陳 嬌 王瑞玉 尹海玲 顏 明

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用越來越廣泛[1]。CO2氣腹可導(dǎo)致高碳酸血癥和腹內(nèi)壓增高，刺激交感神經(jīng)及腎素-血管緊張素系統(tǒng)，使兒茶酚胺、血管緊張素分泌增加，增加外周血管阻力，對心血管系統(tǒng)造成不良影響，如動(dòng)脈壓升高，心動(dòng)過速等，對高血壓患者尤為突出[2]。近年來，鎂在心血管疾病中的病理生理學(xué)作用引起越來越多的關(guān)注，鎂調(diào)節(jié)心臟和血管細(xì)胞機(jī)械及電生理結(jié)構(gòu)[3]。有研究證實(shí)，硫酸鎂能減輕氣管插管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，此外，硫酸鎂還能減輕非腹腔鏡手術(shù)術(shù)中血壓及外周血管阻力的增高，但對于高血壓患者腹腔鏡手術(shù)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響研究較少[4,5]。本研究擬探討硫酸鎂對高血壓患者腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響，為穩(wěn)定高血壓患者腔鏡術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、保證患者術(shù)中安全提供新思路。

資料與方法

1.一般資料：本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)(XYFY2018-KL021-01)，并在中國臨床試驗(yàn)注冊中心注冊(ChiCTR-1800016929)，所有患者均簽署知情同意書。以2017年9月～2018年10月?lián)衿谌砺樽硐滦懈骨荤R直腸癌根治術(shù)患者為研究對象，最終符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)患者共105例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期全身麻醉下行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者；②患者年齡18～75歲；③ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；④既往有高血壓病史(高血壓1或2級(jí),病程>1年), 術(shù)前均口服抗高血壓藥物治療,血壓控制在160/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對硫酸鎂過敏；②嚴(yán)重心律失常；③有嚴(yán)重心血管疾病、肝腎功能不全、神經(jīng)肌肉疾病；④未經(jīng)控制的高血壓(血壓超過180/110mmHg)；⑤體重指數(shù)<20kg/m2或>35kg/m2；⑥氣腹時(shí)間<30min或>120min；⑦術(shù)中改為開放手術(shù)。

2.分組及干預(yù)：采用數(shù)字表法將納入患者隨機(jī)分為硫酸鎂低劑量組(M1組)、高劑量組(M2組)、對照組(C組)。M1和M2組在氣管插管后5min,分別泵注30mg/kg及50mg/kg硫酸鎂，隨后維持15mg/(kg·h)泵注1h。C組泵注等體積0.9%氯化鈉溶液。

3.麻醉方法：患者入室后開放靜脈通路，行心電血壓脈氧監(jiān)護(hù)。左橈動(dòng)脈Allen試驗(yàn)陰性后穿刺置管，使用ProAQT(PV8810,德國Pulsion)傳感器連接PulsionFlex(PC4000,德國Pulsion)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)儀,連續(xù)監(jiān)測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、外周血管阻力(SVR)、心排出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、每搏排出量(SV)，使用腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測麻醉深度。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05～0.10mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，依托咪酯0.2～0.3mg/kg，羅庫溴銨1mg/kg，BIS<60后行氣管插管，插管后行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管。3組均采用容量控制通氣，潮氣量8～10ml/kg, RR 12～18次/分，維持PETCO235～45mmHg，BIS值40～60。M1和M2組在氣管插管后5min，分別泵注30mg/kg及50mg/kg硫酸鎂(溶于20ml 0.9%氯化鈉溶液，10min泵注完畢，天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020994)，隨后維持15mg/(kg·h)泵注1h。C組泵注等體積0.9%氯化鈉溶液。麻醉維持：吸入1%～2%的七氟烷，靜脈泵注12μg/(kg·h)瑞芬太尼，2mg/(kg·h)丙泊酚，0.15mg/(kg·h)順式阿曲庫銨，維持BIS值40～60，并根據(jù)BIS值調(diào)節(jié)七氟烷濃度。HR≥100次/分或≤50次/分時(shí)，靜脈注射艾司洛爾0.5～1.0mg/kg或阿托品0.5mg, SBP>180mmHg或DBP>110mmHg時(shí)，靜脈注射烏拉地爾12.5mg，SBP<90mmHg或DBP<60mmHg者，靜脈注射40μg去氧腎上腺素，必要時(shí)重復(fù)。

4.觀察指標(biāo)：記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)，氣管插管后(T1)，氣腹即刻(T2)，氣腹后5min(T3)，氣腹后30min(T4)，60min(T5)，氣腹結(jié)束后(T6)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、外周血管阻力(SVR)、心排出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、每搏排出量(SV)；T0、T4、T5及患者蘇醒后(T7)行血?dú)夥治觯瑴y量動(dòng)脈血鎂離子、鈣離子濃度、PO2和PCO2；記錄每組血管活性藥物干預(yù)的例數(shù)及患者術(shù)后拔管時(shí)間(手術(shù)結(jié)束到拔除氣管導(dǎo)管)，患者在PACU肌力完全恢復(fù)時(shí)間(手術(shù)結(jié)束到肌力完全恢復(fù))，患者拔管后0.5h、術(shù)后12h、24h的VAS評(píng)分，患者術(shù)后排氣時(shí)間，術(shù)后惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、膝腱反射消失、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

