基于電子病歷的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢

何歡 遵義醫(yī)科大學(xué)

引言

若想了解一個(gè)行業(yè)的未來發(fā)展趨勢，應(yīng)對這個(gè)行業(yè)的現(xiàn)狀及各方的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有一定的了解。在醫(yī)療領(lǐng)域中，基于信息化背景下，促進(jìn)醫(yī)療體系中電子病歷的產(chǎn)生及應(yīng)用。我們常規(guī)意義上了解的病歷，是對患者在醫(yī)院進(jìn)行診斷及治療一系列活動(dòng)的記錄?；诖死斫馓子秒娮硬v的解釋，就是對患者信息記錄的電子化呈現(xiàn)。但這樣的理解過于狹隘，醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系中數(shù)據(jù)的采集就是源于病歷，因此病歷數(shù)據(jù)庫中信息的準(zhǔn)備性及真實(shí)性，對醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)目前出現(xiàn)的各種問題及是否具有良好的發(fā)展趨勢都有重大影響。

一、醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)的概述

（一）醫(yī)療質(zhì)量的定義與內(nèi)涵

關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量的定義，有些醫(yī)療工作者及專家認(rèn)為醫(yī)療質(zhì)量最終應(yīng)是醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)；有些人則會(huì)認(rèn)為醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)在健康的恢復(fù)及病人的滿意度；有些認(rèn)為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果的定義不同，醫(yī)療質(zhì)量只是影響醫(yī)療效果其中一個(gè)關(guān)鍵性因素，醫(yī)療效果是一定的時(shí)間、物耗等所獲得的最終結(jié)果。而關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵，主要包括如下五方面內(nèi)容。①治療病人過程中，患者年齡、疾病診斷措施、治療方式等是衡量醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)水平高低的重要因素。②同等效果下醫(yī)療資源的消耗程度、消耗數(shù)量。③開展醫(yī)療工作過程中醫(yī)療事故發(fā)生的頻率與對病人身體、心理、經(jīng)濟(jì)等方面的傷害程度。④醫(yī)生進(jìn)行治療結(jié)束后，病人的滿意程度。⑤各醫(yī)療要素間的關(guān)系及質(zhì)量結(jié)構(gòu)。

（二）醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系

現(xiàn)階段，我國醫(yī)療領(lǐng)域中醫(yī)療評價(jià)指標(biāo)通常來源于國家衛(wèi)生部在2001年修訂的病案首頁內(nèi)容，包括效率指標(biāo)、效益指標(biāo)及質(zhì)量指標(biāo)三方面指標(biāo)。具體解釋就是，效率指標(biāo)包括平均住院日、單個(gè)病床出院人數(shù)、病床使用率、醫(yī)院門診治療人數(shù)等。效益指標(biāo)包括醫(yī)院門診治療醫(yī)藥費(fèi)用、平均手術(shù)費(fèi)、病床使用每日費(fèi)用等。質(zhì)量指標(biāo)分為診斷質(zhì)量與治療質(zhì)量兩方面內(nèi)容，診斷質(zhì)量包括醫(yī)院門診與出院診斷符合率、住院及出院診斷符合率等。治療質(zhì)量又包括治愈率、死亡率、好轉(zhuǎn)率等。

二、我國醫(yī)療體系中，電子病歷的發(fā)展情況

基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，人類全面進(jìn)入信息化時(shí)代。而近年來電子病歷的應(yīng)用在我國醫(yī)療領(lǐng)域中獲得飛速發(fā)展，電子病歷逐漸普及化?；趥鹘y(tǒng)病歷的建立與填寫，電子病歷在數(shù)據(jù)的保存、傳輸、處理等方面更具有一定的簡便性、準(zhǔn)確性。即便電子病歷相較傳統(tǒng)病歷具有一定優(yōu)勢，可在操作過程中仍需借助人力才可有效完成。醫(yī)院在管理過程中，對電子病歷存在的問題應(yīng)有正確的認(rèn)知，更應(yīng)對電子病歷建立意義有深刻的了解。電子病歷不僅是對在醫(yī)院進(jìn)行治療患者信息的記錄，同時(shí)電子病歷系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)，對整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)中醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)可信度具有重大影響。因此，醫(yī)院在管理過程中應(yīng)給予一定的重視。

