倪羌莉 楊金明

摘 要：疾病與貧困往往相伴而生，存在著一種“貧病交加”的循環(huán)機(jī)制，南通低收入人口中，約有一半家庭貧困的原因與家人生大病有關(guān)?？梢哉f因病致貧、因病返貧是南通精準(zhǔn)脫貧“短板”之一。因此聚焦這類因病致貧、因病返貧重點(diǎn)人群，重點(diǎn)解決“支出型貧困”，研究健康扶貧政策在基層實(shí)踐中的問題和困境，并探索精準(zhǔn)高效的實(shí)踐路徑，對于南通打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

關(guān)鍵詞：南通; 農(nóng)村; 因病致貧

中圖分類號：F323.89? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? 文章編號：1006-3315（2019）10-198-002

當(dāng)前，南通脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)已取得顯著成效，人均年收入低于7000元的建檔立卡低收入人口約為10.6萬人，占比僅有1%左右。從各地的扶貧實(shí)踐來看，脫貧攻堅(jiān)往往聚焦在“收入型貧困”，即提高低收入人口收入，擺脫貧困線。但通過南通基層的實(shí)地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，疾病與貧困往往相伴而生，存在著“貧病交加”的循環(huán)機(jī)制，南通低收入人口中，約有一半家庭貧困的原因與家人生大病有關(guān)。1可以說因病致貧、因病返貧是南通精準(zhǔn)脫貧“短板”之一。因此聚焦這類因病致貧、因病返貧重點(diǎn)人群，重點(diǎn)解決“支出型貧困”，研究健康扶貧政策在基層實(shí)踐中的問題和困境，并探索精準(zhǔn)高效的實(shí)踐路徑，對于南通打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

一、農(nóng)村低收入人口因病致貧狀況

從調(diào)研來看，家庭成員中一旦有人得病，不僅直接導(dǎo)致家中勞動力減少，而且還要支付數(shù)額較大的醫(yī)療費(fèi)用，如果久治不愈或者需要長期治療，會使得這個(gè)家庭快速陷入漫長的貧困中。因此結(jié)合現(xiàn)實(shí)，從理論上來看，“因病致貧”有三大特征：（1）決定性：健康是一筆最大的財(cái)富，人口健康是生產(chǎn)力與經(jīng)濟(jì)繁榮的先決條件，也是決定一個(gè)家庭能否富裕、幸福的決定性條件?！耙虿≈仑殹睂?dǎo)致貧困人員勞動力基本喪失，生產(chǎn)力無法釋放，即使再完善的外部條件和完好的外部因素也難以恢復(fù)貧困人口生計(jì)與活力。（2）長期性、不確定性：“因病致貧”人口即使疾病被治愈，也需要長期服藥或存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，健康人員也可能隨時(shí)患病而拖累全家。這種長期性和不確定性使得社會經(jīng)濟(jì)無論發(fā)展到何種程度，也難以規(guī)避這類狀況。（3）復(fù)雜性：疾病的治療及治愈不僅僅依靠資金的投入，還需要與之匹配的醫(yī)護(hù)人員服務(wù)水平、醫(yī)療技術(shù)。硬件條件容易迅速提升，軟件條件改善卻需要常年積累，更為復(fù)雜。因此，綜上所述，這三大特征使得當(dāng)前解決“因病致貧”較為困難，成為全面建成小康最大的短板和挑戰(zhàn)。

