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      停經(jīng)時(shí)間、血β-HCG水平及包塊大小對(duì)藥物治療異位妊娠療效的影響

      2019-12-06 05:56:08董先梅鄭文東
      中國(guó)婦幼健康研究 2019年11期
      關(guān)鍵詞:宮外孕甲氨蝶呤包塊

      董先梅,王 瓊,鄭文東

      (陜西省漢中市南鄭區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,陜西 漢中 723100)

      宮外孕又稱為異位妊娠,是婦產(chǎn)科臨床常見的急腹癥,是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。誘發(fā)宮外孕的原因包括盆腔炎、藥流史、人流史等。主要是由于輸卵管管腔及其周圍存在炎癥、受精卵游走等原因?qū)е耓1]。宮外孕患者在臨床中多伴有停經(jīng)、休克、陰道出血以及暈厥等多種表現(xiàn)[2]。臨床針對(duì)宮外孕應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)、及早確診以及盡早給予治療措施,從而挽救患者生命。治療可分為藥物治療及手術(shù)治療兩種形式。隨著β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin,β-HCG)放射免疫測(cè)定敏感性的提高,高分辨率陰道B超的廣泛應(yīng)用,使大多數(shù)宮外孕患者早期診斷率明顯提高,從而為采用保守療法治療宮外孕創(chuàng)造了有利條件,尤其適用于需要保留生育功能的年輕患者?,F(xiàn)對(duì)漢中市南鄭區(qū)人民醫(yī)院2010年1月1日至2018年12月31日收住院病人中宮外孕保守治療60例進(jìn)行分析,探討相關(guān)因素對(duì)保守治療成功與否的影響。

      1資料與方法

      對(duì)2010年1月1日至2018年12月31日9年期間收住院宮外孕病人沒(méi)有手術(shù)指征的先采取米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤保守治療,對(duì)保守治療療效與停經(jīng)天數(shù)、包塊大小及血β-HCG高低的關(guān)系進(jìn)行分析探討。所有研究對(duì)象均知情同意自愿參與研究。

      1.1診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)

      按照《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版的診療標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。有手術(shù)指征者急診手術(shù),暫無(wú)手術(shù)指征者(未破裂、未流產(chǎn)、腹盆腔無(wú)出血或少許出血、生命體征穩(wěn)定)先行保守治療。治療前對(duì)患者進(jìn)行血液β-HCG檢查和超聲檢查,確定患者肝腎功能和血常規(guī)正常。治療方法:米非司酮25mg.bid×3d,甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)50mg/m2,肌肉注射,保守治療失敗者改手術(shù)治療。

      保守治療療效標(biāo)準(zhǔn)參考《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版。①痊愈 患者生命體征穩(wěn)定,腹痛消失,陰道流血停止,治療兩周后血清β-HCG下降到正常水平,經(jīng)超聲檢查宮腔外包塊消失;②無(wú)效 血清β-HCG水平升高,附件包塊沒(méi)有縮小或者增大,患者自訴癥狀沒(méi)有得到緩解或者有所加重,腹腔內(nèi)出血癥狀沒(méi)有消失。

      1.2停經(jīng)時(shí)間、血β-HCG水平及包塊大小定義

      ①停經(jīng)時(shí)間 停經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)短指住院后藥物治療時(shí)距末次月經(jīng)天數(shù),本研究劃分為≤60天和>60天(不超過(guò)100天)進(jìn)行分析;②血β-HCG水平 按住院時(shí)檢測(cè),分≤3 000 IU/L和>3 000 IU/L兩段進(jìn)行分析;③包塊大小 住院時(shí)彩超測(cè)量的附件包塊直徑大小,分≤3cm和>3cm兩段進(jìn)行分析。

      1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

      2結(jié)果

      2.1一般情況

      研究期間,住院病人共15 242例,其中宮外孕200例,占住院病人的1.31%。年齡最小18歲,最大45歲,平均(28.00±1.26)歲,其中18~20歲5人,~ ≤25歲37人,~ ≤30歲34人,~ ≤35歲46人,~ ≤40歲51人,~ ≤45歲27人。經(jīng)產(chǎn)婦139例,占69.50%,初產(chǎn)婦61例,占30.50%。直接手術(shù)138例,轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院2例。宮外孕保守治療60例,其中治療痊愈44例,無(wú)效改手術(shù)治療16例。

      2.2保守治療宮外孕60例患者一般資料比較

      60例宮外孕患者保守治療痊愈與無(wú)效病例在患者年齡、產(chǎn)次及職業(yè)分布中差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

      表1 60例宮外孕保守治療患者年齡、產(chǎn)次、職業(yè)比較

      2.3保守治療宮外孕成敗與停經(jīng)天數(shù)、血β-HCG水平及包塊大小的關(guān)系

      保守治療的60例中,痊愈44例,占73.33%,無(wú)效改行手術(shù)治療16例,占26.67%。保守治療痊愈者中,孕周≤60天、β-HCG水平≤3 000IU/L、包塊≤3cm分別占68.34%、71.67%、70.00%;保守治療無(wú)效者中,孕周≤60天、β-HCG水平≤3 000IU/L、包塊≤3cm分別占20.00%、18.33%、13.34%。χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示,保守治療成功者中,β-HCG水平≤3 000IU/L、包塊≤3cm的成功率較高(χ2=10.947,17.455,均P<0.01)。孕周≤60天者成功率偏高,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

