死因鏈填寫(xiě)質(zhì)量缺陷分析與對(duì)策建議

王愛(ài)華 王新玲 李靈敏 于 弘

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心 北京 100700

《居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書(shū)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)死亡證)是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出具的、說(shuō)明居民死亡及其原因的醫(yī)學(xué)證明。它是國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)統(tǒng)計(jì)死因譜、作出科學(xué)決策[1]和合理配置衛(wèi)生資源的重要信息來(lái)源。在致死的主要疾病診斷中，死因鏈的填寫(xiě)是難點(diǎn)也是重點(diǎn)[2]。完整的死因鏈對(duì)確定患者真實(shí)死因具有至關(guān)重要的作用。2013年原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、公安部、民政部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范人口死亡醫(yī)學(xué)證明和信息登記管理工作的通知》，2014年原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳下發(fā)《關(guān)于印發(fā)人口死亡信息登記管理規(guī)范(試行)的通知》，進(jìn)一步對(duì)死亡信息填寫(xiě)規(guī)范管理提出了要求?；诖耍袊?guó)人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心在逐步落實(shí)管理規(guī)范的同時(shí)，對(duì)死因鏈填寫(xiě)質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，旨在更好地改進(jìn)死亡證填寫(xiě)質(zhì)量。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

該院按照北京市統(tǒng)一要求填寫(xiě)電子版死亡證，2017年7月-2018年12月全院共填寫(xiě)死亡證1 054份。

1.2 填寫(xiě)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 死亡原因 所有導(dǎo)致或促進(jìn)死亡的疾病、病態(tài)情況或損傷以及造成任何這類(lèi)損傷的事故或暴力的情況。不包括癥狀、體征和臨死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭[3]。也就是說(shuō)，導(dǎo)致死亡的原因可以有多個(gè)，包括疾病、損傷和中毒致死等外因，但不包括臨死時(shí)的表現(xiàn)形式。

1.2.2 根本死因 (a)直接導(dǎo)致死亡的一系列病態(tài)事件中最早的疾病或損傷，或者(b)造成致命損傷的事故或暴力的情況[3]。可以理解為最早發(fā)生的原始疾病或事件可引起其后的一系列疾病或情況，有因果關(guān)系的最早的疾病或情況即為根本死因，不可等同于直接死因。

1.2.3 直接死因 指最后導(dǎo)致死亡的最主要、最嚴(yán)重的疾病或情況?？梢岳斫鉃橛捎谧钪饕?、最嚴(yán)重的疾病或情況的出現(xiàn)而最終導(dǎo)致死亡。

1.2.4 死因鏈的形成 死因鏈即描述直接死因與根本死因之間發(fā)生、發(fā)展、演變過(guò)程的有先后因果關(guān)系的死因原因關(guān)聯(lián)鏈。其形成方法為：從確定的直接死因開(kāi)始入手向最早發(fā)生的原始疾病或損傷和中毒的外因方向順次推導(dǎo)，直至追到根本死因，且具有完整的、明確的邏輯順序關(guān)系。常見(jiàn)的死因鏈形式為：(c)病(根本死因)發(fā)展→ (b)病(中介原因)發(fā)展→ (a)病(直接死因)，最終由于直接死因的出現(xiàn)導(dǎo)致死亡。

1.2.5 填寫(xiě)格式要求 按照國(guó)家統(tǒng)一格式填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，第Ⅰ部分的每行只填寫(xiě)一個(gè)疾病診斷，且發(fā)病距死亡的時(shí)間間隔應(yīng)盡量填寫(xiě)，(a)到(d)的時(shí)間長(zhǎng)度一定是從短到長(zhǎng)[3]。

1.3 研究方法

采用回顧性分析法，根據(jù)《疾病和死亡編碼的規(guī)則和指導(dǎo)》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等要求，由專(zhuān)職病案質(zhì)控專(zhuān)家(均為副主任醫(yī)師)對(duì)死亡證中死因鏈的填寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估。住院死亡患者通過(guò)病案數(shù)字化綜合管理系統(tǒng)復(fù)核死亡病案，急診死亡患者通過(guò)填寫(xiě)項(xiàng)目?jī)?nèi)容或死亡調(diào)查報(bào)告及既往住院病案資料等加以討論確定，綜合評(píng)估死因鏈填寫(xiě)質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

使用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 死亡患者基本情況

1 054例死亡患者中，年齡為出生后1小時(shí)～105歲；男性403例(占38.24%)，女性651例(占61.76%)；住院死亡患者737例(占69.92%)，急診死亡患者317例(占30.08%)；在急診死亡患者中，有6例為院前死亡，均填寫(xiě)了死亡調(diào)查記錄。發(fā)現(xiàn)存在死因鏈填寫(xiě)質(zhì)量缺陷215例，分布于24個(gè)科室(58個(gè)病區(qū))內(nèi)，排名前3的科室依次為附屬腦科醫(yī)院(占26.51%)、附屬兒童醫(yī)院(占20.93%)、急診科(占11.63%)，均為收治急危重癥患者的科室，見(jiàn)表1。