結(jié) 果

1.一般資料比較：本研究共105例患者入組，其中13例因氣腹時(shí)間過長、術(shù)中改為開放手術(shù)、術(shù)后入ICU予以剔除，最終92例患者完成本研究。3組患者年齡、性別、身高、體重、BMI、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、尿量及出血量情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 3組患者術(shù)前一般情況比較

2.3組患者血壓、心率的比較：3組患者T0時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者HR在T1～T6時(shí)點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與C組比較，M1和M2組SBP、DBP在T2～T6時(shí)顯著降低(P<0.05)；與M1組比較，M2組SBP、DBP在T2～T5時(shí)顯著降低(P<0.05)。與T0比較，3組T1時(shí)點(diǎn)SBP、DBP顯著升高(P<0.05)，與T2比較，T3時(shí)點(diǎn)C組血壓波動(dòng)明顯高于M1和M2組(P<0.05，表2)。

表2 3組患者不同時(shí)點(diǎn)HR和SBP、DBP的比較

T0.麻醉誘導(dǎo)前;T1.氣管插管后;T2.氣腹即刻;T3.氣腹后5min;T4.氣腹后30min;T5.氣腹后60min;T6.氣腹結(jié)束后;與C組比較，*P<0.05；與M1組比較，#P<0.05；與T0時(shí)點(diǎn)比較，△P<0.05;與T2時(shí)點(diǎn)比較，▲P<0.05

3.3組患者每搏排出量、心排出量、心指數(shù)及外周血管阻力的比較：T1時(shí)點(diǎn)，3組SV和SVR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；M1和M2組SVR在T2～T6時(shí)點(diǎn)明顯低于C組(P<0.05)，M2組SV在T3～T5時(shí)點(diǎn)顯著升高(P<0.05)；與M1組比較，M2組SVR在T2～T6時(shí)點(diǎn)明顯降低(P<0.05)。3組CO和CI在各時(shí)點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3 3組患者不同時(shí)點(diǎn)SV、CO、CI和SVR的比較

T1.氣管插管后;T2.氣腹即刻;T3.氣腹后5min;T4.氣腹后30min;T5.氣腹后60min;T6.氣腹結(jié)束后;與C組比較，*P<0.05；與M1組比較，#P<0.05

4.動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果比較：3組患者各時(shí)點(diǎn)動(dòng)脈血PaO2、PaCO2、Ca2+比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者T0時(shí)點(diǎn)血清鎂濃度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；M1和M2組的鎂水平在T4、T5及T7時(shí)點(diǎn)顯著高于對照組(P=0.000)。M2組鎂離子濃度在T4、T5及T7時(shí)點(diǎn)高于M1組(P<0.05,表4)，但M2組術(shù)后蘇醒時(shí)間并未延長，術(shù)后惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)的發(fā)生率及術(shù)后排氣時(shí)間并未增加。

表4 3組患者血?dú)饨Y(jié)果比較

T0.麻醉誘導(dǎo)前;T4.氣腹后30min;T5.氣腹后60min;T7.患者蘇醒后；與C組比較，*P<0.05；與M1組比較，#P<0.05

5.術(shù)中及術(shù)后相關(guān)情況比較：3組患者術(shù)后拔管時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在PACU肌力完全恢復(fù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)中去氧腎上腺素、阿托品、烏拉地爾及艾司洛爾使用情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表5)。3組患者術(shù)后均順利返回病房。M1和M2組拔管后0.5h及術(shù)后12h VAS明顯低于對照組，而術(shù)后24h的VAS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組患者術(shù)后惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)及術(shù)后排氣時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表5、表6)。3組患者術(shù)后均未發(fā)生膝腱反射減弱或消失。

表5 3組患者術(shù)中相關(guān)情況比較

表6 3組患者術(shù)后相關(guān)情況比較M(P25，P75)

與C組比較，*P<0.05

討 論

腹腔鏡手術(shù)對患者血流動(dòng)力學(xué)影響顯著，對合并高血壓患者影響尤為明顯，其機(jī)制主要為腹內(nèi)壓增高和高碳酸血癥對循環(huán)的影響[6]。腹內(nèi)壓增高，導(dǎo)致靜脈回流受阻，回心血量減少；壓迫腹部血管，激活RASS系統(tǒng)，使血管緊張素釋放增加，外周血管阻力增加；高碳酸血癥可使交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放增加，導(dǎo)致血壓升高，心率增快。漆升等[7]研究證實(shí)高血壓患者麻醉及氣腹后迷走神經(jīng)活性顯著低于非高血壓病患者，交感神經(jīng)活性相對較高，加之高血壓患者血管僵硬，管壁順應(yīng)性小，氣腹時(shí)可能出現(xiàn)劇烈循環(huán)波動(dòng)，危害患者圍術(shù)期安全。臨床實(shí)踐中常通過加深麻醉深度、應(yīng)用血管活性藥物，來減輕氣腹所導(dǎo)致的高血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。然而上述措施有可能存在麻醉過深、蘇醒延遲、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)等情況。

