雙微導管聯(lián)合彈簧圈栓塞治療對顱內動脈瘤患者預后情況及血漿MMP、TIMP表達的影響

魏海亮 李建華 李翠君

顱內動脈瘤(intracranial aneurysm，IA)能夠引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，且其發(fā)病率逐年升高［1-3］。開顱夾閉術和血管內栓塞是目前治療顱內動脈瘤的兩種重要手段。開顱夾閉動脈瘤頸能夠有效清除血腫、減少腦血管痙攣，但術后顱內動脈瘤患者并發(fā)癥發(fā)生率高，患者預后受到嚴重影響［4］。栓塞治療較開顱夾閉術臨床效果更顯著，且更有助于患者預后。栓塞治療以創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全性高、年齡高和病情重者也能耐受等優(yōu)點受到廣大醫(yī)患的青睞［5］。近年來栓塞治療顱內動脈瘤療效顯著，而且雙微導管技術因為具有所需材料及操作簡單、減少載瘤動脈干擾，后續(xù)治療無要求等優(yōu)點被廣泛接受［6］。研究表明，血漿MMP-2、MMP-9、TIMP-1在罹患顱內動脈瘤患者中明顯升高，可一定程度上作為顱內動脈瘤的診斷指標以及療效指標［7］。因此，本研究探討雙微導管聯(lián)合彈簧圈栓塞治療對顱內動脈瘤患者預后情況及血漿MMP、TIMP表達的影響，以期為臨床治療提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年2月～2014年6月本院收治的90例顱內動脈瘤患者作為研究對象，根據(jù)自愿原則分為對照組(40例)和觀察組(50例)。對照組中男21例，女19例；年齡26～72歲，平均年齡(47.5±8.2)歲；Hunt-Hess分級：Ⅰ級 5例，Ⅱ級13例，Ⅲ級19例，Ⅳ級3例；發(fā)生部位：前交通動脈18例，后交通動脈17例，后循環(huán)動脈3例，其他2例。觀察組中男26例，女24例；年齡27～71歲，平均年齡(47.6±7.9)歲；Hunt-Hess分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級15例，Ⅲ級20例，Ⅳ級8例；發(fā)生部位：前交通動脈20例，后交通動脈21例，后循環(huán)動脈5例，其他4例。兩組患者的性別、年齡、Hunt-Hess分級、發(fā)生部位比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準 ①均簽署知情同意書；②臨床癥狀為頭痛、嘔吐、動眼神經(jīng)麻痹、意識障礙；③影像學檢測確定顱內動脈瘤的具體細節(jié)；④均為動脈瘤破裂1～3 d內完成手術的患者。

1.2.2排除標準 ①多發(fā)動脈瘤；②造影劑過敏；③合并嚴重心、肺、腎等疾病；④凝血功能障礙；⑤臨床資料不完整。

1.3治療方法 兩組患者均給予防止再出血、降低顱內壓、腦脊液引流、防治腦血管痙攣等常規(guī)治療。

1.3.1對照組 患者應用開顱夾閉術治療。全身麻醉后,采用翼點入路在頭部做一弧形切口。逐層切開至頭骨,翻轉皮瓣,鉆孔,銑下骨窗,剪開硬膜,沿腦裂分離直達動脈瘤,血管夾阻斷載瘤動脈,分離動脈瘤及粘連,選擇合適的動脈瘤夾夾閉動脈瘤［8］。

1.3.2觀察組 患者給予雙微導管聯(lián)合彈簧圈栓塞治療。全身麻醉后,靜脈滴注肝素 2500～3000 U至全身肝素化。在路圖(road map)引導下,采用Seldinger技術按常規(guī)將 6F導引導管放置頸內動脈內或椎動脈內,尖端位于頸內動脈或椎動脈C2水平造影(手術耐受條件較差患者先使用5F豬尾巴導管行弓上造影),分別行雙側頸內動脈、雙側椎動脈造影。指引導管準確至責任血管,根據(jù)三維數(shù)字減影血管造影術(3D-DSA)對責任血管行3D處理,根據(jù)結果將尖端塑形的微導管在微導絲導引下,送入并穩(wěn)定停留在動脈瘤內,推入第1枚彈簧圈。在原導引導管尾段 Y形閥的側壁上接上第2個Y形閥,按常規(guī)將第2根頭端經(jīng)此閥送入動脈瘤內不同位置,與第1根略有差異。然后推入第2枚彈簧圈,讓2枚彈簧圈通過調整不同的微導管互相編制成籃,達到均勻、致密填塞,然后解脫其中之一,并依次推入第3枚彈簧圈,如此通過微導管先后、同時或交替地將彈簧圈填塞入動脈瘤,始終保持起穩(wěn)定籃筐結構的那枚彈簧圈不解脫,到直到動脈瘤填塞滿意并保持載瘤動脈和瘤頸重要分支血管血流通暢為止［9］。

