陳曉鷗 洛松它西 四朗嘎松

【摘?要】?回顧近年來藏醫(yī)外治療法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床研究，總結(jié)各種外治法的操作步驟和治療效果，以及研究中的不足，為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床治療研究提供依據(jù)和參考。

【關(guān)鍵詞】?藏醫(yī);外治法;類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;研究進(jìn)展;綜述

【中圖分類號】R593.22?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A?【文章編號】1007-8517（2019）17-0055-04

Abstract：Reviews the clinical research of external treatment of Tibetan medicine in rheumatoid arthritis in recent years，summarizes the operational procedures and therapeutic effects of various external treatment methods，and the deficiencies in the research，so as to provide basis and reference for further clinical treatment of rheumatoid arthritis.

Key?words：Tibetan medicine;external treatment; rheumatoid arthritis;research progress;review

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一種病因未明、以慢性滑膜炎為主的慢性自身免疫性疾病，其發(fā)病率高， 致殘率高，并可累及多器官、多系統(tǒng)引起系統(tǒng)性疾病。中國大陸地區(qū)發(fā)病率為0.42%，總患病人群約500萬，男女患病比率約為1∶4[1]。其特征是多關(guān)節(jié)、對稱性、侵襲性手、足小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎癥，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失。目前西醫(yī)對此病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確，因此無特效治療。藏族地區(qū)由于高寒缺氧，晝夜溫差大，氣候變化劇烈，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國內(nèi)其它地區(qū)。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎在藏醫(yī)屬于“真布病”范疇，對此病的病因及發(fā)病機(jī)制，疾病性質(zhì)和治療原則在藏醫(yī)古籍中都有詳細(xì)的記載，歷代藏醫(yī)在幾千年的臨床實(shí)踐中，對“真布病”總結(jié)出一套行之有效的治療方法，其中藏藥浴療法就是臨床上廣泛應(yīng)用的，具有顯著療效的外治方法之一[2]。文章回顧近年來，藏醫(yī)采用外治法治療“真布病”（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）的臨床研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1?單用藏藥浴治療

藏藥浴有悠久的歷史，藏醫(yī)學(xué)理論的經(jīng)典著作 《四部醫(yī)典》把藏藥浴歸為外治療法， 并設(shè)專題加以論述，《后續(xù)部》第二十三章記載了“五械浸浴法”，明確了藏藥浴的指導(dǎo)理論，詳細(xì)地描述了適應(yīng)癥、禁忌癥、配方和使用藥物等。而五味甘露藥浴屬藏醫(yī)藥浴水浴法的一種，是藏醫(yī)臨床上治療RA的主要成藥制劑，其作用是發(fā)汗、消炎、止痛、干黃水、活血通絡(luò)，適用于痹病即風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[3]。

南杰東智等[4]選擇100例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者為研究對象，A組給予五味甘露湯藥浴療法，B組給予五味甘露湯加小葉毛球蕕500g藥浴療法，治療8d后兩組晨僵時(shí)間、腫脹程度與治療前比較，均有較大改善（P<0.05）。仁桑[5]選取152例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者運(yùn)用藏醫(yī)藥浴咔擦外治，在五味甘露藥浴基礎(chǔ)上加用刺柏、天門冬、大籽蒿、酒曲，另按病情隨癥加減雪蓮、麝香、圓柏籽、雜骨、寬筋藤等藥，總有效率為89.47%。桑杰加[6]選取62例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，采用五味甘露浴外治法治療，在基本藥物組成基礎(chǔ)上，同時(shí)根據(jù)病情配藥有五根散500g，黃水三藥250g，六良50g，秦皮50g，寬筋藤50g，文官木50g，鬼箭錦雞兒50g，三果30g，沉香30g，寒水石30g，蟹子30g，扁刺薔微30g，珍珠母30g，鴨嘴花30g，短穗兔耳草30g，龍骨30g，堿化30g，硫磺30g，白檀香20g，紫檀香20g等藥，總有效率達(dá)到97%。

