王雙妮 何鑫 王進海

膽囊腺肌增生癥表現(xiàn)為右上腹隱痛不適，飲食不振、惡心嘔吐等消化道癥狀，極少數(shù)可出現(xiàn)急性膽絞痛；主要病理改變?yōu)槟懩覂?nèi)壁黏膜增生肥厚，膽囊壁漿明顯增厚，肌層和肌層內(nèi)羅-阿氏竇數(shù)目增多，且不同程度擴張成囊狀，部分患者易與膽囊息肉、膽囊腺瘤和膽囊癌等疾病相混淆，給臨床診治帶來困難[1]。超聲檢查具有操作簡便、價格低廉、實時性和無創(chuàng)傷性優(yōu)點，更適宜臨床應(yīng)用在膽囊腺肌增生癥的診斷方面[2]?，F(xiàn)將近年來我院超聲檢查的24例膽囊腺肌增生癥患者作為研究對象，行低頻和高頻超聲檢查，對其聲像圖特征和檢查結(jié)果進行分析，報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2017年1月—2018年10月間，因上腹部隱痛或不適就診、外院初步檢查轉(zhuǎn)診和來院體檢行低頻超聲檢查疑診為膽囊腺肌增生癥，在我院超聲科行膽囊高頻超聲檢查，行手術(shù)治療經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為膽囊腺肌增生癥的患者24例，作為研究對象。其中男性7例，女性17例；年齡22～73歲，平均(47.9±6.8)歲；上腹部不適病程1周～3年，平均(1.6±0.4)年。右上腹間歇性隱痛4例，輕度不適5例，右肩背部放射痛2例；食欲減退4例，惡心嘔吐2例；無發(fā)熱，無黃疸，無消瘦等表現(xiàn)。

二、研究方法

采用美國GE公司生產(chǎn)的LOGIQE 9型彩色多普勒超聲診斷儀進行超聲檢查，高頻線陣探頭的頻率為9.0～12.0 MHz，低頻凸陣探頭的頻率為3.0～5.0 MHz。

患者檢查前一天清淡飲食后禁食8～12 h，檢查日早晨空腹來院檢查。受檢者行左側(cè)臥位和仰臥位或坐位，先用低頻探頭常規(guī)掃描右上腹部和季肋區(qū)，多切面觀察和記錄膽囊的部位、大小、形態(tài)、膽囊壁厚度、膽囊內(nèi)壁光滑度和完整度、膽囊管直徑、以及腔內(nèi)有無異常病變等聲像圖特征變化。若出現(xiàn)可疑病變，再使用高頻探頭定位掃描，仔細觀察膽囊壁的厚度和壁內(nèi)有無羅-阿氏竇，以及位置和分型等聲像圖特征，并記錄相關(guān)參數(shù)和打印圖像。

三、觀察指標

超聲檢查的聲像圖由2名具有中級及以上職稱的超聲診斷醫(yī)師進行分析，作出相同診斷結(jié)果后方出具診斷報告。根據(jù)手術(shù)后病理檢查結(jié)果，比較采用低頻探頭和高頻探頭檢查的病灶定位率、羅-阿氏竇顯示率、診斷符合率和分型符合率等指標。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料以(n，%)表示，組間用χ2檢驗或Fisher′s確切概率法比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、膽囊腺肌增生癥的超聲表現(xiàn)

(1)聲像圖特征：高頻超聲的聲像圖特征為膽囊壁毛糙，囊壁不同范圍和程度增厚，可無明顯血流信號；黏膜和漿膜組織之間連續(xù)完整，囊腔相對變窄；大部分患者囊壁內(nèi)可見多發(fā)性的、大小不等的、伴有彗尾征樣的強回聲、后方無聲影的羅-阿氏竇。(2)分型：局限型12例，彌漫型7例，節(jié)段型5例。(3)合并癥：合并膽囊結(jié)石7例，息肉3例，膽泥形成2例；病理組織學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)惡變。

二、低頻和高頻超聲檢查結(jié)果的比較

將低頻和高頻超聲檢查的病灶定位率、羅-阿氏竇顯示率、診斷符合率和分型符合

率等相關(guān)指標進行比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

討 論

在病理組織學(xué)方面，膽囊的神經(jīng)組織和彈性組織等成分過度增生，導(dǎo)致膽囊黏膜上皮增生，膽囊壁肌層顯著增厚，羅-阿氏竇數(shù)量明顯增多，擴大成囊狀并且穿入到肌層深部，部分形成假性憩室，濃縮后易形成結(jié)晶和結(jié)石[3]。膽囊腺肌增生癥的超聲表現(xiàn)常分為局限型、節(jié)段型和彌漫型三種，其中以發(fā)生在膽囊底部的局限型最為多見，常位于膽囊底部，超聲可見膽囊底部呈圓錐帽狀增生肥厚，壁內(nèi)常有充滿液體的囊狀樣小憩室突出，部分病變中心呈臍樣凹陷[4]。節(jié)段型病變一般位于膽囊體部或體頸交界處，局部增厚的囊壁向腔內(nèi)突入形成所謂的“三角征”，膽囊形成環(huán)狀狹窄，囊腔明顯變窄，膽囊可呈“葫蘆”狀改變。彌漫型為膽囊壁呈彌散性和向心性肥厚，約為0.8～1.0 cm，內(nèi)壁凸凹不平，內(nèi)腔較狹窄，囊壁內(nèi)可見擴張成小囊狀的羅-阿氏竇，表現(xiàn)為低回聲或無回聲區(qū)。羅-阿氏竇是膽囊腺肌增生癥最具典型的聲像圖特征，是最具價值的診斷依據(jù)[5]。因此，在超聲檢查中，能準確探測和顯示出羅-阿氏竇，對膽囊腺肌增生癥的準確診斷尤為重要。