      表2 60例宮外孕保守治療成敗的相關(guān)因素分析[n(%)]

      3討論

      3.1宮外孕發(fā)生情況

      本組資料顯示,宮外孕占婦產(chǎn)科住院病人的1.31%,比《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版2%~3%的發(fā)生率低。發(fā)生年齡最多在30~40歲組,占45.50%,其次是20~30歲占35.50%,經(jīng)產(chǎn)婦多于初產(chǎn)婦,臨床治療中發(fā)現(xiàn),婦科炎癥是造成宮外孕的主要因素,包括盆腔炎、附件炎、輸卵管炎等均會(huì)不同程度增加宮外孕的發(fā)病比例。經(jīng)產(chǎn)婦隨年齡增加,婦科炎癥也增多,導(dǎo)致輸卵管阻塞,孕卵無(wú)法回到子宮著床,在其宮外著床并發(fā)育。有宮外孕史的患者,反復(fù)發(fā)作的概率較高,造成這一現(xiàn)象的原因一般為首次宮外孕采用保守治療模式,患者輸卵管中孕囊未完全清除,使輸卵管出現(xiàn)粘連現(xiàn)象,進(jìn)而造成患者再次異位妊娠[3]。

      3.2藥物保守治療的應(yīng)用意義

      隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步,陰道彩超以及血β-HCG監(jiān)測(cè)被越來(lái)越廣泛應(yīng)用于臨床檢查診斷中,宮外孕早期診斷準(zhǔn)確率已經(jīng)達(dá)到較高水平,可在妊娠包塊破裂前有效檢出異位妊娠情況,從而為未破裂的宮外孕患者建立保守治療條件[4]。藥物保守治療宮外孕方法簡(jiǎn)單,而且對(duì)身體損傷小,同時(shí)有效避免開腹手術(shù)治療宮外孕所帶來(lái)的創(chuàng)傷以及術(shù)后并發(fā)癥[5]。甲氨蝶呤是葉酸拮抗劑之一,可以有效促進(jìn)妊娠胚胎發(fā)育停止以及完全萎縮死亡,殺胚速度快,治療效果明顯,可極大的降低患者再次妊娠流產(chǎn)幾率以及胎兒畸形率。米非司酮具有抗孕激素和抗糖皮質(zhì)激素的作用,能夠競(jìng)爭(zhēng)孕酮受體和拮抗孕酮活性,以阻斷孕酮,殺死胚胎,最終終止胚胎發(fā)育。甲氨蝶呤和米非司酮作為宮外孕保守治療的藥物,可減輕對(duì)患者體重指數(shù)的影響,明顯降低血漿D-二聚體水平和β-HCG水平,且引起的不良反應(yīng)較輕[6]。該治療方法簡(jiǎn)便安全,臨床療效較高,不會(huì)造成患者的明顯損傷。而相反的,手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較大,給患者造成的創(chuàng)面較大,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較長(zhǎng)[7]。

      3.3停經(jīng)天數(shù)、血β-HCG水平及包塊大小對(duì)保守治療宮外孕效果的影響

      保守治療一般多采用米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤進(jìn)行治療,甲氨蝶呤既可以采用肌內(nèi)注射全身給藥的方式,也可以針對(duì)患者孕囊實(shí)施注射。高麗萍等[8]的研究顯示,甲氨蝶呤單次注射方式比5天注射模式更為方便,能夠有效對(duì)患者治療情況加以檢測(cè),療效較好。另外,在使用甲氨蝶呤治療宮外孕過(guò)程中,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者各項(xiàng)指標(biāo)的檢查,包括血β-HCG檢測(cè)及超聲檢測(cè),確保治療效果。

      本資料顯示米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤保守治療宮外孕60例中,痊愈44例,占73.33%,失敗改行手術(shù)治療16例,占26.67%。與文獻(xiàn)報(bào)告甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮等保守治療宮外孕效果良好,但有10%~30%的患者轉(zhuǎn)為手術(shù)治療的療效相一致[9]。提示要加強(qiáng)對(duì)孕產(chǎn)婦宣教,停經(jīng)后及時(shí)檢查,明確宮內(nèi)或?qū)m外懷孕,醫(yī)院相關(guān)科室要不斷提高臨床檢測(cè)技術(shù),盡早確診,力爭(zhēng)在血β-HCG水平小于3 000IU/L、包塊小于3cm以前確診并及時(shí)治療,以避免破裂或流產(chǎn)后出血過(guò)多,危害孕婦生命及健康。曾遇一例未明確妊娠部位,僅血β-HCG升高,動(dòng)態(tài)觀察直至B超明確宮外孕后才行米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤保守治療,最后還是失敗改行手術(shù)治療。這可能與患者對(duì)藥物的個(gè)體差異、肌肉注射沒(méi)有宮頸和孕囊穿刺局部注射藥物濃度高、效果好有關(guān),李紅靜等[10]報(bào)道對(duì)早期不明位置的妊娠,聯(lián)合檢測(cè)血清β-HCG、孕酮水平及子宮內(nèi)膜厚度值可及早診斷出不明位置妊娠的早期宮外孕患者,對(duì)可疑的宮外孕患者應(yīng)及早確診、及時(shí)處理。另外,須改進(jìn)用藥途徑及個(gè)體化用藥方式以提高療效,并進(jìn)一步臨床研究探討影響療效的多種因素,從而不斷提高保守治療的痊愈率,減少手術(shù)率,提高婦女生活質(zhì)量。

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