扎桑和公保吉?jiǎng)t采用藥浴與西藥對照的研究方法[7-8]，分別將74例和80例患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療方案，觀察組則采用藏藥浴治療，配方水柏枝、烈香杜鵑、藏麻黃、野青蒿各500g。行痹：加用透骨草、伸筋草各100g，懸鉤、寬筋藤各100g，著痹：羌活、鐵棒錘、喜馬拉雅山紫茉莉、獨(dú)一味各100g，伸筋草200g，剌蒺藜50g;熱痹：獨(dú)一味、綠絨蒿、棱子芹各100g，甘松200g;寒痹：喜馬拉雅紫茉莉、藏檀、雪蓮、獐糞各100g，透骨草200g，結(jié)果治療組的總有效率為91.89%和95%，明顯高于對照組的72.97%和75%。東知項(xiàng)杰等[9]治療48例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，對照組使用西藥治療，治療組采用藏藥浴治療，結(jié)果治療組總有效率為96.4%，明顯高于對照組的83.14%。

另有研究以97名健康體檢者為對照組[10]，將66例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者設(shè)為研究組，研究組所有患者使用藏藥浴，藥物為五味甘露湯加減，分別為麻黃、黃花杜鵑、圓柏、水柏枝、白葉蒿、另加森等，同時(shí)在藥液中放入復(fù)方五根散、驅(qū)黃水散、和麝香酒，結(jié)果研究組總有效率為93.94%，治療后RF轉(zhuǎn)陰者和滴度下降;IgA、IgM、IgG 水平均明顯降低;CD4細(xì)胞水平明顯上升而CD8細(xì)胞水平明顯下降，從而實(shí)現(xiàn)對該疾病的免疫調(diào)整作用，恢復(fù)細(xì)胞和體液免疫動(dòng)態(tài)平衡。

單用藏藥浴治療時(shí)，常以五味甘露湯為基礎(chǔ)方，在此方基礎(chǔ)上根據(jù)病情加入相應(yīng)的藥物，對照組常用西藥常規(guī)治療，研究結(jié)果均提示藏藥浴治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效顯著。

2?藏藥浴聯(lián)合口服藥物治療

在藏藥浴的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用口服藥，也是臨床上常使用的治療方法。扎西東智[11]治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎60例，在五味甘露湯（藥方為青海著名專家卡洛在傳統(tǒng)藥方基礎(chǔ)上改進(jìn)而成，具體未述）藥浴的基礎(chǔ)上，口服二十五味兒茶丸、十五味乳香丸、二十五味驢血丸，并囑患者調(diào)節(jié)飲食，總有效率達(dá)85%。久先[12]選取66例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，行藏醫(yī)五味甘露藥浴治療，并根據(jù)患者的病情指導(dǎo)其口服風(fēng)濕止痛丸、三味寬筋藤湯、五味清熱湯散、二十五味驢血丸、二十五味二擦丸、十味乳香丸等，治療總有效率為75.76%。

朱仁杰[13]和夏吾楊本[14]采用藏藥浴配合相同的西藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，分別選取患者60例、66例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，對照組給予西藥常規(guī)治療（甲氨蝶呤），觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予藏藥五味甘露浸泡治療，兩項(xiàng)研究治療組的總有效率分別達(dá)93.3%和96.67%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。讓巴[15]的研究中，對照組36例使用常規(guī)藥物治療（雙氯芬酸鈉緩釋片、白芍總苷膠囊），觀察組35例在對照組基礎(chǔ)上加用藏醫(yī)藥浴治療，以五味甘露湯為主方，關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重、關(guān)節(jié)痙攣者在方中加入麝香、草烏、大戟等祛風(fēng)除濕藥，關(guān)節(jié)腫脹、屈伸受阻者加入甘松、草決明等藥，面色青紫且關(guān)節(jié)疼痛者加當(dāng)歸、乳香等藥，結(jié)果觀察組的治療有效率94.29%，明顯高于對照組的77.78%（P< 0.05）。

3?藏藥浴聯(lián)合其它外治法

安太措等[16]治療56例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，在五味甘露散為主方進(jìn)行藥浴的同時(shí)，采用藏藥青鵬散外敷，配合服用藏藥安置精華散、二十五味驢血丸、十八味黨參丸、十味乳香丸，二十五味兒茶丸、十三味鵬鳥丸，總有效率達(dá)98.3%。

