劉 翼 梁鴻章 陳海林 沙塔爾 安尼瓦爾買買提

食管癌(esophageal careinoma，EC)是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一。國際癌癥研究署研究的世界惡性腫瘤發(fā)病與致死報告指出，在全球食管癌新發(fā)病例中，我國已超過50%的比例[1]。2008 年進行的全國第 3 次死亡原因調(diào)查研究報告顯示，在所有腫瘤死亡原因中由于食管癌的致死比例為 11.19%，是腫瘤死亡原因順位的第4位[2]。目前，外科手術(shù)仍是早期食管癌的主要治療手段，但傳統(tǒng)的開胸食管癌切除術(shù)創(chuàng)傷大且圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高，近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的進步及腔鏡微創(chuàng)設(shè)備的發(fā)展，食管癌的外科治療已逐步從傳統(tǒng)的開放手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)轉(zhuǎn)變，其中胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)由于其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，在國內(nèi)大型醫(yī)院已經(jīng)廣泛開展，在地市級醫(yī)院也已經(jīng)逐步推廣。喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院自2015年起開展了胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下：

對象與方法

1.研究對象：選擇 2015年6月～2016年12月在喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院住院行胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療的42例食管癌患者為觀察組，其中男性24例，女性18例；患者年齡39～80歲，平均年齡62±5歲；食管胸上段癌1例，食管胸中段癌27例，食管胸下段癌14例；術(shù)后病理分期采用國際抗癌聯(lián)盟(UICC)于 2009 年制訂的第 7 版 TNM 分期：Ⅰ期 4 例， Ⅱ期22例，Ⅲ期16例。另選同期在筆者醫(yī)院行常規(guī)三切口開胸食管根治術(shù)治療的食管癌患者40例為對照組，其中男性29例，女性11例；患者年齡 41～78 歲，平均年齡60±3歲；食管胸上段癌3例，食管胸中段癌22例，食管胸下段癌15例；術(shù)后病理診斷Ⅰ期3例，Ⅱ期18例，Ⅲ期19 例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤位置、TNM 分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.手術(shù)方法：采用氣管插管全身麻醉，單腔氣管插管人工氣胸(氣管插管深度20cm)。