林國銳

( 佛山市高明區(qū)中醫(yī)院 ， 廣東 佛山 528500 )

股骨頭骨折后髖關節(jié)活動受限，患者無法正常行動及生活，人工股骨頭置換術治療是常見治療方法[1]。近年來，隨著超聲技術的進步與發(fā)展，超聲引導下髂筋膜腔隙阻滯(FICB)已凸顯出顯著的臨床應用價值。而良好的麻醉阻滯是手術安全性的重要保證，同時也會對預后有著顯著影響。研究將選取本院2017年1月-2018年6月間收治的78例行人工股骨頭置換術的患者，喉罩全麻后采用髂筋膜腔隙阻滯，術后鎮(zhèn)痛取得顯著效果，現(xiàn)總結報告如下。

臨床資料

1 一般資料：收集78例行人工股骨頭置換術的患者進行研究，均收治于本院2017年1月-2018年6月間，ASA分級II-III級，排除標準：阻滯部位皮膚感染，有羅哌卡因過敏史、下肢神經損傷史，接受慢性疼痛治療，有藥物濫用史，無自理能力，以及有語言溝通障礙的患者 。分為2組對比研究，即觀察組40例，對照組38例。觀察組中，男28例，女12例，年齡48-75歲，平均年齡(61.5±2.5)歲；對照組中，男27例，女11例，年齡45-72歲，平均年齡(58.5±2.6)歲。2組患者以上及其他相關病歷資料比較均無差異，P>0.05，具有可比性。

2 方法：進入手術室后，取平臥位，生命體征密切監(jiān)測，麻醉誘導采用丙泊酚1-2mg/kg、咪達唑侖0.01—0.03mg/kg，芬太尼4-6μg/kg和順阿曲庫銨0.15/kg靜脈注射麻醉誘導，置入合適的喉罩后經靜脈微量注射泵注射1%丙泊酚(15-20mL/h)，瑞芬太尼0.05-0.15μg(kg.min)，順阿曲庫銨1—3μg(kg.min)，吸入七氟烷MAC 0.6-1.5,維持麻醉；2組均在超聲引導下進行麻醉阻滯，對照組用超聲探測到股動脈與神經圖像后，在股動脈外側1cm處以15°-45°角向外頭側進針穿刺，于股神經外側上下方的針尖位置處，注入0．4%羅哌卡因25ml(商品名為耐樂品，瑞典AstraZeneca公司，批號PS05070)，股神經被麻醉藥物包繞阻滯，留置連續(xù)鎮(zhèn)痛導管。觀察組采用神經電刺激針(10cm，B.Brown置管型)進針至髂筋膜與髂腰肌間腔隙內，1次性注入0.4%的羅哌卡因(同上)，劑量為0.4ml/kg，留置連續(xù)鎮(zhèn)痛導管。麻醉蘇醒后保留鎮(zhèn)痛在48小時內，方法是按1次性電子鎮(zhèn)痛泵PCA背景劑量5ml/h，2ml/15min的沖擊量。

3 觀察指標及評價標準：對2組患者術后VAS評分進行觀察并比較，時間段分別為術后6小時、12小時、24小時及48小時，同時對術后24小時、48小時功能鍛煉時肌力評分記錄并比較，并觀察2組不良反應。VAS評分標準：0-10分，0分表示無痛；評分≤3分為輕微的疼痛，可以忍受；4-6分表示疼痛影響睡眠，但能忍受；7-10分表示劇痛強，無法忍受[2-3]。肌力評分標準為：完全無收縮記為0分；可收縮記為1分；不能抵抗重力記為2分；可抗重力但不抗阻力記為3分；可抗阻力記為4分；正常記為5分。

5 結果

5.1 2組術后各時段VAS評分對比：行髂筋膜腔隙阻滯的觀察組，術后6小時、12小時、24小時及48小時VAS評分均低于股神經阻滯的對照組，比較具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 2組術后各時段VAS評分比較分)

5.2 2組術后肌力評分對比：觀察組術后24小時、48小時鍛煉時肌力評分為(2.5±1.02)分、(4.2±1.3)分；對照組分別為(2.8±1.5)分、(4.6±2.2)分。2組比較無明顯差異，不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

5.3 2組不良反應發(fā)生率對比：觀察組40例患者中，術后1例出現(xiàn)惡心嘔吐，2例出現(xiàn)低血壓，未見其他不良反應，不良反應發(fā)生率為7.5%；對照組術后3例出現(xiàn)惡心嘔吐、1例低血壓、1例尿潴留，不良反應發(fā)生率為15.8%。觀察組不良反應發(fā)生率明顯低于對照組，比較具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