林扎西卓瑪[17]選取146例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者為研究對象，實(shí)施藏藥浴為主，口服藏藥結(jié)合局部熱敷、火灸等外治法的綜合性治療方案，藥浴療五味甘露藥水浴為主;輔助口服藥包括五味寬筋藤湯散、十味乳香散、十三味鎮(zhèn)痹散、風(fēng)濕止痛丸、十八味水銀丸、二 十五味兒茶丸、二十五味驢血丸、二十五味鬼臼丸、三十五味沉香丸等，在藥浴前開始服用，一直服用至藥浴結(jié)束后;熱敷療法是將五味甘露方在鍋里炒熱，同時(shí)加入適量青稞酒，加熱至40～50℃時(shí)，將藥物裝入棉布袋中，置于患處或穴位上;火灸療法是將艾炷置于特定穴位或痛點(diǎn)上點(diǎn)燃，適當(dāng)吹氣助燃，至艾炷燃盡，一般在藥浴結(jié)束后根據(jù)患者病情實(shí)施。結(jié)果顯示，采用藏藥浴等多種方法的綜合治療，能有效改善患者臨床癥狀，降低血沉、類風(fēng)濕因子水平，總有效率為91.1 %。

日灑等[18]對101例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行綜合治療，藏醫(yī)藥浴療法基礎(chǔ)方為五味甘露散4000g，五根散300g，三味除黃水散200g，另按病情隨癥加減檀香、寬筋藤、甘松等藥，患者全身浸泡在藥液中，每次15～20 min，每日2次，7 d為1個(gè)療程;熱敷療法是以五味甘露散為主加卡擦藥，加熱達(dá)45℃左右，裝入布袋中，趁熱敷于患處，每天2次，每次30～40 min，7 d為1個(gè)療程;口服藏藥：空腹服二十五味珍珠丸1粒、早上煎服四味藏木香湯散3g，中午口服十八味黨參散1g，晚上口服三十五味沉香散2g，均用溫開水送服。治療15 d臨床有效率為98%。

楊本扎西等[19]將類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者175例，根據(jù)藏醫(yī)辨證分熱、寒性兩組，熱性又隨機(jī)分成治療1、2組，寒性又隨機(jī)分成治療3、4組。其中采用的藥浴配方4組均相同，為水柏枝、小葉杜鵑、刺柏、大籽蒿、麻黃。不同在于熱性“真布”治療1組口服藥為七味寬筋藤散，十八味黨參丸，十五味乳鵬散;外治理療用青鵬涂劑用溫開水調(diào)勻后涂于腫脹疼痛局部。熱性“真布”治療2組口服藥為七味寬筋藤散，十八味黨參丸;外治理療用青鵬涂劑與九味青鵬散溫開水調(diào)勻后涂于腫脹疼痛局部。寒性“真布”治療1組口服藥為五味潤疆湯散，安置精化散，二十五味兒茶丸，二十五味驢血丸;外治理療用五味甘露加買麩皮、麻渣等炒熱敷于腫脹疼痛局部;同時(shí)艾灸，選阿氏穴施灸，特別是趨于變形的關(guān)節(jié)部位。寒性“真布”治療2組口服藥為五味潤疆湯散，二十五味兒茶丸;其余治法同寒性1組。結(jié)果顯示，4組的治療有效率在94.6%～97.96%之間，4組各自同組治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P<0.05），但4個(gè)組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P>0.05）。

4?其它外治療法

在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的外治法中，雖以藏藥浴為多見，但臨床中也會(huì)單獨(dú)使用其它的一些外治方法，如外敷、火灸等，也同樣取得較好的療效。

藏醫(yī)傳統(tǒng)火灸療法可“干黃水”，即除濕，同時(shí)調(diào)節(jié)培根和隆的平衡，對培根引起的寒性疾病，黃水病變引起的四肢黃水充斥等病癥，有顯著療效，且治療不良反應(yīng)小，費(fèi)用較低，操作簡便。彭毛多杰等[20]將70例患者隨機(jī)分為兩組，治療組35例用藏醫(yī)火灸療法治療，令患者平躺或仰臥，取制好的艾葉放在病患處或有關(guān)穴位處燃盡，灸后用手指輕輕按揉穴位，讓患者活動(dòng)一下，當(dāng)晚禁忌飲水，每日1次，7d為1個(gè)療程。對照組服用吲哚美辛，結(jié)果治療組有效率為91.4%，對照組有效率為77.1%（P<0.05）。王勝平[21]的研究中，對照組口服藏藥五味麝香丸，結(jié)果對照組總有效率80.5%，而采用火灸治療的觀察組的治療總有效率達(dá)96.9%，且隨訪時(shí)觀察組復(fù)發(fā)率僅為2.4%，對照組復(fù)發(fā)率卻達(dá)17.1%，觀察組的治療效果和復(fù)發(fā)情況都優(yōu)于對照組。

