王立憲，崔承棕

1.滄州市中心醫(yī)院麻醉科，河北滄州 061000；2.吳橋縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，河北滄州 061800

嬰幼兒先天性心臟病手術(shù)中需行體外循環(huán)，這個(gè)過(guò)程中肺部會(huì)經(jīng)歷缺血再灌注損傷，所以患兒心臟術(shù)后需接受機(jī)械輔助通氣[1]。 肺損傷是體外循環(huán)后行機(jī)械通氣的常見(jiàn)并發(fā)癥，在嬰幼兒中應(yīng)用BIPAP 通氣，會(huì)因氣道阻力增加或壓力調(diào)節(jié)不當(dāng)引發(fā)通氣量不足，并造成二氧化碳潴留或低氧血癥等，而SIMV+Aatoflow 通氣模式能夠依據(jù)患兒胸肺的順應(yīng)性和氣道壓力，動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)氣流，進(jìn)而彌補(bǔ)BIPAP 模式不足[2]。為對(duì)不同機(jī)械通氣模式的應(yīng)用效果進(jìn)行明確，該研究選擇先天性心臟病手術(shù)患兒264 例，所有患兒均于2017 年1 月—2018 年12 月在該院接受心內(nèi)直視術(shù)治療，在其術(shù)后分別應(yīng)用BIPAP、SIMV+Aatoflow 通氣模式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇收治的先天性心臟病患兒264 例，所有患兒均在該院接受心內(nèi)直視術(shù)治療，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組（n=132）和常規(guī)組（n=132）。 納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足先天性心臟病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；均于該院接受心內(nèi)直視術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾??；年齡超過(guò)3 周歲。 常規(guī)組包括女68 例、男64 例；年齡范圍1～3 周歲，平均（1.82±0.32）歲；其中接受68 例室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，40 例接受房間隔修補(bǔ)術(shù)，24 例接受法洛氏四聯(lián)癥根治術(shù)。實(shí)驗(yàn)組包括女69 例、男63 例；年齡范圍1～3 周歲，平均（1.82±0.32）歲；其中接受67 例室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，41 例接受房間隔修補(bǔ)術(shù)，24 例接受法洛氏四聯(lián)癥根治術(shù)。兩組一般臨床資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究報(bào)請(qǐng)?jiān)撛横t(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患獨(dú)家屬知情并同意參與研究。

1.2 方法

兩組均在患兒清醒、循環(huán)癥狀穩(wěn)定、恢復(fù)自主呼吸后行BIPAP 或SIMV+Autoflow 模式輔助呼吸。常規(guī)組采用BIPAP 機(jī)械通氣模式，依據(jù)患兒體重對(duì)Phigh和Plow 之間差值進(jìn)行調(diào)整，確定TV，依據(jù)TV=8～10 mL/kg 設(shè)定潮氣量； 頻率預(yù)設(shè)為25～40 次/min，吸呼比值通常設(shè)1:1.5～1:2；Plow 通 常設(shè)5～7 cmH20，Phigh 通常設(shè)15～20 cmH20。 實(shí)驗(yàn)組采用SIMV+Autoflow 機(jī)械通氣模式，頻率預(yù)設(shè)為25～40 次/min，潮氣量設(shè)置為6 mL/kg，吸呼比值通常設(shè)1:1.5～1:2，PEEP 通常設(shè)為5 cmH20；支持壓力（PASB 或PSV）通常調(diào)至10～20 cmH20。

1.3 觀察指標(biāo)

于BIPAP 或SIMV+Autoflow 輔助通氣初始（T0）、30 min（T1）、1 h（T2）、2 h（T3）統(tǒng)計(jì)兩組生命體征、呼吸機(jī)指標(biāo)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)，對(duì)比兩組氣道阻力、氣道峰壓、順應(yīng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究所得數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n(% )]表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)對(duì)比

兩組PaCO2、PaO2、pH 組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明兩組在治療期間病情較為平穩(wěn)。 見(jiàn)表1。

表1 不同監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)對(duì)比（±s）

表1 不同監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)對(duì)比（±s）

項(xiàng)目組別T0 T1 T2 T3 pH PaCO2（mmHg）PaO2（mmHg）常規(guī)組（n=132）實(shí)驗(yàn)組（n=132）常規(guī)組（n=132）實(shí)驗(yàn)組（n=132）常規(guī)組（n=132）實(shí)驗(yàn)組（n=132）7.41±0.13 7.39±0.12 38.71±6.79 39.12±6.82 168.15±62.23 168.92±61.93 7.42±0.19 7.40±0.16 40.16±5.64 40.25±5.56 158.65±56.47 159.32±54.67 74.1±0.17 7.40±0.15 39.99±6.73 40.07±6.62 159.93±52.34 160.27±54.22 7.40±0.13 7.39±0.15 41.09±5.64 40.93±5.81 162.93±35.46 163.23±36.15

2.2 不同監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)兩組氣道阻力、氣道峰壓、順應(yīng)性對(duì)比

T0 兩組氣道阻力、氣道峰壓、順應(yīng)性對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨著時(shí)間推移實(shí)驗(yàn)組氣道峰壓呈下降趨勢(shì)，前后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T1、T2、T3 實(shí)驗(yàn)組顯著優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05）。 治療后兩組氣道阻力均明顯降低，前后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T2、T3 實(shí)驗(yàn)組顯著優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05）。隨著時(shí)間推移兩組氣道順應(yīng)性呈上升趨勢(shì)，前后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T2、T3 實(shí)驗(yàn)組顯著優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