討 論

作為人體負重較大的復雜關節(jié)，髖關節(jié)手術創(chuàng)傷更大且術后疼痛更為明顯。術后疼痛的原因在于：通過調節(jié)神經系統(tǒng)反應性，即外周及中樞敏感化2種機制進行調節(jié)，可促進損傷細胞炎性介質釋放，將外周傷害感受器激發(fā)，增加傷害感受器初級感覺神經元傳導敏感性。此外，傳入傷害性刺激神經C纖維，并釋放神經遞質，作用于相應受體后會升高脊髓神經元興奮性，將中樞敏感化形成，兩者共同作用下形成痛覺過敏狀態(tài)，降低損傷組織及周圍組織痛閾值，從而將對傷害刺激的反應增加，使得術后大部分患者感覺到劇烈疼痛，嚴重降低生活質量。

人工髖關節(jié)置換術后，第2天就會出現(xiàn)新膠原組織，早期的功能鍛煉非常有必要，可以避免發(fā)生關節(jié)粘連[4]，要想順利進行功能鍛煉就必須做好鎮(zhèn)痛，過去采用的鎮(zhèn)痛類藥物，長期應用后會出現(xiàn)一些不良反應，包括呼吸抑制、低血壓、惡心嘔如等等[5]，而硬膜外鎮(zhèn)痛也存在一些不良反應，比如硬膜外血腫、感染、尿潴留等，總體的鎮(zhèn)痛效果及安全性不高[6]。此次研究結果也顯示了觀察組不良反應發(fā)生率為7.5%；對照組15.8%。觀察組不良反應發(fā)生率明顯低于對照組，比較具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與以上報道基本一致。作為區(qū)域麻醉中的新技術，周圍神經阻滯持續(xù)將局部麻醉藥物注入，將傷害性刺激傳導阻斷，從而使疼痛減輕，還能將手術區(qū)域血流改善，因為阻斷交感神經，將組織供氧提高，促使炎癥反應減少[7]。行連續(xù)的股神經阻滯鎮(zhèn)痛，膝關節(jié)內部、后部鎮(zhèn)痛效果不理想，這是因為閉孔神經阻滯成功率較低，并且采用常規(guī)置管方式，容易出現(xiàn)導管開口偏離的情況，使阻滯不充分。而髂筋膜腔隙，前部是髂筋膜，后部是髂腰肌，是一個潛在的腔隙。超聲引導下，能夠清晰將闊筋膜、髂筋膜及髂腰肌間隙內血管、神經等分辨出來，從而更為準確在神經周圍將導管置入，注射麻醉藥物后，可在間隙內擴散，更好的發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。雖然FICB鎮(zhèn)痛操作簡單，并發(fā)癥發(fā)生率低，但孫華琴等人的研究顯示[8],單次FICB鎮(zhèn)痛時間并不長，為克服這一缺點，采用連續(xù)FICB技術，實現(xiàn)長時間的術后鎮(zhèn)痛，F(xiàn)ICB能否成功鎮(zhèn)痛的關鍵在于髂筋膜腔隙內更為充分的擴散藥物，而鎮(zhèn)痛效果則取決于導管端的位置是否在髂筋膜腔隙內。此次通過超聲引導穿刺針能夠準確放置在髂筋膜腔隙內將導管前端，保證了藥液得以在髂筋膜腔隙內充分擴散，從而提高了阻滯效果，減少了不良反應。有研究顯示[8]，容易出現(xiàn)毒性反應在注射大劑量布比卡因或者利多卡因后，由此，此次研究選用了羅哌卡因，低濃度用藥，可以有效阻滯分離運動與感覺，從而在術后更快恢復運動功能，為盡早開展功能鍛煉創(chuàng)造了條件。髂筋膜腔隙阻滯麻醉之所以能夠在國內日趨廣泛的采用，還與其并發(fā)癥及不良反應低有關，此次并沒有出現(xiàn)血管及神經損傷的病例，并且髂筋膜腔隙阻滯麻醉可擴張一側下肢血管，從而將血供改善，避免出現(xiàn)血流動力學改變，從而減少了神經刺激儀的應用。此次，行髂筋膜腔隙阻滯的觀察組，術后6小時、12小時、24小時及48小時VAS評分均低于股神經阻滯的對照組，比較具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組術后不良反應發(fā)生明顯低于對照組，比較具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。充分顯示該阻滯方法的有效性及安全性。

綜上所述，在超聲引導下實施髂筋膜腔隙阻滯，神經阻滯效果完善，不僅可以安全有效地應用于髖關節(jié)置換術，也可以保持患者血流動力學的穩(wěn)定，而且也能提供良好的術后鎮(zhèn)痛，減少麻醉后并發(fā)癥，值得進一步推廣應用。