脈瀉療法也常用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，該方法是藏藥口服、藏藥涂擦和藏藥浴的綜合運(yùn)用，有較為嚴(yán)格的操作流程和禁忌癥的要求。代青措等[22]對30例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者采用脈瀉療法治療，在藥浴3 d后進(jìn)行藏醫(yī)脈瀉療法，另外口服十味風(fēng)濕散、二十三味秦皮散、十九味黃水散，結(jié)果顯示使用脈瀉療法治療1次治愈15例，2～3次治愈20例， 總有效率達(dá)95%以上，但未述及具體的藥浴和脈瀉治療操作過程。

藏醫(yī)敷浴療法是傳統(tǒng)藏醫(yī)特色外治療法之一，是根據(jù)病癥配伍藥物，進(jìn)行加溫后敷于局部患處的一種療法，有促進(jìn)局部血液循環(huán)、散寒祛濕、消腫止痛的作用。楊本扎西[23]選取類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者976例，根據(jù)藏醫(yī)辨證分型，采用藏藥刺柏、杜鵑、白野蒿、藏麻黃、水柏枝等炒熱加溫35～43℃后裝入布袋，置于患者的肢體及患處熱敷，每次15～30 min，每日2次，7d為1個(gè)療程，結(jié)果臨床治愈139例，總有效率達(dá)98.7%。尼瑪次里[24]以70例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者為研究對象，將其分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各35例，對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療（甲氨蝶呤注射液），實(shí)驗(yàn)組給予藏醫(yī)外敷治療：取藏藥刺柏、白野蒿、藏麻黃、五根散、杜鵑和水柏枝，切碎注入清水加熱煮沸，待水分全部吸入藥材蒸發(fā)后加入50～100g酒糟發(fā)酵，再加入少許青稞酒后加溫至35～43℃后裝入布袋對患者患處進(jìn)行熱敷，2次/d，15～30min/次，7d為1個(gè)療程，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組治療總有效率97.14%，高于對照組的80.00%（P<0.05）。

先巴[25]將80例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為敷藥組和對照組，兩組均口服安置精華散、十八味黨參丸、十五味乳香散、四味藏木香湯;敷藥組配合吉杰吶博“粗莖秦艽”散外敷。吉杰吶博“粗莖秦艽”散組成為粗莖秦艽100g，陳酥油25g，青稞酒50mL，將藥打粉，使用陳酥油和青稞酒適量調(diào)成糊狀，黏稠適度，外敷于患處，然后用保鮮膜覆蓋涂藥面，可防止藥液外漏和過快干燥，包3～6h，每天1次，1周為1個(gè)療程，連用3周。結(jié)果敷藥組藏藥配合外敷治療有效率為95%，明顯高于對照組的80%。

5?小結(jié)

藏醫(yī)將類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎稱之為“真布”，是一種常見病、疑難病，其發(fā)病率高、致殘率高。其病因?yàn)榫镁映睗裰?，過量食用油膩營養(yǎng)之品，胃火衰退而影響精華在本部位未能分解，部分粗粕進(jìn)入精華運(yùn)行之孔，從而產(chǎn)生黃水等，它又侵入肌肉、骨骼、經(jīng)脈等部，遂發(fā)為“真布”[26]。歷代藏醫(yī)都非常重視對RA的治療，并總結(jié)出治療RA的獨(dú)特外治方法——藏藥浴療法。藏藥浴以“五昧甘露”為基礎(chǔ)配方，在五味甘露藥的基礎(chǔ)上針對不同病種添加‘卡擦藥，令患者全身或部分肢體浸泡于藥液中，在熱水浴和藥物性能的雙重作用下，藥液通過皮膚黏膜進(jìn)入血液，分布到全身，使全身血管擴(kuò)張，血液循環(huán)加快，患處氣血、經(jīng)脈通暢，從而祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、行氣止痛、平衡三因、從汗毛孔中排出滯留于體內(nèi)的病邪，并使藥效成分迅速直達(dá)病處，改善氣血循環(huán)、增強(qiáng)機(jī)體新陳代謝，因此對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病有顯著效果[27]。

