柴婷婷
本院是一家一級甲等綜合醫(yī)院,新一輪醫(yī)改以來,隨著公立醫(yī)療機構(gòu)分級診療政策的逐漸推行,引導(dǎo)患者從等級醫(yī)院流向基層,對基層醫(yī)院合理用藥水平也提出了更高的要求。處方點評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分,是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段[1]。本文通過對本院2018年門診處方進行點評,分析存在或潛在的不合理用藥問題,并提出改進建議,以期促進和規(guī)范臨床醫(yī)師合理用藥,保障醫(yī)療安全。
隨機抽取本院2018年1~12月門診處方每月200張,共2400張,涉及門診各個科室,包括自費處方、醫(yī)保處方以及公費處方。處方點評判定標準根據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》、《處方管理辦法》[2]、《2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[3]和藥品說明書的相關(guān)規(guī)定。對抽取的處方進行點評,不合理處方進行分析。
經(jīng)統(tǒng)計,在抽取的2400張門診處方中,合理處方2287張、占95.3%,不合理處方113張、占4.7%,其中不規(guī)范處方65張、占不合理處方的57.5%,用藥不適宜處方38張、占不合理處方的33.6%,超常處方10張、占不合理處方的8.8%。見表1,表2,表3。
表1 不規(guī)范處方 (張,%)
表2 用藥不適宜處方(張,%)
表3 超常處方 (張,%)
3.1不規(guī)范處方分析 由于本院目前還未使用電子處方,仍處于手寫處方階段,因此,不規(guī)范處方現(xiàn)象較為突出。由表1可以看出,不規(guī)范處方占不合理處方數(shù)的57.5%。
3.1.1處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項 如在處方的前記中未填寫年齡、性別以及臨床診斷等。處方的每一項對藥品的開具都有一定的意義,對于不同年齡、體質(zhì),藥物用量也有所差別。工作繁忙時,此類問題很難避免,臨床醫(yī)生開完處方后應(yīng)認真核對,可降低錯誤發(fā)生率。
3.1.2未使用藥品規(guī)范名稱開具處方 如處方中將“貝敏偽麻片”寫為“備疏”,“復(fù)方甲氧那明膠囊”寫為“阿斯美”以及“復(fù)方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊”寫為“新康泰克”等。用通用名開具處方可以使患者更加清楚藥品的成份,從而避免同時服用不同商品名稱的同一種藥物,提高用藥安全。此類問題主要存在于年資較長的醫(yī)師中,常年行醫(yī)過程中形成的書寫習(xí)慣,需要醫(yī)師嚴謹并重視起來。
3.1.3藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范 如處方開具“阿莫西林 18#”,未寫明藥品劑型及規(guī)格。本院有片劑和顆粒劑,且規(guī)格不同,若不寫清楚,很容易造成混淆,應(yīng)寫作“阿莫西林克拉維酸鉀片 0.2285 g×18片”或“阿莫西林克拉維酸鉀顆粒 0.15625 g×18包”。
3.1.4用法、用量使用“自用”等含糊不清字句 此類問題常見于開具各類胰島素注射液、霧化吸入以及外用藥品的處方中。
3.1.5單張門急診處方超過5種藥品 此類問題常出現(xiàn)于大輸液處方中,應(yīng)注意輸液組內(nèi)每一種藥品均視為一種獨立的藥品。
3.2用藥不適宜處方分析
3.2.1適應(yīng)證不適宜 如臨床診斷為咽炎,處方開具了“磷酸奧司他韋顆?!薄T撍巸H對流感病毒有抑制作用,因此只能用于治療流感,對普通感冒和細菌感染無效[4]。