三、我國目前基于電子病歷的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系的現(xiàn)狀

（一）部分醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)缺乏準(zhǔn)確性、真實(shí)性、可比性。

基于電子病歷，我國在醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系中存在一定的問題。我國醫(yī)療體系中，醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)中的數(shù)據(jù)通常從病案內(nèi)容中獲取。因這些數(shù)據(jù)來源具有一定的局限性，及醫(yī)生在診斷及治療過程中書寫病例內(nèi)容的可辨別程度、首頁填寫和病歷統(tǒng)計(jì)過程等諸多環(huán)節(jié)，都會(huì)導(dǎo)致我國目前醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系出現(xiàn)各種不可控的因素。首先，評價(jià)指標(biāo)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)通常是通過醫(yī)生為病人建立的病歷中獲取。這些信息會(huì)因醫(yī)生的責(zé)任心、職業(yè)道德水平、業(yè)務(wù)能力等因素的影響，在填寫過程中易出現(xiàn)錯(cuò)填、漏填、與病案內(nèi)容不一致的情況?；A(chǔ)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性是客觀評價(jià)的重要因素，而在數(shù)據(jù)建立及采集過程中的準(zhǔn)確性及真實(shí)性都會(huì)對醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)具有很大的影響。其次，有些質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)是醫(yī)生的主觀判斷。主觀判斷的真實(shí)性與準(zhǔn)確性受醫(yī)生的理解能力、動(dòng)機(jī)等方面因素影響，而這些不具備較強(qiáng)客觀性的數(shù)據(jù)及信息很難真實(shí)反映出醫(yī)療評價(jià)體系的真實(shí)價(jià)值。最后，過多使用間接指標(biāo)評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量。長期以來我國一直使用諸如病床使用率、平均住院日等指標(biāo)間接的評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量。而這些指標(biāo)不具備一定的嚴(yán)密性與系統(tǒng)性，很容易被人為進(jìn)行更改。而在實(shí)踐中也被證實(shí)，這些不具備客觀評價(jià)的指標(biāo)很難真實(shí)、準(zhǔn)確的反應(yīng)各醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)。

（二）臨床醫(yī)生工作責(zé)任感不強(qiáng)、管理系統(tǒng)不夠完善

電子病歷通常是由臨床醫(yī)生進(jìn)行填寫，而部分工作人員因工作失職等因素會(huì)影響電子病歷數(shù)據(jù)的有效性。由于電子病歷在輸入過程中，只需進(jìn)行簡單的選擇與刪除操作就可完成，減少了人工手寫的強(qiáng)度。電子病歷填寫過程簡單、快捷，從一定程度上減弱了醫(yī)生獨(dú)立思維能力。這樣，醫(yī)生在填寫病歷過程中因缺少細(xì)致的修改而造成數(shù)據(jù)的錯(cuò)誤輸入。如在患者性別選擇上或病變位置左右混淆等數(shù)據(jù)，都會(huì)因醫(yī)生在實(shí)際操作過程中不夠細(xì)心，缺乏一定的責(zé)任感而造成數(shù)據(jù)的錯(cuò)誤。而這樣看似很小的錯(cuò)誤，若在工作中不加以注意重復(fù)犯錯(cuò)，長此以往不僅導(dǎo)致電子病歷數(shù)據(jù)的質(zhì)量問題，更會(huì)影響醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)的可信度。并且在醫(yī)生每天的重復(fù)性工作中，因患者病情相似導(dǎo)致病理也較為雷同，在電子病歷輸入過程中易忽略個(gè)體差異性。使得醫(yī)生在大量的數(shù)據(jù)輸入過程中會(huì)因相似的病情輸入一樣的病理描述，從而使巨量無差異性的數(shù)據(jù)進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)中，造成醫(yī)療質(zhì)量評級體系缺失一定的精準(zhǔn)性。因此，醫(yī)院應(yīng)重視引導(dǎo)醫(yī)生建立正確的工作態(tài)度，并對電子病歷的填寫工作給予一定的重視。其實(shí)，透過醫(yī)生對電子病歷填寫工作中出現(xiàn)的錯(cuò)誤，從一定角度反映出某些醫(yī)生不夠端正的工作態(tài)度。同時(shí)，也側(cè)面表現(xiàn)出醫(yī)院管理軟件系統(tǒng)仍不夠完善。在管理工作中，應(yīng)不斷優(yōu)化及更新電子病歷系統(tǒng)，使人類在面對智能化機(jī)器工作時(shí)具有一定獨(dú)立思考能力。