鎂參與體內(nèi)大約300種酶促反應(yīng)，對維持正常生理活動(dòng)起著重要作用[8]。作為鈣離子通道和NMDA受體拮抗劑的一種選擇性阻斷劑，硫酸鎂已成為多項(xiàng)研究的基礎(chǔ)，這些研究報(bào)道了這種藥物對全身麻醉患者血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的保護(hù)作用[9,10]。

作為鈣離子通道阻滯劑，鎂離子可與鈉離子競爭血管平滑肌細(xì)胞上的結(jié)合位點(diǎn)，增加前列腺素E的生成，誘導(dǎo)內(nèi)皮依賴性血管舒張，改善高血壓和糖尿病患者的內(nèi)皮功能障礙，降低細(xì)胞內(nèi)鈣和鈉，并降低血壓[11,12]。鎂的鈣離子通道阻斷作用還可導(dǎo)致血管擴(kuò)張劑前列環(huán)素和一氧化氮的產(chǎn)生并改變血管對血管活性激動(dòng)劑的反應(yīng)。硫酸鎂可減輕患者氣腹期間動(dòng)脈壓升高，Jee等[13]的研究選擇了32例在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者，其研究結(jié)果表明氣腹前靜脈注射硫酸鎂能減弱腹腔鏡膽囊切除術(shù)中動(dòng)脈壓升高，這種衰減與兒茶酚胺、血管加壓素或兩者的釋放減少有關(guān)。Kalra等[14]選擇了120例擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，研究結(jié)果證實(shí)靜脈注射硫酸鎂和可樂定都能減輕氣腹相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。本研究中，硫酸鎂可減輕高血壓患者氣腹期間血壓波動(dòng)。與對照組比較，硫酸鎂組患者氣腹期間SVR明顯降低，血壓波動(dòng)減少，且M2組降低幅度較M1組高，表明硫酸鎂可能是通過減少外周血管阻力來降低血壓，且較高劑量組降壓效果效果更明顯。M2組SV在T3～T5明顯高于C組，表明本研究情況下硫酸鎂也可通過減少外周血管阻力來增加每搏排出量，兩種劑量硫酸鎂均未對CO及CI產(chǎn)生明顯影響。

鎂離子也可抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷神經(jīng)肌肉接頭間的信息傳導(dǎo)，使骨骼肌松弛。Altan等[15]評(píng)估硫酸鎂和可樂定對丙泊酚用量、血流動(dòng)力學(xué)和術(shù)后蘇醒時(shí)間的影響，發(fā)現(xiàn)可樂定引起心動(dòng)過緩和低血壓，而硫酸鎂引起蘇醒時(shí)間延長。梁小麗等[16]認(rèn)為硫酸鎂可顯著增強(qiáng)非去極化肌松藥作用，縮短其起效時(shí)間，并減少肌松藥用量。本研究中3組患者拔管時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)榱蛩徭V使用時(shí)間短，術(shù)中停用時(shí)間久。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，鎂離子作為NMDA受體的阻斷劑，可減少鈣離子內(nèi)流，減弱疼痛的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，從而減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)對疼痛的放大，起到鎮(zhèn)痛作用[17]。Shin等[18]證實(shí)硫酸鎂可減輕雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的急性疼痛。本研究中硫酸鎂組拔管后及術(shù)后12h VAS明顯低于對照組，而術(shù)后24h VAS無明顯差異，表明硫酸鎂可以減輕患者術(shù)后早期疼痛。

3組患者術(shù)中動(dòng)態(tài)監(jiān)測動(dòng)脈血鎂離子濃度，結(jié)果表明，硫酸鎂組的鎂水平明顯高于對照組。3組患者各時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血PaO2、PaCO2、Ca2+比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后隨訪中，3組患者均未發(fā)生肌力減退、腱反射減退、呼吸抑制等并發(fā)癥，且3組患者術(shù)后惡心、嘔吐及寒戰(zhàn)的發(fā)生率及術(shù)后排氣時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明術(shù)中應(yīng)用硫酸鎂未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究主要不足是未測定3組患者血管緊張素及兒茶酚胺的濃度，今后的研究應(yīng)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行更全面的評(píng)價(jià)。綜上所述，氣腹前靜脈注射硫酸鎂可以改善高血壓患者腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，減輕術(shù)后疼痛，且未增加不良反應(yīng)的發(fā)生。