針對“支出型貧困”，南通2017年出臺了《市政府關(guān)于實(shí)施健康工程的若干意見》，“健康扶貧”是在脫貧攻堅(jiān)的背景下，南通為了解決大量“因病致貧”和“因病返貧”問題而提出的一項(xiàng)貧困治理方案，為解決好這一難題創(chuàng)造了良好條件，提供了重要保障。首先，綜合施策，努力讓低收入人口少發(fā)病、及時(shí)治病。包括將建檔立卡低收入人口全部納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)范圍，為其度身定制健康服務(wù)包;將建檔立卡低收入人口全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障范圍，其個(gè)人繳費(fèi)部分由各級財(cái)政給予全額補(bǔ)助;對建檔立卡低收入人口中需要治療的大病和慢性病患者進(jìn)行分類救治。其次，大幅減負(fù)，努力讓低收入人口少支出、看得起病。除了由政府提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)用、參加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，還從醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)上傾斜，大病保險(xiǎn)待遇相對較低的地區(qū)，通過逐步降低大病保險(xiǎn)起付線、提高大病保險(xiǎn)報(bào)支比例等減少個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出，提高其醫(yī)療保障水平;加大醫(yī)療救助力度，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)（大病保險(xiǎn)）支付后，給予醫(yī)保政策范圍內(nèi)不低于自付費(fèi)用70%的醫(yī)療救助;優(yōu)先安排慈善救助，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助支付后自付費(fèi)用仍有困難、導(dǎo)致基本生活陷入困境的患者，慈善總會、紅十字會優(yōu)先救助，以進(jìn)一步減輕其大病負(fù)擔(dān)。最后，無縫銜接，努力讓低收入人口少費(fèi)神、方便看病。在分級診療中優(yōu)先為他們設(shè)立“綠色通道”，方便其就診。推動醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、慈善救助等保障制度無縫對接、信息共享，努力簡化手續(xù)，提升健康扶貧的整體效果。

這一系列措施對解決“因病致貧”起到了重要作用，但從基層調(diào)研來看，普遍反映“因病致貧”這一難題仍然比較突出，在實(shí)踐過程中要實(shí)現(xiàn)既定的政策目標(biāo)還存在著諸多困境。鑒于因病致貧的“三大特征”，健康扶貧只是其中手段之一，還存在其他制約解決因病致貧的因素，在實(shí)踐中容易被忽視。

二、解決因病致貧難題的制約因素

（一）“健康扶貧”政策不夠完善

一是醫(yī)療保障和救助覆蓋水平仍需要提升。按照政策規(guī)定，新型農(nóng)村合作醫(yī)療新增籌資主要用于提高農(nóng)村居民基本醫(yī)療保障水平，并加大對大病保險(xiǎn)的支持力度，通過逐步降低大病保險(xiǎn)起付線、提高大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例等，實(shí)施更加精準(zhǔn)的支付政策，提高貧困人口受益水平。

但當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用支出占低收入人口支出的比重仍然較高，尤其是對多人患重病家庭，更是不堪重負(fù)。要提高醫(yī)療保障水平，需要多部門聯(lián)動，更需要財(cái)政資金的支持，而目前市級財(cái)政沒有健康扶貧專項(xiàng)救助資金，更因體制原因?qū)h（市）區(qū)健康扶貧工作缺乏資金保障。醫(yī)療救助是健康扶貧工程的重要舉措之一，應(yīng)該是惠及到所有建檔立卡低收入患者。但從相關(guān)部門所出文件和執(zhí)行情況來看，還是局限在一定的病種、年齡等范疇，沒有達(dá)到普惠目標(biāo)。

二是慈善人道救助門檻亟需降低。慈善人道救助是進(jìn)一步降低低收入人口大病負(fù)擔(dān)的重要舉措之一。但從調(diào)研來看，一方面救助的起付線較為嚴(yán)苛，如某地規(guī)定低收入患者醫(yī)療自費(fèi)費(fèi)用達(dá)到2萬元，或是門診六種特殊病種，紅會才能提供救助金額;另一方面救助資金針對性不強(qiáng)，如市慈善總會提供的重疾、兒童救助包含所有人群，不僅針對低收入人口，造成統(tǒng)計(jì)識別的困難。

三是相關(guān)職能部門實(shí)施決策仍需加強(qiáng)溝通。健康扶貧工程涉及到多家部門，分工協(xié)作十分重要，一方面，上下之間對接工作還不夠順暢，縣（市）區(qū)有關(guān)部門出臺政策之前存在尚未有效與上級各部門對接溝通的現(xiàn)象;另一方面，多部門之間統(tǒng)籌協(xié)調(diào)難度大，健康扶貧工作尚未形成合力。