1.4觀察指標及判定標準

1.4.1手術指標與并發(fā)癥 記錄并比較兩組患者的手術時間、住院時間、住院費用等手術指標；觀察比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括顱內動脈瘤再次破裂、腦血管痙攣、腦積水、腦梗死、感染。

1.4.2血流動力學指標 患者入室后采用Dash-4000型生命體征監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖(ECG)，分別于T1、T2、T3、T4檢測兩組患者心輸出量(cardiac output，CO)、心臟排血指數(shù)(cardiac ejection index，CI)、每博心輸出量(stroke volume，SV)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)及心率(heart rate，HR)。

1.4.3預后效果 采用格拉斯哥預后評分(glasgow outcome scale，GOS)［10］進行評定：良好：GOS評分4～5分；差：GOS評分2～3分；死亡：GOS評分為1分。

1.4.4生活質量 采用漢化版簡明健康調查表(SF-36)［11］評估患者出院時生活質量，包括生理機能、社會功能、情感職能、精神健康、生理職能、軀體疼痛、總體健康。隨訪24個月，于24個月后采用改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)［12］和日常生活活動能力(activity of daily life，ADL)量表［12］評價患者，mRS評分越低表示患者生活能力越好，ADL評分越高說明自主能力越好。

1.4.5MMP、TIMP水平 使用實時逆轉錄聚合酶鏈反應(RT-PCR)方法檢測動脈瘤標本中的MMP-2、MMP-9、TIMP-1表達水平。MMP-2引物序列：S：CAGGACATTG TCTTTGATGGCATCGC；AS：TGAAGAAGTAGCTATGACC ACCGCC。MMP-9引物序列：S：ATCCCCCAACCTTTACCA；AS：TCAGAACCGACCCTACAA。TIMP-1引物序列：S：CAGA ACCGCAGGGAGGAG；AS：CCCAGGGAACCAGGAAGC。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組手術指標及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者的手術時間、住院時間均顯著短于對照組，住院費用低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。觀察組患者治療后的并發(fā)癥發(fā)生率10.0%低于對照組的50.0%，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.2兩組血流動力學指標比較 T1時，兩組患者的SBP、DBP、HR、CO、CI及SV水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；T2時，觀察組患者的SBP、DBP、HR及SV水平均顯著低于對照組，CI、CO水平均顯著高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；T3和T4時，觀察組患者的SBP、DBP、HR水平均顯著低于對照組，CI水平高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患者T4時的CO水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組手術指標比較 ()

表1 兩組手術指標比較 ()

注：與對照組比較,aP＜0.05

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

表3 兩組血流動力學指標比較()

表3 兩組血流動力學指標比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

2.3兩組預后效果、出院時生活質量評分及mRS、ADL評分比較 治療后，觀察組患者的預后良好率略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。出院時，觀察組患者的總體健康、生理機能、情感職能及精神健康評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患者生理職能、軀體疼痛、社會功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表5。隨訪24個月，觀察組的mRS評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患者ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表6。

2.4兩組治療前后MMP-2、MMP-9、TIMP-1水平比較 治療前，兩組患者的MMP-2、MMP-9、TIMP-1水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的MMP-2、MMP-9、TIMP-1水平均明顯低于治療前，且觀察組顯著低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表7。

表4 兩組預后效果比較 ［n(%),%］

表5 兩組出院時生活質量評分比較(,分)

表5 兩組出院時生活質量評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

表6 兩組mRS、ADL評分比較 (,分)

