張小穎 周青

【摘?要】目的：闡發(fā)《金匱》論治眩暈對后世醫(yī)家的影響。方法：基于文獻學研究方法，對《金匱》中有關眩暈之論述、后世醫(yī)家在眩暈診治中對《金匱》之繼承與發(fā)展進行分析研究。結(jié)果：《金匱》多從“痰”“虛”兩方面對眩暈的診治進行認識。后世醫(yī)家對《金匱》論治眩暈在病因病機、治則治法及方藥運用等方面均有一定的繼承與發(fā)展。結(jié)論：《金匱》對后世醫(yī)家論治眩暈具有重要的影響作用。

【關鍵詞】金匱要略;眩暈;后世影響

【中圖分類號】R255.3?【文獻標志碼】A?【文章編號】1007-8517（2019）19-0005-03

Abstract： Objective To elucidate the enlightenment from Synopsis of Golden Chamber on diagnosis and treatment of vertigo for doctors of later generations.Methods Based on the research method of literature，discussing the relevant vertigo in Synopsis of Golden Chamber; the inheritance and evelopment of Synopsis of Golden Chamber is analyzed and researched by doctors of later generations in the treatment of vertigo.Results?Synopsis of Golden Chamber from the “sputum” “virtual” two aspects of the diagnosis and treatment of vertigo to understand. doctors of later generations on the treatment of vertigo in the etiology and pathogenesis， treatment principles and methods，prescription medicine and other aspects have a certain inheritance and development. Conclusion?Synopsis of Golden Chamber has an important enlightenment on diagnosis and treatment of vertigo for doctors of later generations.

Key?words：Synopsis of Golden Chamber; Vertigo; Later generations

眩暈，在《中醫(yī)大辭典》[1]中解釋為：“眩，視物黑暗不明或感覺昏亂;暈，感覺自身與周圍景物旋轉(zhuǎn)”。張仲景在《金匱》中對眩暈有多種描述，如眩、頭眩、目眩、頭重眩、眩悸、癲眩、冒、冒眩、郁冒等，筆者將這些癥狀皆按眩暈來論述。

1?《金匱要略》對眩暈病因病機的論述

《金匱》對眩暈病因病機的認識在繼承《內(nèi)經(jīng)》的“因虛致?！被A上，突出“痰飲致?！钡睦碚摗堉倬罢J為眩暈病因可分虛實兩端，虛者為脾虛、腎虛、肺虛、氣虛、陽虛、血虛，實者多指痰飲。其中以痰飲為主要病因，其多挾風、寒、熱三邪為患。

1.1?痰飲致眩?張仲景在《金匱》中著重論述痰飲致眩的辨證論治。肺、脾、腎三臟功能失常均可導致體內(nèi)水液代謝障礙，水液聚而成痰飲，痰飲上泛清竅，發(fā)為眩暈?！督饏T》中仲景據(jù)痰飲停留位置的不同進行如下論述：《金匱要略·痰飲咳嗽病第十二》：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩”;“心下有支飲，其人苦冒?！?“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者”等均為痰飲停滯中焦脾胃，清陽不升，頭竅失養(yǎng)，引發(fā)眩暈?！督饏T要略·痰飲咳嗽病第十二》：“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也”，《婦人妊娠病第二十》：“妊娠有水氣，身重，小便不利，灑淅惡寒，起即頭眩”論述飲邪停聚下焦致膀胱氣化不行，水邪上犯清陽而致眩暈。

1.2?因虛致眩?肺行水、脾主運化和腎藏精功能失常，均可致頭目清竅失養(yǎng)發(fā)為眩暈。張仲景宗《內(nèi)經(jīng)》“因虛致眩”之說，據(jù)病因的不同在《金匱》中有如下論述：《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病第七》：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)……此為肺中冷，必?！??！秲?nèi)經(jīng)》曰：“上虛則?！薄７魏摾?，陽虛不能溫化水飲，上犯清陽，故發(fā)為眩暈?！督饏T要略·嘔吐噦下利病第十七》：“……下利清谷者，必郁冒……所以然者，其面戴陽，下虛故也。”脾腎陽虛，陰盛格陽，陽虛上越可發(fā)為眩暈?！督饏T要略·血痹虛勞病第六》：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血失精”?！鹅`樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！蹦I藏精，主骨生髓，若腎精虧虛，精血不能上榮頭目發(fā)為目眩。