（二）收入水平不高，抵御風(fēng)險(xiǎn)能力弱

健康狀況對收入提升起到?jīng)Q定性作用，同樣，收入也在一定程度上影響到了健康水平。家庭收入水平越高，抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力也就越強(qiáng)。收入水平較低的家庭，一旦罹患疾病后，無異于雪上加霜，難以為繼。因此，低收入水平是導(dǎo)致因病致貧最重要的因素之一，這類家庭沒有足夠的資金去抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)，更會因?yàn)榧膊★L(fēng)險(xiǎn)加重負(fù)擔(dān)，形成“馬太效應(yīng)”。因此，從全局和長遠(yuǎn)來看，解決因病致貧首要的是提高每個(gè)家庭的收入水平。

（三）受教育水平不高，就醫(yī)觀念相對落后

從調(diào)研來看，農(nóng)村人口普遍就醫(yī)觀念相對落后，“小病拖，大病抗”。一方面可能出于對看病負(fù)擔(dān)的考慮，另一方面在很大程度上與受教育水平相關(guān)。一般來說，受教育水平越高，文化程度高，就醫(yī)觀念更加科學(xué)，對身體健康更加重視，往往會將疾病扼殺在萌芽狀態(tài)，發(fā)生因病致貧的概念也就越小。從調(diào)研來看，因病致貧人口普遍受教育程度不高，平時(shí)對個(gè)人衛(wèi)生、身體變化重視度不高，生病做不到及時(shí)治療，以至于拖成大病造成嚴(yán)重后果。

（四）農(nóng)村環(huán)境一般，基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量不高

在經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展時(shí)期，農(nóng)村環(huán)境問題沒有得到足夠的重視，隨著90年代鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的興起，農(nóng)村環(huán)境遭受到較為嚴(yán)重的破壞，進(jìn)而也給農(nóng)民的身體埋下了隱患。此外，農(nóng)村基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)在農(nóng)村疾病防治中起著舉足輕重的作用，農(nóng)民生病后不能及時(shí)就近就醫(yī)，一方面會延誤病情，另一方面也會增加治療過程中住宿、路費(fèi)等額外支出。但從調(diào)研來看，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心人員青黃不接，難以留住年輕人，服務(wù)水平和質(zhì)量提升困難，是當(dāng)前普遍面臨的困難。

三、建議

（一）進(jìn)一步推進(jìn)“健康扶貧”工程，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)

“健康扶貧”作為南通市政府為民辦實(shí)事重要工程之一，取得了實(shí)質(zhì)性的工作成效，同時(shí)也取得了不俗的政策績效，贏得了社會的廣泛贊譽(yù)。為了更好地實(shí)施該工程，針對不同群體，切實(shí)解決因病致貧難題，讓“因病致貧”群體盡快脫貧，我們建議從以下幾個(gè)方面進(jìn)一步推進(jìn)“健康扶貧”工程。

1.加大健康扶貧政策的宣傳力度。充分利用報(bào)紙、廣播、電視、微信公眾號等方式廣泛宣傳活動，不斷提升廣大群眾的政策知曉率。重點(diǎn)宣傳健康扶貧相關(guān)政策及申請程序，充分利用家庭簽約服務(wù)，做好扶貧政策宣傳解釋工作。

2.進(jìn)一步完善政策，切實(shí)擴(kuò)大低收入人口醫(yī)療救助覆蓋面。除低保、五保戶，特殊的病種和年齡外，相關(guān)政策也應(yīng)將一般建檔立卡低收入人口列入醫(yī)療救助范圍，各縣（市）區(qū)才能落實(shí)好對低收入人口中的重點(diǎn)醫(yī)療救助對象和低收入醫(yī)療救助對象的門診、住院費(fèi)用給予救助的政策。同時(shí)，探索建立多種形式的健康扶貧保障機(jī)制，利用政府資助、社會捐贈、集體出資和群眾自籌資金等形式，在保證治療效果的前提下，進(jìn)一步減輕低收入人口醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

3.加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，進(jìn)一步落實(shí)好相關(guān)政策。在慈善、人道救助上，各縣（市）區(qū)應(yīng)因地制宜，研究可行、切實(shí)的實(shí)施辦法和補(bǔ)充程序，作為低收入人口醫(yī)療救助的補(bǔ)充。同時(shí)，各社區(qū)干部也應(yīng)該發(fā)揮好主觀能動作用，宣傳好、實(shí)施好相關(guān)政策，讓困難群體真正受益。

