陳丹丹，朱立波，吳少勇

(浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 杭州 310006)

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapsed，POP)是一種中老年女性常見的婦科疾病[1]。隨著社會人口老齡化加劇，該病發(fā)病率逐年上升，據(jù)統(tǒng)計50～79歲的女性POP發(fā)生率高達30%～41%[2]，嚴重影響患者的健康與生活質量。目前，手術是治療重度(≥Ⅲ)POP最主要的方式，基于現(xiàn)代盆底理論的經(jīng)陰道單側骶棘韌帶懸吊(unilateral sacrospinous ligament fixation，USSLF)效果確切、創(chuàng)傷小且能達到理想的解剖復位，已成為治療重度中盆腔脫垂的重要方法[3]，但仍存在較高復發(fā)率，為進一步減少USSLF的復發(fā)率及并發(fā)癥，提高患者生活質量，我科嘗試了雙側骶棘韌帶懸吊(bilateral sacrospinous ligament fixation，BSSLF)及結合網(wǎng)片的雙側骶棘韌帶吊帶固定術(bilateral sacrospinous ligament suspensions with mesh，MSSLF)，并對三種術式做了對比研究，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月至2018年6月杭州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的中盆腔脫垂III度及以上患者共98例，納入標準：符合《婦產(chǎn)科學(第7版)》[4]中子宮/陰道穹窿器官脫垂相關診斷標準，參照國際尿控協(xié)會(international continence society，ICS)制定的POP定量分期法[5](POP quantitive examination，POP-Q)評估為Ⅲ度、Ⅳ度的患者；納入患者均未切除子宮，無合并子宮肌瘤或腺肌瘤等相關疾?。粺o手術禁忌證。納入標準：合并圍手術妊娠相關疾病；伴肝腎肺等功能障礙者；合并生殖系統(tǒng)惡性腫瘤患者；術后失訪者。本研究經(jīng)過院倫理委員會批準。所有研究對象均知情同意自愿參與研究。

1.2方法

USSLF組：患者行腰硬聯(lián)合麻醉，取截石位，雙腿保持屈曲外展。于陰道后壁粘膜與直腸間隙處注入50mL的0.01%腎上腺素生理鹽水做為水墊，分離盆腔組織至可捫及右側坐骨棘及右側骶棘韌帶，暴露右側骶棘韌帶，用7號絲線將宮骶韌帶附著處的宮頸組織懸吊于右側骶棘韌帶中點，2/0可吸收線連續(xù)縫合陰道粘膜。

BSSLF組：患者行腰硬聯(lián)合麻醉，取截石位，雙腿保持屈曲外展，于陰道后壁粘膜與直腸間隙處注入50mL的0.01%腎上腺素生理鹽水做為水墊，暴露雙側骶棘韌帶，用7號絲線將宮骶韌帶附著處的宮頸組織分別懸吊于雙側骶棘韌帶中點處，2/0可吸收線連續(xù)縫合陰道粘膜。

MSSLF組：患者行腰硬聯(lián)合麻醉，取截石位，于陰道后壁粘膜與直腸間隙處注入50mL的0.01%腎上腺素生理鹽水做為水墊，經(jīng)陰道頂端項中線縱向切開后壁黏膜，鈍性、銳性結合分離陰道黏膜至初級雙側坐骨棘/骶棘韌帶。將輕型鈦化聚丙烯網(wǎng)片(TiLOOP? Mesh，德國PFM醫(yī)療集團生產(chǎn))剪成長、寬約15cm×3cm形狀。于肛門外3cm、下側3cm為切口標記。手指在陰道內指引，使用閉孔穿刺針穿過坐骨肛內窩、骶棘筋膜，與靠近坐骨棘處穿過筋膜。將網(wǎng)片縫合在左右宮骶韌帶，再縫合至陰道頂端。確保無張力狀態(tài)下修剪皮膚切口網(wǎng)片，縫合陰道后壁切口。

若患者存在陰道前、后壁膨出，術中均相應行經(jīng)陰道前盆底重建術、后壁修補術。若術前診斷有張力性尿失禁，術中同時行經(jīng)閉孔無張力陰道吊帶術(transvaginal tension free vaginal tape-obturator，TVT-O)。3組患者術中均未行子宮切除術。所有手術均由同一位手術經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師主刀完成。

1.3觀察指標

術前填寫盆底功能障礙問卷(pelvic floor distress inventory-short form 20，PFDI-20)，記錄POP-Q評分各指示點(Aa、Ba、C、Ap、Bp)。術后隨訪12個月，收集3組患者術后1年的Aa、Ba、C、Ba、Bp情況、術后并發(fā)癥、復發(fā)率及術后生活質量PFDI-20評分等情況。盆腔脫垂復發(fā)指手術6周之后發(fā)生Ⅱ度以上脫垂[6]。

1.4統(tǒng)計學方法

2結果

2.1一般情況比較

3組患者年齡、體重指數(shù)、產(chǎn)次、子宮脫垂分度比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 患者術前一般情況比較

2.2 術中、術后情況比較

3組患者術中失血、手術時間、住院時間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表2。

表2 三組患者手術情況比較

2.3 手術療效及術后生活質量情況比較

術后隨訪12個月后，3組POP-Q指示點Aa、Ba、Ap、Bp比較，差異無統(tǒng)計學意義(F值為2.00、1.39、0.67、1.51，均P>0.05)。3組術后C點比較差異有統(tǒng)計學意義(F=5.13，P<0.05)，兩兩比較后，MSSLF組術后C點明顯低于USSLF組及BSSLF組。3組術后復發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.28，P<0.05)，兩兩比較后，USSLF組復發(fā)率較高于MSSLF組及BSSLF組。3組術后PFDI-20評分比較差異有統(tǒng)計學意義(F=9.84，P<0.05)，兩兩比較后，BSSLF組術后PFDI-20評分明顯高于MSSLF組及USSLF組。見表3。