2?《金匱要略》對眩暈治則治法的認識

2.1?溫陽化痰利水?痰飲為陰邪，遇寒則凝，得溫則行，且痰飲生成多由肺脾腎三臟陽氣虛弱、氣化不利所致，故仲景以“病痰飲者，當以溫藥和之”為痰飲眩暈的治療總則。據(jù)病位的不同采用溫肺化飲、溫脾化飲、溫腎化飲，并擬出具體的治療方藥。如溫肺化飲用甘草干姜湯;溫脾化飲用苓桂術甘湯;溫腎化飲用葵子茯苓散。

2.2?注重顧護脾胃?《金匱》中治療眩暈的方劑共15首（含附方3首），涉及藥物 28味，使用頻率前5味藥分別是甘草、茯苓、桂枝、白術和生姜，其中甘草、茯苓、白術均為健脾益氣之要藥，可見仲景在辨治眩暈時尤為注重對脾胃的顧護。

2.3?補虛重在調(diào)和?氣血津液虧虛，寒邪內(nèi)閉，陰陽失調(diào)，胃失和降之產(chǎn)后郁冒，以小柴胡湯扶正祛邪，和利樞機使陰陽和而郁冒停。腎精虧虛，頭目失養(yǎng)所致虛勞目眩，以桂枝加龍骨牡蠣湯調(diào)和陰陽，潛陽固精;肝腎俱虛，兼風濕外襲所致歷節(jié)病頭眩，以桂枝芍藥知母湯調(diào)和陰陽，祛風除濕。兩方均以桂枝湯為基礎化裁，桂枝湯為調(diào)和陰陽第一方，外感用之能祛邪調(diào)營衛(wèi)，內(nèi)傷用之可補虛和陰陽。三者雖為因虛（或兼外邪內(nèi)襲）所致的眩暈，但均未使用補肝腎、養(yǎng)氣血之品，而是選用調(diào)和之劑，使陰陽和，氣血旺，正得以扶，虛得以補，邪得以祛而眩暈自止。

3?《金匱要略》眩暈理論對后世臨床的指導意義

《金匱》中對眩暈的論述未獨立成篇，而是分散在各篇章中，共涉及經(jīng)文22條，方劑15首（含附方3首），分別從痰飲內(nèi)阻、風濕上犯、陰陽兩虛、血虛津虧、上焦陽虛等方面進行論述，并擬定相應組方。仲景對痰飲在眩暈發(fā)病中的作用尤為重視，提出了“病痰飲者，當以溫藥和之”的治療大法，為中醫(yī)臨床治療眩暈留下了寶貴經(jīng)驗。

3.1?《金匱要略》對古代醫(yī)家論治眩暈的影響

3.1.1?隋唐時期?隋·巢元方《諸病源候論·痰結(jié)實候》[2]117云：“此由痰水積聚，在于胸腑，遇冷熱之氣相搏，結(jié)實不消，故令人心腹痞滿，氣息不安，頭眩目暗，常欲嘔逆，故言痰結(jié)實?！迸c《金匱》中痰水內(nèi)?？芍卵炗^點相同;《諸病源候論·谷疸候》[2]73云：“谷疸之狀，食畢頭眩，心忪怫郁不安而發(fā)黃，由失饑大食，胃氣沖熏所致?！贝苏撌雠c《金匱要略·黃疸病第十五》飲食過多，濕熱內(nèi)蘊導致眩暈觀點相合。

3.1.2?宋金元時期?宋·嚴用和《嚴氏濟生方·眩暈門》[3]中認為七情所惑可致臟腑郁而生痰，痰隨氣上犯清竅可引發(fā)眩暈，此觀點多受《金匱》“痰飲致?！崩碚摰挠绊?。嚴氏尊崇張仲景“病痰飲者，當以溫藥和之”治療原則，擬出的眩暈治療方劑中多配伍溫性藥，如羌附湯中伍附子;三五七散中伍細辛、炮干姜;芎術散中伍半夏;沉香磁石丸中伍附子、起陽石等。

