李嬋 原丹 馬榕花 李君君 施志強(qiáng) 葉薇 陳寶樹(shù)

【摘?要】目的：觀察加味四逆散合縮泉丸治療小兒遺尿病的臨床療效。方法：選取60例患兒隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組單純服用加味縮泉丸，治療組在服用加味縮泉丸的基礎(chǔ)上聯(lián)合四逆散，觀察兩組的總體療效。結(jié)果：對(duì)照組總有效率74%，治療組總有效率80%，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論：加味四逆散合縮泉丸治療小兒遺尿病療效肯定，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】小兒遺尿;疏肝;補(bǔ)腎;四逆散;縮泉丸

【中圖分類號(hào)】R256?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A?【文章編號(hào)】1007-8517（2019）19-0084-03

Abstract：Objective Observe the clinical efficacy of Supplemented Sini Powder combined with shrinking pills in the treatment of enuresis.Methods?Sixty patients were divided into control group and treatment group. The control group received Supplemented shrinking pills， the treatment group served with Supplemented Sini Powder combined with shrinking pills， and observed the overall curative effect of enuresis.?Results?The total effective rate was 74% in the control group and 80% in the treatment group. The total effective rate of the treatment group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）.?Conclusion?Jiawei Sini San combined with shrinking granules is effective in treating children with enuresis.

Key?words：Nocturnal Enuresis;Soothing the Liver;Tonifying Kidney; Sini Powder; Shrinking Pill

遺尿?。∟octurnal Enuresis，NE）是兒科常見(jiàn)疾病，是指年齡大于5歲兒童，每月至少1次夜間不自主排尿，并持續(xù)3個(gè)月以上，無(wú)尿頻尿急等下尿路癥狀[1]。男孩多于女孩，5～10歲兒童多見(jiàn)，隨著年齡的增長(zhǎng)，每年大概有15%自愈率，還有大概2%～3%兒童遺尿癥狀需持續(xù)至青春期[2-3]，而這類兒童的遺尿癥狀卻隨年齡增長(zhǎng)而不斷加重，還會(huì)影響孩子的自尊心和自信心。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方案，醋酸去氨加壓素（DDAVP）以及遺尿報(bào)警器治療易復(fù)發(fā)，副作用大，已經(jīng)無(wú)法滿足患者的醫(yī)療需求。中醫(yī)治療大多從補(bǔ)腎入手，溫腎固精、縮尿止遺的加味縮泉丸治療有一定療效。為取得更好的治療效果，本研究結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)遺尿調(diào)查報(bào)告[4-5]，加用四逆散從肝論治，觀察加味四逆散合縮泉丸治療肝郁氣滯型兒童遺尿癥的療效，對(duì)醫(yī)院30例患兒進(jìn)行臨床隨機(jī)對(duì)比觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1?臨床資料

1.1?一般資料?60例患兒均來(lái)自2017年10月至2018年10月我院兒科門診，按照就診順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組30例，男16例，女14例，年齡5～14歲，平均年齡（8.37±2.04）歲，病程4個(gè)月至9年，平均病程（4.8±1.9）年。治療組30例，男13例，女17例，年齡5～12歲，平均年齡（7.80±1.56）歲，病程5個(gè)月至7年，平均病程（4.3±1.8）年。兩組患兒在性別、年齡、病程方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2?診斷標(biāo)準(zhǔn)?西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)際兒童尿控協(xié)會(huì)（ICCS）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡5～10歲兒童每月至少2次以上;>10歲者每月至少1次在不合適的或社會(huì)不能接受的時(shí)間和地點(diǎn)發(fā)生正常的排尿[1]。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)兒科學(xué)》[6]中有關(guān)小兒遺尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)證型采用《中醫(yī)診斷學(xué)》中肝郁氣滯型診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3?納入標(biāo)準(zhǔn)?符合小兒遺尿病肝郁氣滯型中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);患兒家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人均知情同意。

1.4?排除標(biāo)準(zhǔn)?①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;②先天性泌尿系統(tǒng)畸形、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、代謝性疾?。ㄌ悄虿　⒛虮腊Y等）所致遺尿者;③對(duì)已知中藥成分過(guò)敏者;④不服從治療方案，影響療效判定者。本課題對(duì)照組因1例兒童在入組前發(fā)現(xiàn)有腰骶椎脊柱裂，1例兒童發(fā)現(xiàn)腰骶椎囊腫，故剔除;治療組1例兒童不配合生活干預(yù)治療，依從性差，故剔除。

