宋明

鹽城市鹽都區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院外科，江蘇鹽城 224021

急性結(jié)石性膽囊炎（AC）是由結(jié)石阻塞膽管、膽汁滯留于膽管引起的膽囊感染炎癥疾病，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）具有創(chuàng)傷小、定位精確、復(fù)發(fā)率低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，是治療AC 的常用方案[1]。 然而腹腔鏡膽囊切除術(shù)過程中的置鏡、探查和退鏡等操作可能引發(fā)心率異常、血壓升高、肢體反應(yīng)等手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥，使腹腔鏡手術(shù)難以順利進(jìn)行，從而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[2]。中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)不僅延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，也增加了術(shù)后感染、疼痛等并發(fā)癥的機(jī)率，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。 探討影響急性結(jié)石性膽囊炎患者LC 中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的相關(guān)性因素，有助于為臨床檢查、用藥護(hù)理、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇提供參考。該研究以該院2017 年1 月-2018年5 月?lián)衿谶M(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的急性結(jié)石性膽囊炎患者共64 例作為研究對(duì)象，分析總結(jié)了影響急性結(jié)石性膽囊炎患者LC 中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院擇期進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的急性結(jié)石性膽囊炎患者共64 例作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①就診時(shí)患者具有消瘦、消化不良、肝區(qū)腫大、絞痛、惡心嘔吐和改變體位疼痛加重等體征，部分患者伴隨眼白、皮膚黃染等癥狀，符合臨床對(duì)于急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腹部CT/X 線平片/膽囊造影檢查證實(shí)存在膽囊結(jié)石、B 超提示膽囊壁增厚； ③患者對(duì)研究?jī)?nèi)容、手術(shù)方法均詳細(xì)了解，自愿簽訂知情同意書并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)研究批準(zhǔn)；④腹腔鏡手術(shù)若不能順利進(jìn)行應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除對(duì)于腹腔鏡手術(shù)具有禁忌證的患者；②排除合并嚴(yán)重心腦血管疾病、惡性腫瘤疾病的患者；③排除合并精神疾病患者；④排除長(zhǎng)期臥床患者。 根據(jù)患者是否中轉(zhuǎn)開腹分為兩組，腹腔鏡組40 例均順利完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，該組患者有男28 例、女12 例；年齡24～60歲，平均（43.9±4.2）歲；就診時(shí)間2～12 h，平均（3.9±0.8）h；病情輕度30 例、嚴(yán)重10 例。 中轉(zhuǎn)開腹組24 例均在腹腔鏡手術(shù)中途轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)治療，該組患者有男18 例、女6 例；年齡26～61 歲，平均（44.2±3.8）歲；就診時(shí)間2～10 h，平均（3.8±1.0）h；病情輕度19 例、嚴(yán)重5 例，兩組患者的年齡、性別、病情嚴(yán)重程度及就診時(shí)間等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組入院后均接受血液檢查、 影像學(xué)檢查，確診后，對(duì)患者病情進(jìn)行綜合評(píng)估，結(jié)合患者意愿確定手術(shù)時(shí)機(jī)（主要在發(fā)病后48 h 和發(fā)病后72 h進(jìn)行手術(shù)）。 在術(shù)前2 h，對(duì)患者進(jìn)行B 超肝部檢查、測(cè)定其體溫、血壓、血糖、呼吸、心率、膽囊壁厚度等參數(shù)，墊高患者頭部，選取麥?zhǔn)宵c(diǎn)做3 處微創(chuàng)孔，充CO2建立氣腹，壓力維持在1.3～1.9 kPa；置入腹腔鏡，小心進(jìn)鏡至肝區(qū)，探查膽囊、膽管，確定水腫部位、膽囊病變情況；若膽囊腫大、壓力較大的情況先在底部膽囊進(jìn)針進(jìn)行穿刺減壓，以避免膽囊穿孔，然后再剝離腹膜；充分暴露膽囊三角區(qū)后，結(jié)扎膽管及膽囊動(dòng)、靜脈，小心剝離并離斷膽囊，后立即做止血處理；止血后，用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，縫合切口，完成手術(shù)；術(shù)后置引流管； 術(shù)中全程密切注意患者的生命體征（特別在進(jìn)、退鏡時(shí)），當(dāng)患者出現(xiàn)血壓升高、心率上升、嗆咳等手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹切除手術(shù)，術(shù)后1 周給予抗生素、對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行清創(chuàng)處理。