表3 三組POP-Q指示點及及術后生活質量的比較

2.4術后并發(fā)癥

USSLF組出現(xiàn)術后感染1例及陰道后壁下段膨出1例，BSSLF組術后出現(xiàn)大便困難(排便困難、大便不成形)5例，MSSLF組出現(xiàn)血腫1例及網(wǎng)片暴露2例。BSSLF組術后并發(fā)癥發(fā)生率5/20(25.00%)，較高于USSLF組2/36(5.56%)及MSSLF組3/42(7.14%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.05，P<0.05)，MSSLF組、USSLF組兩組術后并發(fā)癥比較無統(tǒng)計學差異。

3討論

3.1盆底重建術中保留子宮的意義

POP是中老年婦女的常見病，對于POP的手術治療是保守治療無效后的最主要的治療手段，即通過解剖修復達到功能恢復。盆底理論是目前POP治療的主要依據(jù)，其不僅對結締組織缺陷的“三腔系統(tǒng)”進行定位，而且將盆腔分為前中后3個區(qū)域。而子宮作為前中后盆腔的樞紐不單為膀胱、尿道、陰道前后壁、直腸等器官提供支撐錨定點，還具有維持組織功能的價值[7]。目前子宮切除術依然是治療子宮脫垂的標準術式，優(yōu)點是預防了今后子宮腫瘤的發(fā)生，但卻破壞盆底整體結構，重度POP患者行子宮切除術后頂端支持喪失，可能導致出現(xiàn)脫垂復發(fā)的現(xiàn)象，此外，子宮切除會增加患者心理負擔等相關問題[8-9]。故術中是否需同時切除子宮尚需進一步研究。本研究術中均保留了子宮。

3.2 MSSLF、USSLF、BSSLF治療重度盆腔脫垂的有效性及術后生活質量評價

本研究結果顯示，3組患者術中失血、手術時間、術后Aa、Ba、Ap、Bp無統(tǒng)計學差異，由此提示BSSLF、MSSFL與USSLF均為治療重度盆腔脫垂可行且有效的手術方式。而BSSLF組復發(fā)率較低于USSLF組，分析原因可能與BSSLF保持了陰道軸向的正中位置的優(yōu)勢有關，其復發(fā)率有一定程度的下降，但并發(fā)癥及PFDI-20評分明顯高于MSSLF組及USSLF組。BSSLF組患者術后并發(fā)癥主要表現(xiàn)為大便困難(排便困難、大便不成形)，究其原因可能是雙側骶棘韌帶懸吊線和骶骨形成了一個三角區(qū)，造成了穿行其中的直腸一定程度的狹窄，致使出現(xiàn)排便困難，影響了患者的生活質量。因此，臨床中對于BSSLF的選擇需要更加謹慎，尚有待做進一步臨床觀察。本研究顯示，MSSFL組術后C點及復發(fā)率明顯低于USSLF組及BSSLF組，且術后PFDI-20評分明顯低于BSSLF組，這與Lo等[3]研究相似?？赡苁怯捎贛SSLF采用網(wǎng)片固定，使懸吊的張力明顯降低，術后疼痛和排便困難較BSSLF大為緩解，MSSFL組術后由網(wǎng)片形成兩根不可吸收的“瘢痕韌帶”將宮頸牢靠懸吊在雙側骶棘韌帶上，減少了復發(fā)，盡量保障遠期效果，對患者術后生活質量也影響較小。由此提示，MSSLF是一種較為理想的骶棘韌帶懸吊方式。然而值得注意的是，MSSLF術后存在網(wǎng)片暴露、侵蝕等并發(fā)癥的發(fā)生風險，若行保守治療失敗，則需要在手術室里切除侵蝕的網(wǎng)片，并再次縫合[10]。本研究中MSSLF組早期出現(xiàn)2例網(wǎng)片暴露，經(jīng)過二次修剪、手術縫合，使用陰道雌激素軟膏治療后未再出現(xiàn)暴露。而對于網(wǎng)片暴露發(fā)生原因分析，主要是由于兩側吊帶都固定到了宮頸后唇中點，而此處為陰道后壁最薄弱處，最易發(fā)生暴露。對此本組及時進行了改進，將兩側吊帶選擇固定于宮頸兩側4點及8點處，避開宮頸后壁中點，此后本組未再出現(xiàn)網(wǎng)片暴露病例。

3.3 MSSLF、USSLF、BSSLF術后新發(fā)陰道膨出情況

有報道指出骶棘韌帶懸吊術后存在新發(fā)陰道膨出的可能[11]。本研究中，僅有USSLF聯(lián)合前盆底重建術后新發(fā)1例陰道后壁下段膨出，而究其發(fā)生原因可能為，術中對前、中兩個盆腔區(qū)域缺陷的糾正引起后盆腔壓力負荷增加，導致后盆腔膨出。對此，后續(xù)將參照POP-Q評估體系中會陰體長度、陰道軸向變化等相關依據(jù)來行陰道后壁及會陰體的重建，以避免術后新發(fā)陰道后壁膨出。

綜上所述，BSSLF、MSSFL與USSLF均為治療重度盆腔脫垂的有效手術方式。但USSLF復發(fā)率較高，BSSLF對患者的生活質量影響相對較大，而MSSLF復發(fā)率最低，遠期效果好，對患者生活質量影響較小。