū)域隔離的ICU患者的MDROs感染檢出率略高于單間隔離患者，但兩者相比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這提示在無法實(shí)現(xiàn)單間隔離時(shí)，對(duì)ICU患者采取區(qū)域隔離方式是安全可行的。在本研究中，兩組MDROs檢出率最高的是CRAB和CRPA，這可能與臨床上某些抗菌藥物的不合理使用有關(guān)。葛芳等[16]研究指出，哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南等廣譜抗菌藥物的使用頻率及強(qiáng)度與CRPA和MRSA的檢出率存在較大的相關(guān)性，抗菌藥物的不合理使用是臨床上MDROs感染的重要危險(xiǎn)因素。此外，本研究通過自制評(píng)價(jià)量表評(píng)估兩種隔離方法中醫(yī)護(hù)人員的工作效率，結(jié)果顯示，區(qū)域隔離方式的醫(yī)護(hù)人員的工作效率評(píng)分高于單間隔離。這說明將患者集中安排在某一區(qū)域，進(jìn)行區(qū)域隔離的方式，便于統(tǒng)一管理，在提高醫(yī)護(hù)人員工作效率方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，區(qū)域隔離在管理ICU患者方面是安全可行的，雖然與單間隔離方法在降低患者多重耐藥菌感染檢出率方面無明顯差異，但能顯著提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率，更符合我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療資源不足的現(xiàn)狀，其應(yīng)用效果良好，值得借鑒推廣。