五味甘露湯配方中水柏枝主治腎病，具有止痛除濕、解毒清熱的作用;烈香杜鵑可化痰邪，具有益腎溫胃的作用;藏麻黃可撲殺竄入脈中血蟲而清肝熱，具有祛風(fēng)散寒、解表發(fā)汗的效果;野青蒿具有清熱涼血、解熱發(fā)汗，使血液平衡，兼清黃水而治療關(guān)節(jié)腫脹的作用，檉柳可清肉毒。五味配合，具有祛痰化濕、清熱解毒、活血化瘀、益腎壯腰等功效，用以治療四肢僵直或拘攣、胃火衰敗、腎臟寒風(fēng)、外癥瘍瘡以及皮膚疾病等[28]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，藏藥浴后類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血清RF水平較治療前明顯降低，在滑膜病理改變的過程中，通過下調(diào)致炎因子（TNF-a、IL-1，6）等、上調(diào)抗炎因子（IL-10）來激活體內(nèi)免疫系統(tǒng)，抑制成纖維樣滑膜細(xì)胞分泌各類細(xì)胞因子對滑膜的刺激，以控制關(guān)節(jié)滑膜炎癥[28-29]。

藥浴治療的操作過程，首先是藥液的加工，將藥物浸泡后加水高壓煎煮，對水的要求有的研究選用泉水、雨水為藥浴浸泡液，煎煮2～3 h后經(jīng)過濾得到藥液，有的研究是在煎煮前用青稞酒發(fā)酵，有的則在煎煮后放入白酒或麝香酒;藥浴部位，可以是全身浴，也可以是半身浴，有的研究要求患者仰臥浸泡浴盆中，藥浴液面不超乳頭水平為準(zhǔn);溫度的調(diào)控，室溫要求在28～30℃，藥溫在38～42℃;浸泡時(shí)間，每次控制在20～30 min，浴后發(fā)汗10 min，每天進(jìn)行兩次藥浴，一般上、下午各1次;一般以7～10d為1個(gè)療程，治療1～3個(gè)療程為宜[30]。

藏醫(yī)外治法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，以藏藥浴治療最為多見，除此以外，還有其它一些外治療法在臨床中應(yīng)用，且療效顯著。如敷浴療法，用藥物加熱后敷于患處，通過藥力和物理作用，使機(jī)體腠理開啟，疏經(jīng)通絡(luò)，消腫散瘀，而達(dá)到治療的目的;火灸則是在患處放置艾柱，通過局部加溫，達(dá)到散寒除濕，調(diào)節(jié)平衡的作用;藏醫(yī)脈瀉療法，在臨床中也常用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，它是口服藏藥、藏藥浴、藏藥涂擦結(jié)合的一種綜合方法，由于有嚴(yán)格的操作流程和禁忌癥，可見的文獻(xiàn)報(bào)道較少。

在近年來類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藏醫(yī)外治的研究中，也存在一些問題：①較多的研究未設(shè)立對照組，或雖有對照組，但未隨機(jī)分組或未述采用的隨機(jī)分組方法;②各研究療效評定標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，部分研究的療效評定標(biāo)準(zhǔn)過于簡單和主觀化，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性，有的研究雖有血沉、類風(fēng)濕因子等療效指標(biāo)，但并未見到具體數(shù)值和分析;③部分研究僅提供治療方法的名稱，并未描述治療的具體過程，或?qū)唧w的治療過程描述不詳，部分研究的療程較短，對比其療效的可信度不足。

綜上，藏醫(yī)對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有較早的認(rèn)識和記載，臨床上常采用藏醫(yī)外治法治療，外治法中以藏藥浴為主，同時(shí)還有火灸、外敷、脈瀉等療法，均取得較好的療效，值得進(jìn)一步推廣和研究。

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（收稿日期：2019-06-24?編輯：陶希睿）