手術(shù)操作分為3個部分：(1)胸腔鏡游離胸段食管和淋巴結(jié)清掃：患者取左側(cè)俯臥位(左側(cè)臥位前傾15°～20°)，采用4個孔(1個鏡孔、3個操作孔)，其中腋中線第7肋間置入直徑為12mm的Trocar作為鏡孔，肩胛下角線第6肋間置入直徑為5mm的Trocar，肩胛下角線第9肋間置入直徑為12mm的Trocar，腋前線第3或第4肋間置入直徑為5mm的Trocar。沿食管床縱行切開縱隔胸膜，解剖暴露右喉返神經(jīng)并清掃喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)，游離奇靜脈弓，近心端、遠心端分別用Hemlock雙重結(jié)扎后離斷，游離食管上至胸廓入口，下至膈肌水平，將食管旁淋巴結(jié)，食管周圍脂肪組織以及隆突下淋巴結(jié)一并完整切除，暴露左喉返神經(jīng)，清掃左喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)；檢查無明顯出血后，肩胛下角線第9肋間操作孔置入20號胸管至食管床胸廓入口下，關(guān)閉其余切口。(2)腹腔鏡胃的游離+腹腔淋巴結(jié)清掃+制作管狀胃：患者平臥位，頭高腳低30°，左側(cè)略高，臍下置入直徑為 12mm的Trocar，作為觀察孔，置入腹腔鏡，平臍水平右腹直肌外緣置入12mm的Trocar，作為主操作孔，右鎖中線肋弓下約 3cm處置入直徑約5mm的Trocar，作為第一副操作孔，平臍水平左腹直肌外緣置入直徑為5mm的Trocar，作為第二副操作孔，劍突下置入直徑為5mm的Trocar，作為第三副操作孔，主刀醫(yī)生站在患者右側(cè)，用超聲刀游離胃，距胃網(wǎng)膜右血管弓2cm切開，向左離斷大網(wǎng)膜至結(jié)腸脾曲，離斷胃脾、胃膈韌帶直至賁門左側(cè)，切斷胃網(wǎng)膜左動脈及胃短動脈；牽拉肝左葉，切開小網(wǎng)膜，游離肝胃韌帶，上端至賁門右側(cè)，下端至幽門處，保留胃右血管。將胃向上方翻起，在胰腺上緣游離胃左血管，Hemlock雙重夾閉后切斷胃左血管。清除胃左動脈、脾動脈及肝總動脈旁淋巴結(jié)，處理胃后血管，游離胃后壁及胃底。顯露兩側(cè)膈肌腳，切開腹段食管周圍腹膜，游離食管下段，右側(cè)主操作孔置入腹腔引流管1根。取上腹部劍突下正中長約 5cm的切口，逐層切開進腹，將游離的胃從切口拉出，食管胃結(jié)合部離斷食管，用一次性直線切割閉合器制作管狀胃，縫扎食管下端并與管狀胃連接。(3)頸部切口，食管胃左頸部吻合：經(jīng)左側(cè)胸鎖乳突肌前緣做5cm斜切口，沿甲狀腺與頸血管鞘內(nèi)側(cè)之間游離頸段食管，保護左側(cè)喉返神經(jīng)，食管從頸部勾出，同時將管狀胃經(jīng)食管床引導(dǎo)至頸部，于頸部將食管離斷，頸部行食管-胃一次性管型吻合器端側(cè)吻合，麻醉師經(jīng)鼻孔置人胃管及營養(yǎng)管，閉合胃殘端，胃管放置在管狀胃內(nèi)，營養(yǎng)管放置在十二指腸。沖洗頸部切口，止血后，留置引流管，縫合頸部切口及腹部切口。傳統(tǒng)開放手術(shù)組患者左側(cè)臥位(90°)，取右胸后外側(cè)切口經(jīng)第五肋間進胸，仔細游離并切除食管，并清掃淋巴結(jié)，變換平臥位經(jīng)腹正中切口游離胃，常規(guī)清掃腹腔淋巴結(jié)，利用直線切縫器常規(guī)切除賁門、胃小彎側(cè)組織等制作管狀胃，將塑形后的胃經(jīng)食管床路徑上提至頸部切口吻合，并伴隨管狀胃放置胸腔引流管流管至吻合口下方約 1cm 處，胃管放置于殘胃內(nèi)，空腸營養(yǎng)管放置于十二指腸內(nèi)關(guān)腹。

