從收藏到編碼

安楊

歷史，有多種書寫方式，病案從某種程度上也是醫(yī)療史、醫(yī)院史的另一種書寫方式。當(dāng)然，如果在過去，病案工作更多地是在記錄歷史的話，今天，它已經(jīng)參與到歷史的改變之中。

病案管理的變遷

安：十年前，家人住院，出院時要復(fù)印病歷，第一次去了醫(yī)院的病案室，驚訝地發(fā)現(xiàn)大醫(yī)院的病案室就像小型一個圖書館，原來醫(yī)院的病案管理工作如此復(fù)雜。

初：整個醫(yī)療系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)中，病案管理是必不可少的齒輪，它貫穿在醫(yī)院每天的診療行為中。如果沒有病案（包括門診病歷和住院病歷）在各個部門或者各個醫(yī)生之間的傳遞，是沒有辦法進(jìn)行下一步工作的。醫(yī)院的所有行為都要進(jìn)行記載，那么記載在什么地方？就是病案。

很早以前，病案工作都是手工進(jìn)行，醫(yī)生手工書寫病歷，收集、分類檢索、庫房保存全都是人工的，病案科的人員基本都是其他科室轉(zhuǎn)崗過來的，當(dāng)時的病案科僅限于醫(yī)療文書的終端管理，就是保存病案。但是，近十幾年，病案管理的信息化建設(shè)發(fā)展迅猛。現(xiàn)在病案室的從業(yè)人員大多是專門從事病案信息管理的大學(xué)生。

未來的病案管理，從醫(yī)生書寫病歷開始就是電子病歷，回收、歸檔、查詢、搜索都進(jìn)行電子化管理。這樣的好處很多：一，好保存。紙質(zhì)病歷長期保存是各個醫(yī)院都非常頭疼的問題，潮濕、蟲蛀等可能會使珍貴的歷史資料丟失，而采用電子保存后，就不會丟失了。二、好利用。過去只有一份紙質(zhì)病歷，很多科室要用，非常不方便。信息化保存之后，查閱、搜索都非常方便。

安：你們的工作分幾個部分？

初：目前，我們還處于病案信息化的過渡期，分成六個組：第一組整理回收，每天早晨到病房把所有的病歷收回來，查全了，整理裝訂成冊;之后編目組把所有的病歷按照ICD編目，在電腦上保存好;下一個組再歸檔上架到庫房，還要負(fù)責(zé)接待醫(yī)教研的查詢、復(fù)印，滿足各種不同人員的需求;還有一個庫房組，因為我們目前有30萬多份病歷，有專門人員把這些病歷定期整理;另外還有門診組。

病案的價值

安：病案有什么價值？

初：最重要的是醫(yī)學(xué)價值。病案是病人所有醫(yī)療文書的備忘，是真實可靠的記載。我們可以通過病案，讓醫(yī)生總結(jié)疾病發(fā)生發(fā)展的過程，如果有幾十萬份同樣疾病的病案，就能從中找到規(guī)律，總結(jié)經(jīng)驗，可以看出疾病譜的變化，對預(yù)防醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)調(diào)查、公共衛(wèi)生政策制定都有幫助。

對于兒科，病案的價值更高。每一份病歷都是一份珍貴的個人健康檔案，從兒童期到老年，有一份完整檔案保存下來，對他以后的健康評估也很重要。

它還有教學(xué)研究價值，每一個病案就是一份活生生的教材。同時，病案也為醫(yī)療管理提供了依據(jù)。另外，病案還有社會價值，比如保險報銷等等，有經(jīng)濟(jì)方面的價值。病案還有法律價值，比如司法鑒定、傷殘鑒定等，必須提供病歷資料。

安： 醫(yī)學(xué)不僅僅是臨床，還有預(yù)防醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)、流行病學(xué)，病案在其他學(xué)科方面的影響難以估量。

編碼醫(yī)療

安：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是循證醫(yī)學(xué)，“證”就在病案里，很多“證”匯在一起，就是“大數(shù)據(jù)”，所以你們是做著“大數(shù)據(jù)”的事？

初：對，所以我特別要提一下劉一豪從事的疾病編碼工作。臨床大夫下診斷時，疾病的名稱基本都是教科書上或者老百姓經(jīng)常聽到的醫(yī)學(xué)術(shù)語，但編碼工作要按照國際疾病分類，電子保存。依照的是國際疾病分類編碼（ICD）字典庫，里面涉及了26500多條疾病信息，小劉他們就要把醫(yī)生寫的醫(yī)學(xué)術(shù)語，按照編碼再加工。比如腸炎，只寫腸炎太籠統(tǒng)了，ICD編碼從病因、急慢性程度、年齡等角度進(jìn)行分類，比如急性胃腸炎、腸炎、小兒腸炎、病毒性腸炎、細(xì)菌性腸炎等。我們不僅自己要掌握，還要培訓(xùn)和引導(dǎo)醫(yī)生按照ICD去書寫。

劉：還有一些手術(shù)和操作也要按照ICD填寫，比如說切腫物切的程度不一樣，應(yīng)用的難度不一樣，花費(fèi)也不一樣，我們也要求醫(yī)生精準(zhǔn)書寫，這樣大數(shù)據(jù)才會越來越準(zhǔn)確。

初：要求實事求是，醫(yī)生到底進(jìn)行了什么樣的診療措施，要用編碼真實地反映出來，這不僅要求編碼人員具有醫(yī)學(xué)知識，還需要有病案管理和編碼知識，以及計算機(jī)信息管理的知識，復(fù)合型人才才能勝任。比如醫(yī)生寫了一個手術(shù)，那么編碼員要通讀整個病歷，找到醫(yī)生有沒有漏報、多報？要精準(zhǔn)地把整個文書里的診療行為反應(yīng)出來。

安：精準(zhǔn)醫(yī)療不是一個籠統(tǒng)的概念，它包括精準(zhǔn)的診斷、治療，也包括精準(zhǔn)的記錄、匯報，這樣我們才可能制定精準(zhǔn)的，而不是一刀切式的政策，這是你們在整個精準(zhǔn)醫(yī)療體系里的價值。未來有沒有這種可能：病人去異國時突然生病了，他可能無法完整地陳述病史，但是通過國際通用的編碼信息就能查出來他的病歷，進(jìn)行針對性地治療？

初：國際疾病分類編碼，就是為了方便不同國家和地區(qū)的醫(yī)生進(jìn)行交流，如果病人的病歷診斷里有編碼信息，就不用再翻譯了。

安：這個工作在未來醫(yī)療里會越來越有價值，而且臨床怎樣進(jìn)步，你們就需要怎樣進(jìn)步，與時俱進(jìn)。

初：醫(yī)療行業(yè)在進(jìn)步，對我們的要求也在不斷提高。病案管理編碼人員和臨床醫(yī)生需要互相督促學(xué)習(xí)，我們需要從臨床醫(yī)生身上去學(xué)東西，臨床醫(yī)生也需要從這里學(xué)習(xí)編碼知識。