四、我國基于電子病例的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)的發(fā)展趨勢

（一）完善醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系

基于電子病例的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)，應(yīng)具有一定的準(zhǔn)則性、真實(shí)性。好的評價(jià)指標(biāo)應(yīng)與我國的國情及社會(huì)發(fā)展趨勢相結(jié)合，才能真正反映醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)的內(nèi)容，從而達(dá)成建立醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系的目的。醫(yī)院在管理過程中，應(yīng)建立并完善醫(yī)院的管理制度。并科學(xué)、客觀的對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。醫(yī)院在管理過程中，應(yīng)及時(shí)改進(jìn)目前不夠先進(jìn)及科學(xué)的病歷建立方式。傳統(tǒng)醫(yī)療管理中，醫(yī)生在給病人建立病歷時(shí)都是采用紙質(zhì)記錄、填寫的方式。這在建立、填寫、數(shù)據(jù)采集過程中會(huì)因人為因素造成數(shù)據(jù)及信息缺乏一定的準(zhǔn)確性與真實(shí)性。信息化時(shí)代背景下，醫(yī)院應(yīng)在紙質(zhì)病歷基礎(chǔ)上結(jié)合電子病歷為病人建立病歷，這樣會(huì)有效完善醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系。在病歷建立與填寫過沖，應(yīng)剔除不敏感質(zhì)量指標(biāo)，改為能直接反應(yīng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與病人滿意度的指標(biāo)。其次，細(xì)化評價(jià)指標(biāo)，使這些指標(biāo)在不同的醫(yī)院，甚至整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)都具有一定的可比性及參照性。如醫(yī)生在填寫病歷過程中，應(yīng)將患者的診斷及治療措施、用藥等最大程度上以嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)指標(biāo)進(jìn)行填寫，這樣無論是在紙質(zhì)病歷中，還是電子病歷中都不能隨意更改，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性與主觀性。再次，增加一定數(shù)量有關(guān)醫(yī)院技術(shù)水平的衡量指標(biāo)。如疑難危重病例構(gòu)成比、病種或?qū)？撇∷缆实取＿@樣可使醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)具有一定的客觀性，避免病歷中出現(xiàn)模棱兩可不夠?qū)I(yè)的醫(yī)療用語。最后，補(bǔ)充一些能反應(yīng)醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量、門診服務(wù)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)。醫(yī)療系統(tǒng)在獲取醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)時(shí)，應(yīng)更重視患者真實(shí)意思表達(dá)?；颊叩脑谥委熯^程中，是對醫(yī)院的各項(xiàng)服務(wù)感受最深的人。無論是醫(yī)療人員的服務(wù)態(tài)度，還是治療過程中的感受及治療后身體恢復(fù)效果等都能真實(shí)反映出醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。因此，隨著醫(yī)療管理系統(tǒng)的不斷完善，應(yīng)更重視患者的治療感受。使醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)更有現(xiàn)實(shí)意義，而不再是冰冷的數(shù)據(jù)。