3.觀察指標：比較兩組的術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、淋巴結(jié)清掃站數(shù)、術(shù)后前3天胸腔引流量、住院天數(shù)等臨床指標。比較兩組發(fā)生肺部感染、吻合口瘺、乳糜胸、聲音嘶啞、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生情況。

結(jié) 果

1.兩組患者臨床指標比較：腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后前3天胸腔引流量及術(shù)后住院天數(shù)顯著低于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；腔鏡組淋巴結(jié)清掃站數(shù)多于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)時間及淋巴結(jié)清掃個數(shù)兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表 1。

2.并發(fā)癥：兩組患者術(shù)后肺部感染、吻合口瘺、乳糜胸、聲音嘶啞、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表 2。

表2 腔鏡組與開放組圍手術(shù)期并發(fā)癥的比較

3.隨訪情況：兩組患者隨訪6～40個月，中位隨訪時間21個月，根據(jù)生存隨訪情況做Kaplan-Meier生存曲線，1年、3年生存率微創(chuàng)組為85.7%、47.2%，開放組為83.9%、41.6%,微創(chuàng)組略高于開放組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，圖1)。

圖1 術(shù)后生存曲線

討 論

手術(shù)治療是食管癌的主要治療方法之一，傳統(tǒng)的開胸手術(shù)因肋間神經(jīng)損害、胸壁結(jié)構(gòu)的破壞、肋骨的損傷等導(dǎo)致術(shù)后疼痛明顯，患者手術(shù)以后的生活質(zhì)量較差。從20世紀90年代開始,微創(chuàng)技術(shù)開始在普胸外科的各個領(lǐng)域迅速應(yīng)用，微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)點在于腔鏡手術(shù)可以用小的切口獲得更好的暴露，利用腔鏡的放大作用可以進行更加精細的操作[3]；較小的創(chuàng)傷可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量，加快術(shù)后康復(fù)速度[4～6]。本研究結(jié)果表明，腔鏡組的術(shù)中出血量、術(shù)后前3天胸腔引流量、住院時間均顯著低于開胸組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。筆者分析原因為腔鏡手術(shù)創(chuàng)面小，因此手術(shù)中滲出、手術(shù)后的滲出較開放手術(shù)少，并且由于創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時間較開放手術(shù)縮短。但手術(shù)時間兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，筆者分析原因為微創(chuàng)手術(shù)雖然省去了開胸、關(guān)胸的時間，但是游離食管及清掃淋巴結(jié)時間較開放手術(shù)時間長，故總體手術(shù)時間相當(dāng)。Perry等[7]認為通過胸腹腔鏡聯(lián)合三野淋巴結(jié)清掃的食管癌切除術(shù)，其腫瘤的切除范圍以及淋巴結(jié)清除的徹底性，與傳統(tǒng)開胸組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Puntambekar等[8]認為胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在腫瘤的切除、淋巴結(jié)的清除等根治性評價中和傳統(tǒng)開放手術(shù)大體一致；Osugi等[9]研究結(jié)果顯示胸腔鏡手術(shù)過程中清除掉的淋巴結(jié)平均為33.9枚，這一結(jié)果說明了胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)在清除淋巴結(jié)的過程中具有清除更加徹底的優(yōu)點。

本研究結(jié)果表明，觀察組淋巴結(jié)清掃個數(shù)大于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但清掃站數(shù)，觀察組大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在食管癌根治手術(shù)中胸腔部分清掃右喉返神經(jīng)鏈、左喉返神經(jīng)鏈、隆突下、肺門、中段食管旁、下段食管旁及膈肌上方淋巴結(jié)，開放手術(shù)下由于操作空間狹小，在左右喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)清掃的過程中，部分患者因暴露不佳難以完成，部分腫大淋巴結(jié)甚至是通過頸部切口清掃；胸腔鏡下由于視野顯示清楚，操作空間大，所以常規(guī)清掃。另一方面，單腔氣管插管(氣管插管深度22cm)，不受氣管插管氣囊的影響，用器械壓氣管，使氣管略有順時針方向旋轉(zhuǎn)，能更好的暴露左側(cè)吼返神經(jīng)，便于清掃。

呼吸衰竭是食管癌術(shù)后嚴重并發(fā)癥之一，也是食管癌術(shù)后死亡的重要原因之一[ 10～12]。有研究顯示，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)后肺部感染的發(fā)生率腔鏡組要明顯低于開放組[13,14]。本研究顯示腔鏡組術(shù)后發(fā)生肺部感染1例，開放組術(shù)后發(fā)生肺部感染2例，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。食管癌術(shù)后吻合口瘺也是常見的并發(fā)癥，微創(chuàng)食管癌切除術(shù)能否降低頸部吻合口瘺的發(fā)生率，至今尚無定論[15]。Yibulayin等[16]研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)食管癌切除術(shù)沒有降低吻合口瘺的發(fā)生率；也有觀點認為微創(chuàng)食管切除術(shù)吻合口瘺的發(fā)生率高，因為管狀胃的制作及腔鏡器械的機械損傷會影響組織的血供[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組術(shù)后各發(fā)生1例吻合口瘺，兩組術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究還發(fā)現(xiàn)，腔鏡組與開放組術(shù)后心律失常、乳糜胸及聲音嘶啞等并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與本研究觀察的病例數(shù)較少有關(guān)。所有病例術(shù)后隨訪時間6～40個月，平均隨訪時間29.1±6.4個月，胸腔鏡組與開放組1年生存率、3年生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與文獻報道一致[18,19]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及，越來越多的地市級醫(yī)院已開展胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)?？κ驳貐^(qū)地處祖國西部邊陲，食管癌高發(fā)[20]?？κ驳貐^(qū)第一人民醫(yī)院胸外科于2015年開展了胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)，取得了良好的效果。但本研究也存在一定不足，一方面喀什地區(qū)經(jīng)濟落后，患者就診時病期較晚，適合微創(chuàng)手術(shù)的病例相對較少，并且微創(chuàng)技術(shù)仍然在逐步成熟的過程中；另一方面本研究屬于回顧性研究，因病例數(shù)少、隨訪時間短等原因，存在一定局限性。筆者將進一步提高微創(chuàng)技術(shù)，隨訪術(shù)后并發(fā)癥、患者生存期，評估胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的遠期療效。