1.5?脫落及中止標(biāo)準(zhǔn)?①納入后未按治療方案進(jìn)行者;②治療中出現(xiàn)并發(fā)癥或嚴(yán)重不良反應(yīng)，不能繼續(xù)接受治療者;③患者或家屬要求中止者。

1.6?治療方法?對(duì)照組：口服加味縮泉丸中藥（由江蘇江陰制藥廠提供顆粒劑并調(diào)配），方藥組成：烏藥6g，益智仁9g，茯苓15g，麻黃3g，石菖蒲5g，淡竹葉6g，合歡皮9g，黃芩5g，覆盆子10g，淫羊藿6g。開(kāi)水沖顆粒劑，日服用2次，每次1袋。

治療組：口服中藥（由江蘇江陰制藥廠提供顆粒劑并調(diào)配），在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用四逆散，中藥守上方加柴胡10g，白芍6g，枳殼6g，甘草3g。兩組患兒均連續(xù)治療14d，治療期間患兒父母均積極配合治療，鼓勵(lì)患兒增加治愈疾病的信心，減少孩子的自卑情緒，晚上睡前1小時(shí)少飲水甚至不飲水，睡前引導(dǎo)患兒排尿，根據(jù)具體情況晚上叫醒患兒1～2次排尿，堅(jiān)持2周。

1.7?觀察指標(biāo)及療效判定?觀察兩組臨床療效。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定療效標(biāo)準(zhǔn)[8]。治愈：遺尿消失，隨訪1月無(wú)復(fù)發(fā);顯效：遺尿明顯好轉(zhuǎn)，少于每周1次或遺尿消失1月以上，但隨訪1月內(nèi)有復(fù)發(fā);好轉(zhuǎn)：遺尿次數(shù)較前減少，但大于每周1次;無(wú)效：遺尿次數(shù)未見(jiàn)減少?？傆行?（痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.8?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?采用 SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

兩組臨床療效比較治療組痊愈3例，顯效17例，好轉(zhuǎn)4例，無(wú)效6例，總有效率80%;對(duì)照組痊愈1例，顯效9例，好轉(zhuǎn)12例，無(wú)效8例，總有效率74%，兩組治療效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明治療組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

3?討論

遺尿是由多因素共同作用所致的兒童疾病，病因尚未明確，而夜尿生成過(guò)多、膀胱儲(chǔ)存排泄功能障礙、叫醒困難、腦干功能紊亂、排尿控制中樞發(fā)育不全、隱性脊柱裂、高鈣血癥、遺傳因素等與其發(fā)病機(jī)制有關(guān)[9]。目前推薦治療干預(yù)方案是應(yīng)用醋酸去氨加壓素（彌凝）（DDAVP）和遺尿報(bào)警器[1]，但彌凝售價(jià)貴，有副作用且停藥后再次發(fā)作率高，故在臨床上不能廣泛應(yīng)用。而報(bào)警器，要求家長(zhǎng)投入大量的精力和時(shí)間，大多數(shù)的遺尿兒童家庭不能夠堅(jiān)持，臨床療效不佳。研究表明，遺尿往往存在多種共患病。遺尿合并注意力缺陷多動(dòng)障礙臨床癥狀比例較高，大于5歲學(xué)齡兒童多見(jiàn)，患病率為3%～5%[4]。其他不可忽視的還有學(xué)習(xí)障礙、情緒障礙以及孤獨(dú)癥等慢性神經(jīng)發(fā)育障礙，位居兒童壓力事件第三位。遺尿癥兒童存在抑郁、社交退縮等不良心理行為問(wèn)題，大多發(fā)生在6～11歲年齡段，而64%存在打鼾、磨牙等問(wèn)題，58%有挑食問(wèn)題，42%好動(dòng)，34%專注力不達(dá)標(biāo)，68%睡眠深沉，遺尿后不能自覺(jué)醒來(lái);>12歲的遺尿患兒不善于處理同學(xué)關(guān)系。遺尿后遺問(wèn)題不容忽視，如自信心不足和善變情緒、夜間多尿、睡眠不足等問(wèn)題[5]。因此對(duì)遺尿癥正確評(píng)估、多手段綜合性干預(yù)，并施行慢病管理模式，才能從根本上控制遺尿癥及其帶來(lái)的身心健康損害。既往臨床多關(guān)注遺尿兒童排尿癥狀如遺尿程度、排尿間隔、每日尿頻次、尿液性狀等方面，常常忽略患兒心理行為等其他伴隨的表現(xiàn)，縱使有些也考慮到了心理行為問(wèn)題，而應(yīng)用三環(huán)類抗抑郁藥品如丙咪嗪治療遺尿癥的復(fù)發(fā)率也較高，有一定不良反應(yīng)，因此不推薦作為臨床一線用藥，這也可能是導(dǎo)致遺尿癥患兒臨床治療效果不理想的原因之一。