（二）進(jìn)一步提高收入水平，增強(qiáng)疾病風(fēng)險(xiǎn)抵御能力

一方面針對經(jīng)過治療恢復(fù)健康或有一定勞動力的低收入人口制定相關(guān)幫扶政策，如提供力所能及的公益崗位和靈活的就業(yè)崗位。確保有勞動能力的患病治愈人員實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)就業(yè)。譬如動員企事業(yè)單位與有一定勞動能力的老弱病殘群體結(jié)對互助、靈活就業(yè)，實(shí)現(xiàn)勞動脫貧。[1]另一方面，努力提高農(nóng)民、尤其是低收入人口收入水平，增強(qiáng)抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)能力，防患于未然。對于低收入人口，更是要從政府、農(nóng)村集體、農(nóng)戶、社會力量四個(gè)方面著手，“四位一體”，發(fā)揮出協(xié)同效應(yīng)，助力精準(zhǔn)脫貧，提高收入。

（三）進(jìn)一步普及健康知識，強(qiáng)化健康衛(wèi)生意識

一是普及健康文化知識，通過健康教育活動，如印發(fā)健康教育資料、播放健康教育影像資料、布置健康教育宣傳欄、開展公眾健康咨詢活動、舉辦健康知識講座以及進(jìn)行個(gè)體化的健康教育等，轉(zhuǎn)變農(nóng)村人口的健康觀念，引導(dǎo)農(nóng)民樹立科學(xué)的就醫(yī)觀念，讓他們認(rèn)識到日常保健的重要性，改變不良的衛(wèi)生生活習(xí)慣，預(yù)防疾病的發(fā)生。二是要注重對病人和病人家屬的心理輔導(dǎo)。因病致貧家庭的疾病患者由于常年遭受疾病的折磨，心理上往往較為脆弱，極易陷入自怨自艾或者暴躁易怒的狀態(tài)，而其家屬也由于疾病的束縛作用容易產(chǎn)生負(fù)面的心理狀況。此時(shí)，要努力為其培養(yǎng)健康的醫(yī)療觀念，幫助因病致貧家庭以積極樂觀的心態(tài)抗擊疾病，擺脫貧困。[2]

（四）進(jìn)一步完善軟硬件條件，提升基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量

一是要增大投入，匯聚更多的財(cái)力物力改善基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施，解決服務(wù)能力不足的問題。二是要加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，注重對全科醫(yī)生的培養(yǎng)與培訓(xùn)。同時(shí)結(jié)合實(shí)際，采取補(bǔ)助等多種形式，進(jìn)一步提高基層醫(yī)生待遇。聚焦常見病多發(fā)病慢性病，加強(qiáng)與上級醫(yī)院的合作，定期會診，讓村民不出村即可享受高水平的醫(yī)療服務(wù)。此外，進(jìn)一步落實(shí)美麗宜居鄉(xiāng)村建設(shè)，治理清理農(nóng)村垃圾和污染，加大環(huán)境保護(hù)力度，強(qiáng)化環(huán)境衛(wèi)生管理機(jī)制，從源頭上杜絕污染，減少村民患病幾率。

基金項(xiàng)目：南通市2019年度經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展熱點(diǎn)課題《南通解決農(nóng)村因病致貧問題研究》（課題編號：RY1905）、南通市黨校系統(tǒng)2019年度調(diào)研課題《南通解決基層群眾因病致貧問題研究》（課題編號：2019NTDX14）

參考文獻(xiàn)：

[1]程璽.精準(zhǔn)破解我區(qū)因病致貧、因病返貧對策研究[J]北方經(jīng)濟(jì)，2017（8）：22-24

[2]何計(jì)文，汪海波，封其佟，鄭婷元.連云港市因病致貧返貧的成因及制度救助脫貧路徑探析[J]，大陸橋視野，2018（8）：87-91

i根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局南通調(diào)查隊(duì)的調(diào)查顯示，51%的受訪者是因病致貧。