宋·楊士瀛《仁齋直指方論·眩運方論》[4]曰：“風則有汗，寒則掣痛，暑則熱悶，濕則重滯，此四氣乘虛而眩運也”論述眩暈發(fā)生以體虛為本，邪實為標，與《金匱》桂枝芍藥知母湯證的肝腎俱虛，兼風濕外襲所致頭眩具有一定的相關性。楊氏據(jù)眩暈病因不同擬出諸多治療方藥，其中不乏對《金匱》眩暈方的繼承與發(fā)展，如運用干姜甘草湯（川白姜一兩、炙甘草二錢）治療虛寒性眩暈，與《金匱》運用甘草干姜湯治療肺寒虛冷所致眩暈機理相同;《金匱》中苓桂術甘湯和五苓散治療痰飲眩暈，楊氏運用苓桂術甘湯治療氣上沖胸，戰(zhàn)搖眩運;五苓散加赤茯苓、石菖蒲治療婦人血運眩冒。

金·張從正推崇張仲景“痰飲致?！崩碚摚度彘T事親》[5]“頭風眩運”“風論”“風門”“婦人風門”“頭面風疾”等篇章中論述眩暈發(fā)生“皆胸中宿痰所致”。眩暈可在登車乘船時發(fā)生，多伴隨心腹?jié)M悶、胃脘痛、眼澀、手麻、健忘等癥狀。

元·朱丹溪深受張仲景的影響，提出“無痰不作?！敝f?！兜は姆ā穂6]雖論述了體虛外感淫邪（風、寒、暑、濕）、氣虛、血虛、七情等可導致眩暈，但此證“屬痰者居多，蓋無痰不作眩。雖有內(nèi)風者，亦必有痰”。

3.1.3?明清時期?明·秦景明《癥因脈治》[7]中對痰飲眩暈的癥狀、病因、脈象及治法給予了詳細的論述，如“胸前飽悶，惡心嘔吐，膈下漉漉水聲，眩悸不止，頭額作痛，此痰飲眩暈之癥也?！鼻厥险J為“飲食不節(jié)，水谷過多，胃強能納，脾弱不能運化，停留中脘……中州積聚，清明之氣窒塞不伸，而為惡心眩暈之癥矣”。據(jù)脈象不同對痰飲眩暈的治療方藥做了進一步論述，如滑大而數(shù)，痰火，選用二陳湯合瀉清丸;右關滑大，脾虛失運，選用六君子湯;左關滑大，膽涎沃心，心火上沖，選用牛黃清心丸加川連、膽星;左關滑大，肝膽有痰，選用青黛膽星湯等。此處是對《金匱》痰飲眩暈脈證的補充。

明·龔廷賢重視痰飲在眩暈發(fā)病中的作用，“大凡頭眩者，痰也[8]”與朱丹溪“無痰不作?！钡睦碚摼^承于張仲景的《金匱》?！秹凼辣Ｔ穂9]158-159創(chuàng)立諸多治療痰飲眩暈的方劑，皆是對《金匱》從痰論治眩暈的擴充。如治眩暈總司之清暈化痰湯;胃氣虛損，痰飲內(nèi)停，半夏白術天麻湯治之;氣虛痰濕，補中益氣湯加減治之;痰火上擾，竹瀝枳術湯治之;風痰，二陳湯加減治之等。此外，治療眩暈之真陽不足者，參附湯主之;素體本虛，寒邪所傷，姜附湯主之，繼承了張仲景“病痰飲者，當以溫藥和之”的治療原則?！秹凼辣Ｔた鄥⒅悟灐穂9]367中“發(fā)黃谷疸，食勞，頭眩惡心，怫郁不安而發(fā)黃，由失饑大食，胃氣沖熏所致” 與《金匱要略·黃疸病第十五》有一定的相關性。所不同的是《金匱》中濕熱內(nèi)蘊所致谷疸眩暈用茵陳蒿湯治療，龔氏運用苦參、龍膽草兩味藥治之。在治療思想上依從仲景，但在選方用藥上有所創(chuàng)新。

