儲旭東，錢華鈞，許斌，周江山，潘律

無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院骨科，江蘇無錫 214000

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是由外傷或腰椎間盤病變等引起的以腰部疼痛、下肢麻木與疼痛等為主要癥狀疾病，經(jīng)規(guī)范化保守治療無效時(shí)，考慮進(jìn)行手術(shù)治療[1]。微創(chuàng)椎板間開窗髓核摘除術(shù)在傳統(tǒng)椎板開窗基礎(chǔ)上選取小切口，對椎旁組織剝離減少，醫(yī)源性創(chuàng)傷較小；經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)是近年來發(fā)展起來一種微創(chuàng)手術(shù)，通過直達(dá)突出目標(biāo)位置安全工作通道摘除病變，實(shí)現(xiàn)減壓效果[2]。目前關(guān)于微創(chuàng)椎板間開窗髓核摘除術(shù)、經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)應(yīng)用價(jià)值尚存在爭議。 該研究選取2016 年4月—2018 年4 月該院收治的88 例LDH 患者，從術(shù)后康復(fù)、日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)評分（JOA）等角度分析經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的88 例LDH 患者，簡單隨機(jī)化分組，各44 例。 其中觀察組女18 例，男26 例；年齡41～62 歲，平均（57.73±2.09）歲；突出節(jié)段L4～5 20 例，L3～4 5 例；L5～S1 19 例； 病程1～3 年，平均 （1.97±0.41）年，腰椎Oswetry 功能障礙指數(shù)（ODI）50～60 分，平均（57.29±1.31）分。 對照組女21 例，男23 例；年齡40～63 歲，平均（57.81±2.51）歲；突出節(jié)段L4～5 18例，L3～4 4 例，L5～S1 22 例；病程1～3 年，平均（1.92±0.42）年；ODI 指數(shù)50～60 分，平均（57.31±1.28）分。 兩組性別、突出節(jié)段、年齡、病程、ODI 指數(shù)等資料均衡可比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)： 均根據(jù)影像學(xué)檢查、 病史等確診；經(jīng)≥4 周正規(guī)保守治療無明顯效果； 既往無腰椎穿刺、開窗等手術(shù)史；自愿簽署知情同意書；肝腎肺等功能無明顯異常。②排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎間孔狹窄患者；伴有嚴(yán)重心腦血管疾病者； 椎間盤脫出位置較遠(yuǎn)游離型LDH 患者； 合并腰椎不穩(wěn)、 腰椎間盤突出伴骨化患者；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者；脊柱畸形患者；腰椎滑脫患者；惡性腫瘤病理性骨折患者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 給予經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)。 指導(dǎo)患者仰臥于手術(shù)托架上，懸空腹部，張開椎板間隙，C 臂機(jī)下明確棘突中線、穿刺點(diǎn)。 L4～5 穿刺點(diǎn)位于脊柱正中線旁開13 cm 左右，外展30°～40°，L3～4 穿刺點(diǎn)位于脊柱正中線旁開8～10 cm，外展30°～40°，L5～S1 穿刺點(diǎn)位于正中線旁開13～15 cm，外展40°～50°。局部麻醉，關(guān)節(jié)突外側(cè)18 號穿刺針?biāo)酱┐?，?cè)位、正位透視分別見針尖位于病變椎間盤上下兩相鄰椎體后緣連線、 病變椎間盤上下椎弓根中心點(diǎn)連線，穿刺針拔出后，椎間盤內(nèi)插入22 號椎間盤造影針，注射造影劑實(shí)施椎間盤造影，C 臂機(jī)下觀察髓核情況。 置入導(dǎo)絲，以導(dǎo)絲為中心做切口5 mm×7 mm，C 臂機(jī)監(jiān)視下置入擴(kuò)張?zhí)坠芘c工作套管，并確認(rèn)位于椎間孔內(nèi)，未越過棘突中線。 工作套管、擴(kuò)張?zhí)坠芊謩e固定、取出，連接顯像與吸引沖洗系統(tǒng)。 椎間孔鏡置入后適度調(diào)整視野，鏡下提示藍(lán)染病變髓核組織，髓核鉗取出突出髓核，清除殘留絮狀物，C 臂機(jī)下確認(rèn)神經(jīng)根充分減壓，硬膜囊自主搏出，充分止血，一般不放置引流管，關(guān)閉切口。 術(shù)后3 d 內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗炎藥物預(yù)防感染，并指導(dǎo)患者早期戴腰圍適當(dāng)下床活動，做直腿抬高、腰背肌鍛煉。