1.2.2 研究方法 收集兩組患者在術(shù)前2 h 的臨床檢驗(yàn)指標(biāo)資料，包括體溫、血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果、腹部B 超檢查結(jié)果、計(jì)劃采取手術(shù)的時(shí)機(jī)等，體溫測(cè)定采取腋下測(cè)溫法，以38℃為界分為兩種情況 （＜38℃、≥38℃）；膽囊壁厚通過B 超測(cè)定并計(jì)算，以6 mm 為界分為兩種情況（＜6 mm、≥6 mm）；白細(xì)胞計(jì)數(shù)臨床正常值：(4.0～10.0)×109/L，根據(jù)計(jì)數(shù)數(shù)值分為正常、異常兩種情況；手術(shù)時(shí)機(jī)指從患者發(fā)病至實(shí)施手術(shù)的時(shí)間，分為48 h、72 h 兩種情況[3]。 將中轉(zhuǎn)開腹組、腹腔鏡組兩組上述情況患者比率加以比較，剔除標(biāo)準(zhǔn)P＞0.05。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較分析，中轉(zhuǎn)開腹組患者的術(shù)前體溫≥38℃患者占79.2%、 膽囊壁厚≥6 mm 患者占70.8%、白細(xì)胞計(jì)數(shù)異?；颊哒?2.5%、在發(fā)病后72 h接受手術(shù)患者占75.0%，均高于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

3 討論

急性結(jié)石性膽囊炎（AC）主要由于膽石堵塞膽管引發(fā)膽汁淤積和細(xì)菌感染所致，膽囊切除手術(shù)的難度較高，開腹手術(shù)術(shù)野模糊、創(chuàng)傷較大、病灶清除率低，術(shù)后容易出現(xiàn)黏連、感染等并發(fā)癥，多需二次手術(shù)治療[4]。

表1 影響腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的單因素分析[n(%)]

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，除壞疽性膽囊炎外，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已經(jīng)適用于大部分的急性膽囊炎疾病治療，與開腹手術(shù)相比，LC 具有微創(chuàng)、診治同步、視野清晰、手術(shù)徹底、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，短期（6 個(gè)月）有效率可達(dá)到80%～90%，備受醫(yī)患青睞[5-6]。然而，腹腔鏡手術(shù)涉及建立人工氣腹、置鏡探查、剝離膽囊、結(jié)扎血管等操作，部分患者的膽囊水腫、充血，壓力較高，若操作不當(dāng)，容易導(dǎo)致壓迫、劃傷膽囊等情況，進(jìn)而引發(fā)心率異常、血壓升高、肢體反應(yīng)、膽囊出血等一系列的應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥，被迫中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[7]。中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)不僅延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間、也增加了術(shù)后感染、疼痛等并發(fā)癥的機(jī)率，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[8-9]。 因此，針對(duì)影響中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的相關(guān)因素，采取相應(yīng)的策略，有助于預(yù)防LC 中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生。

該研究對(duì)比了中轉(zhuǎn)開腹和順利完成腹腔鏡手術(shù)兩組AC 患者的術(shù)前體溫、膽囊壁厚、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、手術(shù)時(shí)機(jī)上的差異，結(jié)果顯示，中轉(zhuǎn)開腹組患者的術(shù)前體溫≥38℃患者占79.2%、 膽囊壁厚≥6 mm 患者占70.8%、白細(xì)胞計(jì)數(shù)異?；颊哒?2.5%、在發(fā)病后72 h接受手術(shù)患者占75.0%，均高于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與葉國(guó)忠等[10]關(guān)于A 組（48 h）、B組（48～72 h）、C 組（72 h）中轉(zhuǎn)開腹率（2.3%：8.3%：11.8%）；膽囊壁厚≥6 mm（13.95%：4.54%）、白細(xì)胞〉15×109/L（16.67%：3.60%）中轉(zhuǎn)開腹率更高（P＜0.05）的研究結(jié)果一致。對(duì)該研究結(jié)果的產(chǎn)生原因進(jìn)一步分析可知，術(shù)前體溫升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常提示患者出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，應(yīng)在術(shù)前準(zhǔn)備階段通過給予抗生素、退燒藥使患者體溫和白細(xì)胞數(shù)恢復(fù)至正常水平；膽囊壁增厚則是病理表現(xiàn)，可通過B 超檢查證實(shí)，可作為L(zhǎng)C手術(shù)準(zhǔn)禁忌證，宜選擇進(jìn)行開腹手術(shù)；最后，相關(guān)研究也指出，選擇發(fā)病后72 h 進(jìn)行LC 手術(shù)，此時(shí)患者的膽囊壓力、粘連程度均較發(fā)病后48 h 內(nèi)右顯著增加（P＜0.05），提示LC 手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)為發(fā)病后48 h。

綜上所述，術(shù)前患者體溫升高、膽囊壁厚度增加、白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常、手術(shù)時(shí)機(jī)等因素，是急性結(jié)石性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的獨(dú)立影響因素，在開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)應(yīng)值得注意。