清·汪文綺在《雜癥會心錄·眩暈》[10]中首次對痰飲眩暈作出了分類，即虛痰眩暈和實痰眩暈。痰運治療原則為“補不足而損有余也”。汪氏認為虛痰眩暈病機“無非疲勞過度，虛痰為虛，蓋清升則濁陰下走，氣滯則津液不行”，其癥狀為“頭重眼花，腦轉(zhuǎn)眩冒，倦怠嗜臥，食飲不甘，脈象緩滑”，治療“宜六味、八味、歸脾之屬，補脾腎之源，治痰之本”;實痰眩暈病機“無非風火結(jié)聚，積痰生災，蓋液凝則濁陰泛上，飲停則火逆上升”，其癥狀為“癥實而脈實”，治療“宜二陳加芩連、滾痰丸之屬，逐腸胃之熱，治痰之標”。

3.2?《金匱要略》對現(xiàn)代醫(yī)家論治眩暈的影響?栗錦遷[11]認為痰濕是眩暈發(fā)生的關鍵病因，同時痰濕可挾瘀、熱等它邪致眩，治療時應辨證論治。痰濕上蒙者，運用苓桂術甘合澤瀉湯加減溫陽健脾，化痰利水;痰瘀互阻者，運用當歸芍藥散合半夏白術天麻湯化痰熄風，活血祛瘀;痰熱上擾者，運用黃連溫膽湯加減清熱化痰，理氣和胃，皆獲良效。

胡國恒[12]認為現(xiàn)代人不良生活習慣易使脾陽受損，水濕內(nèi)停，上逆發(fā)為眩暈，提出眩暈應從水飲論治。胡氏重視溫補脾陽，臨床常用干姜、附子、桂枝等溫補之藥，合仲景“病痰飲者，當以溫藥和之”之意，且多用人參、白術、茯苓等健脾益氣之品顧護脾胃，培土制水;其尊仲景“血不利為水”觀點，認為瘀血阻滯可致津液外泄，化為飲邪，其隨氣機升降失常，可誘發(fā)眩暈，多用當歸芍藥散進行治療。

黃家福[13]認為產(chǎn)后眩暈為肝失疏泄、脾虛不運生痰所致，治療應以健脾化痰、疏肝解郁為主。其運用小柴胡湯加減治療中風后眩暈患者31例，有效率為93.55%，效果明顯。

曾學文[14]認為椎基底動脈供血不足性眩暈發(fā)病多以血虛為本，痰瘀內(nèi)阻，上蒙清竅所致。治療關鍵為健脾利濕、溫化痰飲。其運用加味苓桂術甘湯益氣化痰、補虛瀉實治療椎基底動脈供血不足性眩暈，取得良好效果。

張仁國[15]認為眩暈與風、痰、瘀、虛、七情密切相關，尤以風、痰多見。張氏臨床上對痰飲眩暈較為重視，認為此類眩暈病機為痰飲內(nèi)阻，清陽不升。治療上以祛濕化痰為主，兼顧各臟腑陰陽偏盛偏衰，使機體陰陽平衡，氣機調(diào)和;眩暈多為本虛標實，治療時應標本兼顧、調(diào)和陰陽。此思想與《金匱》桂枝芍藥知母湯證治療時以標本兼顧，調(diào)和陰陽為主的思想相合。

宮洪濤[16]強調(diào)“脾主運化，脾主升清，脾胃為氣血生化之源”在眩暈治療中的重要性。眩暈的發(fā)病基礎是腦失所養(yǎng)，髓海不足，病理因素為風、火、痰、淤、虛，其中痰、虛起著關鍵性作用，此認識與仲景《金匱》從“痰”“虛”論治觀點一致。宮氏臨證時多從脾入手，以健脾燥濕，益氣養(yǎng)血，達到陰陽平，氣血和，眩暈愈的目的。

4?小結(jié)

《金匱》作為我國現(xiàn)存最早的一部論述雜病診治的專著，為后世診治內(nèi)傷雜病留下了寶貴而豐富的臨床經(jīng)驗。張仲景在《金匱》中對眩暈的認識多為“痰”“虛”兩方面，為后世“無痰不作?！薄盁o虛不作?！钡於死碚摶A。后世醫(yī)家診治眩暈對《金匱》論治眩暈的理法在一定程度上予以繼承和發(fā)展，且在眩暈的病因病機、治則治法及方藥運用等方面的發(fā)展多與《金匱》相關?？傊?，《金匱》對后世醫(yī)家論治眩暈具有重要影響作用。

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（收稿日期：2019-08-03?編輯：陶希睿）