（二）加強(qiáng)臨床醫(yī)生的教育、管理及管理系統(tǒng)的優(yōu)化

若想能準(zhǔn)確、真實(shí)的反映醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對臨床醫(yī)生的教育及管理。首先，提高醫(yī)生的專業(yè)技能及職業(yè)素養(yǎng)。在教育及管理過程中，應(yīng)使醫(yī)生了解病歷書寫的重要性、相關(guān)的法律法規(guī)及職業(yè)素養(yǎng)教育，并制定相應(yīng)的激勵(lì)和獎(jiǎng)懲制度。在實(shí)際工作過程中，將書寫病歷與臨床診斷與治療工作視為同等的重要地位。向醫(yī)生不斷傳達(dá)、深化病歷書寫無小事的工作理念。使醫(yī)生在工作中更能注意患者各方面病理等細(xì)節(jié)，因而在建立、填寫病例時(shí)能更嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真的對待此項(xiàng)工作。繼而確保醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系不會(huì)因數(shù)據(jù)特異性不足，而影響醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)的準(zhǔn)確性。其次，完善各工作環(huán)節(jié)監(jiān)控制度并加大懲治力度。醫(yī)院在管理過程中，應(yīng)根據(jù)完善的醫(yī)療管理體系，對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。監(jiān)督人員可從醫(yī)院自身的信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，隨時(shí)獲取并審查數(shù)據(jù)的準(zhǔn)備性及真實(shí)性。針對每位醫(yī)生的實(shí)際工作情況及工作結(jié)果，客觀的對發(fā)生的錯(cuò)誤進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄并進(jìn)行相應(yīng)的處罰。切實(shí)將責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，提高醫(yī)療工作人員的責(zé)任心。而對于一些經(jīng)常性、易犯的錯(cuò)誤，通過對這些錯(cuò)誤信息的收集、整理及分析制作成專門的培訓(xùn)資料發(fā)放給每位臨床醫(yī)生。通過對醫(yī)生的培訓(xùn)，使他們避免再犯同樣的錯(cuò)誤。同時(shí)，基于錯(cuò)誤信息的特點(diǎn)將相關(guān)硬性標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布到電子病歷系統(tǒng)。當(dāng)醫(yī)生輸入錯(cuò)誤的信息時(shí)，系統(tǒng)可實(shí)時(shí)提醒，從而從根源上進(jìn)行質(zhì)量的監(jiān)控。最后，完善電子病歷系統(tǒng)功能。醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系所獲取的數(shù)據(jù)，主要是從電子病歷系統(tǒng)中進(jìn)行采集。因而，電子病歷系統(tǒng)中數(shù)據(jù)的真實(shí)性與準(zhǔn)確性對醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)具有重大的影響。所以，電子病歷系統(tǒng)無論是數(shù)據(jù)的采集、輸入、存儲(chǔ)、傳輸?shù)裙δ?，都必須具備一定的穩(wěn)定性、實(shí)用性及安全性。使無論是醫(yī)療人員的使用，還是管理人員的實(shí)時(shí)監(jiān)督都能保障正常的運(yùn)行與輸出。

五 結(jié)語

綜上所述，我們通過對電子病歷及醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系了解過程中，發(fā)現(xiàn)了目前醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系出現(xiàn)的各種問題。而一個(gè)行業(yè)或領(lǐng)域若想以科學(xué)化、健康態(tài)的趨勢進(jìn)行發(fā)展及壯大，需具備一定解決疑難問題的能力。因此，希望醫(yī)療領(lǐng)域中有更多的醫(yī)學(xué)專家、學(xué)者，以及政府機(jī)構(gòu)，能充分重視醫(yī)療體系中存在及不斷出現(xiàn)的各種問題。并能采取有效的措施予以改善，為社會(huì)中所有需要就醫(yī)的患者提供良好的治療環(huán)境。