表6 兩組mRS、ADL評分比較 (,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

表7 兩組治療前后MMP-2、MMP-9、TIMP-1水平比較(,ng/ml)

表7 兩組治療前后MMP-2、MMP-9、TIMP-1水平比較(,ng/ml)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療后比較,bP＜0.05

3 討論

顱內動脈瘤的發(fā)生發(fā)展與血管炎、高血壓及腦動脈硬化等疾病密切相關，顱腔內壓力上升以及先天性缺陷是顱內動脈瘤發(fā)生的直接原因［13，14］。目前顱內動脈瘤主要采用開顱夾閉手術和血管內栓塞手術兩種治療方式。以往主要治療手段是開顱夾閉，存在創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥多、住院時間長、手術風險高、手術范圍有限等缺陷。近年來，雙微導管聯(lián)合彈簧圈栓塞治療寬頸動脈瘤輕松解決了以上缺陷，患者更容易接受，在一些西方發(fā)達國家，雙微導管聯(lián)合彈簧圈栓塞治療動脈瘤已成為首選［15］。雙微導管聯(lián)合彈簧圈栓塞操作簡單，能夠有效阻斷載瘤動脈而影響遠端血流灌注，或發(fā)生血管內膜損傷和血栓事件，還能夠減少血管內膜損傷和血管痙攣，減少了血栓形成的幾率，并發(fā)癥少［16］。

研究發(fā)現(xiàn)，部分顱內動脈瘤患者治療期間易出現(xiàn)腦水腫、腦血管痙攣、腦梗死等不同程度的并發(fā)癥，均可影響治療過程及預后，同時延長治療時間，增加手術費用［17］。而本研究結果顯示，觀察組患者的手術時間、住院時間均顯著短于對照組，住院費用低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患者治療后的并發(fā)癥發(fā)生率10.0%低于對照組的50.0%，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；說明雙微導管聯(lián)合彈簧圈栓塞治療操作較為簡便且安全性較高?？赡艿脑蚴请p微導管聯(lián)合彈簧圈栓塞手術治療完全于血管內實施，有效避免了開顱術復雜的操作和創(chuàng)傷性，基本不會干擾動脈瘤附近的組織，同時不會被顱內高壓上升和腦水腫影響。

臨床研究顯示，保持術中血流動力學穩(wěn)定對于提高顱內動脈瘤手術成功率有一定的輔助作用［18］。本研究發(fā)現(xiàn)，T1時，兩組患者的SBP、DBP、HR、CO、CI及SV水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；T2時，觀察組患者的SBP、DBP、HR及SV水平均顯著低于對照組，CI、CO水平均顯著高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；T3和T4時，觀察組患者的SBP、DBP、HR水平均顯著低于對照組，CI水平高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患者T4時的CO水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明雙微導管聯(lián)合彈簧圈栓塞治療的血流動力學更加穩(wěn)定。出院時，觀察組患者的總體健康、生理功能、情感職能及精神健康評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患者治療后的并發(fā)癥發(fā)生率10.0%低于對照組的50.0%，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩者結果表明，雙微導管聯(lián)合彈簧圈栓塞治療短期內預后優(yōu)于開顱夾閉術。此外，隨訪24個月，觀察組的mRS評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；表明雙微導管聯(lián)合彈簧圈栓塞治療長期預后同樣優(yōu)于開顱夾閉術。

MMP-2、MMP-9是基質金屬蛋白酶家族的成員，TIMP-1是全屬蛋白酶抑制劑家族的成員。國外報道顱內動脈瘤夾閉后手術切除標本研究后發(fā)現(xiàn)動脈瘤壁上MMP-2和MMP-9水平表達明顯升高，同時表達上調的還有TIMP［19］。本次研究發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組患者的MMP-2、MMP-9、TIMP-1水平均明顯低于治療前，且觀察組顯著低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；表明血漿MMP-2、MMP-9、TIMP-1水平與動脈瘤的形成和發(fā)展密切相關，間接表明雙微導管聯(lián)合彈簧圈栓塞治療效果更佳。

綜上所述，雙微導管聯(lián)合彈簧圈栓塞治療顱內動脈瘤患者的效果較好，且安全性高，可明顯降低患者術后血漿MMP、TIMP表達，改善預后，值得臨床上推廣應用。