遺尿?qū)僦嗅t(yī)“遺溺”范疇，俗稱“尿床”。有記載“不約為遺”、“虛則遺溺”、“膀胱有冷，不能約于水故也”。腎司開(kāi)合，為主水之臟。脾主運(yùn)化水液，為水液代謝之樞紐。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，氣行則水行。膀胱者，州都之官。津液屬陰，氣化出焉。津液濁中之濁者經(jīng)腎氣開(kāi)合送至膀胱，而排出體外。臨床遺尿治療多從補(bǔ)腎入手，有一定療效，卻不能很好治愈。

陳寶樹(shù)主任結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的社會(huì)心理研究認(rèn)為部分患兒是由于“肝失疏泄，膀胱氣化失司”導(dǎo)致遺尿，或者是腎虛合并氣郁，中醫(yī)治療遺尿可在傳統(tǒng)治療方法補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上加用四逆散疏肝理氣不僅能改善患兒的緊張、焦慮等多種不良心理行為問(wèn)題，還能改善遺尿狀況，而且副作用少，臨床多采用加味四逆散合縮泉丸加減，方中四逆散[10]方以柴胡入肝膽經(jīng)，升發(fā)清陽(yáng)，疏散郁結(jié)，又配以白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝，具有升散郁結(jié)，養(yǎng)血柔肝效果，治療焦慮抑郁效佳，同時(shí)可以平肝，緩解磨牙、好動(dòng)、專注力問(wèn)題?？s泉丸中益智仁固精縮尿溫腎;烏藥散寒溫腎、縮尿;覆盆子補(bǔ)肝腎、助陽(yáng)、縮小便。石菖蒲開(kāi)竅化痰、益智醒神，在《神農(nóng)本草經(jīng)》中載石菖蒲具有：通九竅、開(kāi)心孔、補(bǔ)五臟等作用，可改善睡眠;合歡皮養(yǎng)心開(kāi)郁，安神定志，改善睡眠質(zhì)量，保證患兒有充足睡眠;麻黃可開(kāi)宣肺氣，宣上而暢下，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥理研究認(rèn)為，麻黃能刺激大腦皮質(zhì)興奮，提高閾值，患兒受到刺激后自醒，或者患兒容易被家長(zhǎng)叫醒，與石菖蒲、合歡皮配合，因此可以自主排尿，避免夜間遺尿的發(fā)生。淡竹葉清熱瀉火、利尿，黃芩清熱燥濕而除煩，覆盆子固精縮尿，淫羊藿補(bǔ)腎陽(yáng)而強(qiáng)志。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施疏肝補(bǔ)腎法治療的治療組患兒臨床治療總有效率高于補(bǔ)腎法治療的對(duì)照組患兒，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），由此可見(jiàn)，加味四逆散合縮泉丸治療能夠起到疏肝理氣、固精溫腎的功效，治療小兒遺尿病療效肯定。遺尿病存在有肝郁氣滯型，臨床在補(bǔ)腎基礎(chǔ)上加以疏肝解郁治療可提高治愈率。

但臨床仍有一些案例治療效果不佳，結(jié)合中醫(yī)水液代謝理論，臨床治療可在前人基礎(chǔ)上，補(bǔ)充前人之不足，采用反方向思考方法，如病性、病位、病時(shí)等，從水液代謝之樞紐脾胃切入，進(jìn)一步完善治療方案，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的機(jī)理研究及社會(huì)調(diào)查研究，中西醫(yī)結(jié)合治療，以期達(dá)到最好的臨床療效。

綜上所述，加味四逆散合縮泉丸治療遺尿療效肯定，優(yōu)于單純補(bǔ)腎治療。該方案值得在臨床推廣。

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（收稿日期：2019-07-22?編輯：楊希）