低頻探頭對組織的穿透力較強，探測的范圍較廣、深度較深，可較好地顯示膽囊壁及膽囊腔內(nèi)病變的范圍，辨別其與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。高頻超聲探頭的顯示效率高、分辨力細膩，不易受胃腸腔內(nèi)氣體的干擾，能較清晰地檢測膽囊壁的層次結(jié)構(gòu)、膽囊腔內(nèi)的回聲，能及時和早期顯示膽囊壁和腔內(nèi)微小病變的結(jié)構(gòu)變化。特別是位于膽囊底部的隆起性病變，高頻探頭可清晰顯示出膽囊基底部的聲像圖特征，包括膽囊壁的厚度、壁內(nèi)多層結(jié)構(gòu)是否完整、有無羅-阿氏竇樣的囊性結(jié)構(gòu)、漿膜的連續(xù)性、病變部位內(nèi)的血流分布情況等[6]。但高頻探頭探測的范圍稍小、深度稍淺，對一些腹壁脂肪較厚的患者來說，探測檢查有時存在著一定的困難。由于膽囊距離體表較近，特別是膽囊底部在適當加壓后，彌補高頻探頭探測深度較淺的缺陷，可減少偽影，將膽囊病灶放大，清晰地顯示出膽囊病灶的結(jié)構(gòu)改變，尤其是能較清晰地顯示出膽囊壁內(nèi)的羅-阿氏竇的容積和效應(yīng)等聲像圖特征[7]。在本研究中，采用高頻超聲檢查的病灶定位率、羅-阿氏竇顯示率、診斷符合率和分型符合率等相關(guān)指標，均明顯高于采用低頻探頭(P<0.05)，顯示出較高的臨床診斷價值。

表1 低頻和高頻超聲檢查指標的比較

在不伴有膽囊結(jié)石、膽囊炎或膽囊息肉等膽囊腺肌增生癥，應(yīng)注意與以下幾種疾病相鑒別：(1)膽囊結(jié)石，典型的聲像圖特征為膽囊腔內(nèi)呈現(xiàn)單個或多個形態(tài)穩(wěn)定的強回聲團，后方伴有聲影，改變體位時強光團可隨重力方向而移動；膽囊壁內(nèi)可見“彗星尾征”，不隨體位改變而移動，但無擴大的羅-阿氏竇。(2)膽囊炎，超聲表現(xiàn)為膽囊體積增大，特別是短徑明顯增大，輪廓線模糊，膽囊壁增厚可呈雙邊征，內(nèi)壁毛糙，腔內(nèi)常見結(jié)石影或絮狀物影，膽囊周邊可伴有低或無回聲帶。慢性膽囊炎時體積縮小，膽囊壁明顯增厚，囊腔變窄，常無膽汁回聲。(3)膽囊息肉，聲像圖特征為膽囊內(nèi)壁可見附著的恒定不變的回聲，后方常不伴有聲影；可單發(fā)或多發(fā)，絕大多數(shù)病灶不隨體位改變而移動，少數(shù)長蒂息肉可有小范圍的移動；膽固醇性息肉大多為多發(fā)，發(fā)生在膽囊任何部位，多呈桑葚樣，回聲團較小，為強回聲或中等回聲團[8]。(4)膽囊癌，常為圓形結(jié)節(jié)狀的腫塊，超聲檢查內(nèi)部為非均質(zhì)的回聲偏低，腫塊內(nèi)部血流速度常高于20 cm/s，阻力指數(shù)RI>0.65；大多數(shù)患者肝膽界面消失，肝臟常受侵犯。(5)膽囊腺瘤，聲像圖特征為膽囊壁上的單發(fā)性強回聲團，體積較大，形態(tài)和邊界不規(guī)則，可呈菜花或乳頭狀；單純性腺瘤呈息肉樣回聲團，直徑常<0.9 cm，蒂較細；黏膜腺瘤局限性癌變常為中等回聲團，內(nèi)部回聲不均勻，病灶周邊欠規(guī)則，無擴大的羅-阿氏竇。

低頻和高頻探頭在超聲檢測中各有所長，臨床超聲診斷醫(yī)師應(yīng)充分了解其各自的特點，應(yīng)將低頻和高頻超聲探頭聯(lián)合應(yīng)用，取長補短、優(yōu)勢互補，在膽囊疾病的臨床實際檢測中，應(yīng)以高頻探頭檢測為主，以低頻探頭檢測為補充，從多方位和多切面對膽囊及其周圍組織進行掃描探測，重點注意羅-阿氏竇是膽囊腺肌增生癥的典型聲像圖特征，且與膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉、膽囊癌、膽囊腺瘤等疾病相鑒別，以提高膽囊腺肌增生癥等膽囊疾病的診斷率。