3 討論

先天性心臟病患兒會(huì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常，并伴有肺部病理改變，加之CPB 期間受多種因素影響，易嚴(yán)重影響術(shù)后早期呼吸功能[3]。 所以需通過(guò)呼吸系統(tǒng)支持和管理改善先天性心臟病患兒呼吸，以減少死亡、提升手術(shù)成功率[4]。過(guò)去臨床針對(duì)心臟病術(shù)后患者主要采用BIPAP 通氣模式，一方面該通氣模式能夠?qū)high/Pinsp 和PPlow/Pexp 進(jìn)行設(shè)置，并按照設(shè)定Ti，Te 進(jìn)行切換；另一方面則可將兩部不同層次阻力施加于一個(gè)CPAP 閥[5]。 SIMW+Autoflow 是一種新型通氣模式，能依據(jù)當(dāng)前肺順應(yīng)性和設(shè)置潮氣量，對(duì)吸氣的流速進(jìn)行自動(dòng)控制，在盡量小的氣道壓力下獲得設(shè)置潮氣量，控制通氣供氣量穩(wěn)定的同時(shí)，將氣道壓控制在較小范圍內(nèi)，并盡量發(fā)揮自主呼吸，保證患者具有較高舒適度[6-7]。并且該種模式中通過(guò)壓力調(diào)節(jié)所有呼吸，壓力隨著潮氣量不斷改變[8]。機(jī)械開(kāi)始送氣時(shí)即可達(dá)到峰壓，并將每次氣道壓力變化幅度控制在5 cmH2O以內(nèi)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)自動(dòng)調(diào)節(jié)流速的目的，剩余吸氣時(shí)間完成預(yù)置潮氣量供給則以最低氣道壓力實(shí)現(xiàn)。

表2 不同監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)兩組氣道阻力、氣道峰壓、順應(yīng)性對(duì)比（±s）

表2 不同監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)兩組氣道阻力、氣道峰壓、順應(yīng)性對(duì)比（±s）

項(xiàng)目組別T0 T1 T2 T3氣道峰壓（cmH2O）氣道阻力[mbar/（L·s）]氣道順應(yīng)性（mL/mbar）常規(guī)組（n=132）實(shí)驗(yàn)組（n=132）常規(guī)組（n=132）實(shí)驗(yàn)組（n=132）常規(guī)組（n=132）實(shí)驗(yàn)組（n=132）16.81±2.13 17.09±2.12 16.51±5.39 16.42±5.42 42.15±11.23 41.92±10.93 17.02±3.19 15.20±1.96 15.36±4.64 15.05±5.56 43.65±10.47 44.92±11.67 16.31±3.47 14.10±2.25 14.19±4.73 13.07±4.12 44.53±9.34 47.27±10.22 16.95±2.63 13.19±1.65 13.09±4.64 11.93±5.81 46.93±8.46 51.73±10.15

該研究中，實(shí)驗(yàn)組ToPaCO2（39.12±6.82）mmHg、PaO2（168.92±61.93）mmHg、pH（7.39±0.12），和常規(guī)組的（38.71±6.79）mmHg、（168.15±62.23）mmHg、（7.41±0.13）對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.490，P=0.310；t=0.100，P=0.460；t=1.290，P=0.100）。隨著時(shí)間推移兩組氣道峰壓、氣道阻力呈下降趨勢(shì)，氣道順應(yīng)性呈上升趨勢(shì)，前后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 說(shuō)明SIMV+Autoflow 機(jī)械通氣模式對(duì)先天性心臟病術(shù)后患兒血流動(dòng)力學(xué)影響更小, 患兒血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定。實(shí)驗(yàn)組T1 氣道峰壓（15.20±1.96）cmH2O、T2 氣道峰壓（14.10±2.25）cmH2O、T3 氣道峰壓（13.19±1.65）cmH2O，顯著優(yōu)于常規(guī)組的（17.02±3.19）cmH2O、（16.31±3.47）cmH2O、（16.95±2.63）cmH2O （t=5.650，P=0.000；t=6.200，P=0.000；t=14.070，P=0.000）。 實(shí)驗(yàn)組T2 氣道阻力（13.07±4.12）mbar/（L·s）、T3 氣道阻力（11.93±5.81）mbar/（L·s），顯著優(yōu)于常規(guī)組的（14.19±4.73）mbar/（L·s）、（13.09±4.64）mbar/（L·s）（t=2.05，P=0.02；t=1.760，P=0.040）。實(shí)驗(yàn)組T2 氣道順應(yīng)性 （47.27±10.22）mL/mbar、T3 氣道順應(yīng)性（51.73±10.15）mL/mbar，顯著優(yōu)于常規(guī)組的（44.53±9.34）mL/mbar、（46.93±8.46）mL/mbar（t=2.250，P=0.010；t=4.110，P=0.000）。說(shuō)明SIMV+Autoflow 機(jī)械通氣模式可有效改善先天性心臟病術(shù)后患兒氣道峰壓、氣道阻力、氣道順應(yīng)性，患兒肺順應(yīng)性更好。 這與孔英[9]研究結(jié)論“輔助通氣后1 h，SIMV+Autoflow 機(jī)械通氣模式患兒氣道峰壓（16.42±3.51）cmH2O、氣道阻力（14.32±4.63）mbar/（L·s），顯著高于BIPAP 機(jī)械通氣模式的（14.21±2.31）cmH2O、（13.01±4.14）mbar/（L·s）”基本一致。

綜上所述，在先天性心臟病患兒術(shù)后應(yīng)用SIMV+Autoflow 機(jī)械通氣模式效果更為顯著，其能夠明顯降低氣道平均壓和氣道峰壓，提升患兒肺順應(yīng)性，并且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和血?dú)庵笜?biāo)影響小。