1.3.2 對照組 給予微創(chuàng)椎板間開窗髓核摘除術(shù)。 指導(dǎo)患者仰臥于手術(shù)托架上，懸空腹部，張開椎板間隙，氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查，再次C 臂機(jī)下確定病變間隙位置，定位體表，取后正中長2.5～3.5 cm 縱向切口，手術(shù)入路根據(jù)突出節(jié)段決定，中央突出者以中央開窗，側(cè)方突出者以單側(cè)開窗，多節(jié)段突出者兩個(gè)連續(xù)中央開窗或同側(cè)開兩個(gè)窗。沿椎板、一側(cè)棘突應(yīng)用Cobb 骨膜剝離器實(shí)施骨膜下剝離，椎旁肌以直角椎板拉鉤牽開，顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、病變椎間隙、上下部分椎板，X 線定位，部分椎板咬除，形成骨窗1.5 cm×1.5 cm，黃韌帶外、上、下緣應(yīng)用神經(jīng)剝離器游離后切除，存在粘連者予以分離，神經(jīng)根在棉簽保護(hù)下牽開，突出椎間盤顯露后，切開后縱韌帶，病變組織以髓核鉗取出，小刮匙刮除殘留組織，神經(jīng)根管、側(cè)隱窩擴(kuò)大至神經(jīng)根完全松弛，以充分減壓。 生理鹽水反復(fù)沖洗，充分止血，置管引流，關(guān)閉切口。 術(shù)后24～48 h 拔除，術(shù)后3 d 內(nèi)常規(guī)給藥抗炎藥物預(yù)防感染，第2 天開始進(jìn)行直腿抬高鍛煉，第3天鍛煉腰背肌，中央開窗14 d、單側(cè)開窗7～10 d 戴腰圍適當(dāng)下床活動，多個(gè)節(jié)段開窗可適當(dāng)延長下床活動時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組手術(shù)一般情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、術(shù)后下床活動時(shí)間、住院時(shí)間）；②比較兩組術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月JOA 評分，分值越低，腰椎功能障礙越嚴(yán)重；③統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥的發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況

兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、術(shù)后下床活動時(shí)間、住院時(shí)間均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組手術(shù)一般情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)一般情況比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）手術(shù)切口長度（cm）術(shù)后下床活動時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）觀察組（n=44）對照組（n=44）t 值P 值46.68±6.77 47.11±5.94 0.317 0.752 60.45±7.94 79.19±8.55 10.654 0.000 0.50±0.11 3.11±0.16 89.165 0.000 1.11±0.53 2.59±0.61 12.149 0.000 5.87±1.26 9.66±1.35 13.614 0.000

2.2 JOA 評分

觀察組術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月JOA 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組JOA 評分比較[（±s），分]

表2 兩組JOA 評分比較[（±s），分]

組別 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月觀察組（n=44）對照組（n=44）t 值P 值10.78±1.34 10.81±1.27 0.108 0.914 23.05±0.42 19.77±0.35 39.796 0.000 27.54±0.16 24.07±0.14 108.265 0.000

2.3 并發(fā)癥

觀察組1 例出現(xiàn)一過性下肢疼痛過敏，對照組1例硬脊膜損傷，1 例一過性下肢疼痛過敏。 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（2.27%，1/44）與對照組（4.55%，2/44）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

微創(chuàng)椎板間開窗髓核摘除術(shù)以往在臨床應(yīng)用廣泛，治療單純LDH 暴露良好，可實(shí)現(xiàn)充分減壓目的，保留腰椎后部完整性，但切口入路選取腰椎后路，操作時(shí)為保證術(shù)野顯露，切口較大，且術(shù)中需切除部分椎板與黃韌帶，可能影響術(shù)后椎體后柱穩(wěn)定性[3-4]。經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)是一種顯微內(nèi)鏡手術(shù)，在局麻下即可完成，選取椎間孔入路，經(jīng)穿刺點(diǎn)微小切口建立工作通道摘除病變髓核，對重要骨質(zhì)、軟組織等結(jié)構(gòu)破壞較小，基本不損傷周圍椎旁肌，且先進(jìn)行髓核染色，內(nèi)鏡下可辨別、直視取出突出髓核，實(shí)現(xiàn)減壓[5-6]。

韓康等[7]研究顯示，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)、單純椎板開窗術(shù)住院時(shí)間分別為 （5.9±1.6）d、（10.6±2.7）d，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)較短。 該研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后住院時(shí)間為（5.87±1.26）d，低于對照組的（9.66±1.35）d（t=13.614，P=0.000），與以上學(xué)者報(bào)道相符，提示經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)可縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者恢復(fù)。且觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、 術(shù)后下床活動時(shí)間分別為 （60.45±7.94）mL、（0.50±0.11）cm、（1.11±0.53）d，均 低 于 對 照 組 的（79.19±8.55）mL、（3.11±0.16）cm、（2.59±0.61）d （P＜0.05），提示經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)創(chuàng)傷較小，可減少術(shù)中出血量，使患者早日下床活動。禤天航等[8]報(bào)道指出，經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除可改善患者腰椎功能。 該研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后3 個(gè)月JOA 評分為（23.05±0.42）分，高于術(shù)前（10.78±1.34）分（P＜0.05），與王玉林等[9]報(bào)道經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)后3 個(gè)月JOA 評分（21.74±3.85）分高于術(shù)前（13.42±4.17）分相似，提示經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)可改善患者腰椎功能。 且觀察組6 個(gè)月JOA 評分分別為 （27.54±0.16）分，高于對照組的（24.07±0.14）分（P＜0.05），提示隨著時(shí)間推移，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)改善腰椎功能的效果優(yōu)于微創(chuàng)椎板間開窗髓核摘除術(shù)。經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)在局麻下實(shí)施，患者處于清醒狀態(tài)，術(shù)中可詢問患者感覺，指導(dǎo)手術(shù)通道角度、機(jī)械操作深度的調(diào)整，能在安全前提下最大程度減輕神經(jīng)根麻木與疼痛。 此外兩組并發(fā)癥發(fā)生率 （2.27%、4.55%）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩種術(shù)式均安全可靠。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)應(yīng)用于LDH 患者，創(chuàng)傷較小，能減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者恢復(fù)，改善患者腰部功能。