3.2.2遴選的藥品不適宜 如臨床診斷為急性上呼吸道感染,處方開具了第三代頭孢“頭孢克肟膠囊”,存在抗菌藥物使用起點過高的問題。對于急性上呼吸道細菌感染,主要以革蘭陽性菌為主,致病菌主要為溶血性鏈球菌,其次是肺炎鏈球菌以及流感嗜血桿菌,推薦一、二代頭孢菌素或青霉素類[5]。第三代頭孢菌素對革蘭陰性菌有較強作用,但是對革蘭陽性菌產(chǎn)生的作用則相對較差。
3.2.3用法、用量不適宜 如臨床診斷為上呼吸道感染,處方開具了“注射用頭孢呋辛鈉 3.0 g,靜脈滴注,1次/d ”。β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物屬于時間依賴型藥物,在藥物濃度達到細菌最小抑菌濃度(MIC)的4~5倍后,抗菌效果較為理想,由于其半衰期相對較短,單次用藥的效果較差,因此,在臨床治療過程中,應(yīng)按日劑量分次給藥以保證藥物濃度高于最低的抗菌濃度,而處方采用 1次/d的給藥方式,難以保證療效[6]。
3.2.4聯(lián)合用藥不適宜 如臨床診斷為胃腸炎,處方開具了“阿莫西林克拉維酸鉀片”和“雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊”。益生菌藥物為活的微生物,應(yīng)避免與抗生素合用,會造成藥效的降低,若需同時應(yīng)用,應(yīng)錯開服藥時間,最好間隔2~3 h以上[7]。
3.2.5重復(fù)給藥 如臨床診斷為上呼吸道感染,處方開具了“小兒氨酚黃那敏顆?!焙汀皩σ阴0被悠?。小兒氨酚黃那敏顆粒中含有對乙酰氨基酚的成分,如和對乙酰氨基酚片同時服用,會造成對乙酰氨基酚過量,引發(fā)不良反應(yīng)[8]。
3.3超常處方分析
3.3.1無適應(yīng)證用藥 如臨床診斷為支氣管炎,處方開具了“丹參注射液”,該藥品活血化瘀、通脈養(yǎng)心,用于冠心病胸悶、心絞痛等的治療。又如臨床診斷為左踝挫傷,處方開具了“牛黃上清膠囊”,該藥品適用于清熱瀉火、散風(fēng)止痛,用于熱毒內(nèi)盛、風(fēng)火上攻所致的頭痛眩暈、目赤耳鳴、咽喉腫痛、口舌生瘡、牙齦腫痛、大便燥結(jié)。此類處方用藥目的不明確,缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
3.3.2無正當理由超說明書用藥 如臨床診斷為手指皮膚裂傷或左跟部外傷等,處方開具了“長春西汀注射液”。該藥對大腦血管有選擇性作用,用于改善腦梗死后遺癥、腦出血后遺癥、腦動脈硬化癥等誘發(fā)的各種癥狀。但說明書并未提及其對外周血管的作用,屬于超說明書用藥范圍。
根據(jù)上述不合理用藥的分析,提出以下建議,力求通過積極地主動干預(yù)和反饋,確?;颊哂盟幇踩⒔?jīng)濟、有效。
4.1加快醫(yī)院信息化建設(shè) 隨著門診電子處方的廣泛應(yīng)用,患者的基本情況在首次入院診療時即可全面準確的錄入,藥品信息等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)也可在后臺做好維護,可極大地減少醫(yī)生手寫處方時書寫不認真而造成的不規(guī)范處方[9]。
4.2以行政手段進行干預(yù) 將處方點評列入日常管理工作中,每月點評結(jié)果進行全院通報以起到警示作用,并且納入績效考核中,加強處罰力度,發(fā)現(xiàn)明顯不合理用藥情況予以追責(zé)。
4.3重視臨床醫(yī)師的培訓(xùn) 定期開展法律法規(guī)和相關(guān)專業(yè)知識的培訓(xùn),提高臨床醫(yī)師合理用藥的意識以及加快用藥知識的更新和儲備,從而具備全面考慮、恰當選藥、合理用藥的能力。
4.4發(fā)揮藥師作用加強藥學(xué)服務(wù) 嚴格按照“四查十對”進行審方,發(fā)現(xiàn)不合理處方及時進行干預(yù),并做好記錄,分析普遍性問題,提出有效地解決方案并反饋給臨床。同時,加強窗口發(fā)藥人員對患者的用藥交代,為患者提供個體化用藥指導(dǎo),使藥物療效發(fā)揮最大作用。
綜上所述,提高合理用藥水平需要醫(yī)院、臨床醫(yī)生以及藥師的共同努力。本院將持續(xù)開展處方點評工作,定期進行檢查和監(jiān)督,相應(yīng)的監(jiān)管部門也應(yīng)落實對不合理處方的處罰措施,不能流于形式,這樣才能真正起到效果。