2.2 死因鏈填寫(xiě)質(zhì)量缺陷分析

在215例存在填寫(xiě)質(zhì)量缺陷的死因鏈中，存在1項(xiàng)或多項(xiàng)填寫(xiě)內(nèi)容質(zhì)量缺陷的295頻次。其中，疾病診斷填寫(xiě)不規(guī)范150頻次，占50.85%；死亡原因填寫(xiě)內(nèi)容不完整70頻次，占23.73%；不符合格式填寫(xiě)要求16頻次，占5.42%；與復(fù)核病案記錄內(nèi)容不一致59頻次，占20.00%。見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 原因分析

3.1.1 對(duì)疾病診斷填寫(xiě)的規(guī)范性不夠重視 一是書(shū)寫(xiě)疾病診斷名稱(chēng)口語(yǔ)化，如冠心病、高血壓、糖尿病等，也存在疾病診斷名稱(chēng)無(wú)部位、側(cè)別、性質(zhì)及嚴(yán)重程度等問(wèn)題，如心肌梗死、腦出血、顱腦損傷等。究其原因，醫(yī)師從思想上不重視，忽視了規(guī)范填寫(xiě)疾病診斷名稱(chēng)的重要性。二是將呼吸衰竭、心力衰竭、全身臟器功能衰竭等常見(jiàn)的臨終前癥狀或體征作為直接死因的疾病診斷進(jìn)行填寫(xiě)，說(shuō)明醫(yī)師對(duì)死亡原因及直接死因的定義理解不全面，且未掌握填寫(xiě)要求。三是當(dāng)最高診斷依據(jù)選填“病理”時(shí)，疾病診斷未書(shū)寫(xiě)病理診斷名稱(chēng)。病理診斷是疾病確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”，醫(yī)師須準(zhǔn)確填寫(xiě)。病理診斷名稱(chēng)未填寫(xiě)反映了醫(yī)師缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。

3.1.2 對(duì)根本死因填寫(xiě)的必要性認(rèn)識(shí)不夠 本研究顯示，損傷和中毒等外部原因致死的描述不具體32頻次、未追究填寫(xiě)根本死因10頻次、無(wú)根本死因6頻次。這表明根本死因填寫(xiě)質(zhì)量缺陷仍是主要問(wèn)題。究其原因，醫(yī)師對(duì)死因鏈中應(yīng)追究填寫(xiě)至根本死因及根本死因記錄的兩種形式未完全掌握，對(duì)其重要意義缺乏認(rèn)識(shí)。從根本死因定義可知，根本死因存在兩種記錄方式：一種是因疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變而導(dǎo)致的死亡，直接書(shū)寫(xiě)疾病診斷。最早發(fā)生的疾病可引起其后的一系列疾病，有因果關(guān)系的最早的疾病就是根本死因，需要醫(yī)師根據(jù)死者的情況進(jìn)行綜合判斷后予以報(bào)告。另一種是因損傷和中毒等外部原因致死，記錄書(shū)寫(xiě)致死的外部原因時(shí)必須有具體的發(fā)生地點(diǎn)、發(fā)生原因及結(jié)果，如小轎車(chē)在高速路上超車(chē)發(fā)生側(cè)翻不能籠統(tǒng)地填寫(xiě)為車(chē)禍或交通事故。

表1死亡患者及死因鏈填寫(xiě)質(zhì)量缺陷的科室分布

科室死亡數(shù)(例)質(zhì)量缺陷數(shù)(例)質(zhì)量缺陷構(gòu)成比(%)附屬腦科醫(yī)院1965726.51附屬兒童醫(yī)院1324520.93急診科2972511.63腫瘤科77167.44干部病房11794.19心血管內(nèi)科3783.72骨科1983.72重癥醫(yī)學(xué)科3273.25呼吸內(nèi)科2062.80肝病科3852.32普通外科1252.32神經(jīng)內(nèi)科1152.32血液科2141.86肝膽外科1141.86心血管外科731.40乳腺科331.40腎臟病科1020.93胸外科320.93婦科210.47中醫(yī)科400泌尿外科200燒傷整形科100耳鼻喉科100眼科100合計(jì)1 054215100.00

表2 215例死因鏈填寫(xiě)質(zhì)量缺陷內(nèi)容及構(gòu)成

缺陷分類(lèi) 缺陷內(nèi)容 出現(xiàn)頻次(次) 構(gòu)成比(%)疾病診斷填寫(xiě)不規(guī)范 150 50.85 書(shū)寫(xiě)疾病診斷名稱(chēng)不規(guī)范 68 23.05 填寫(xiě)臨終前的癥狀或體征 55 18.65 最高診斷依據(jù)選填“病理”時(shí)未書(shū)寫(xiě)病理診斷 27 9.15死亡原因填寫(xiě)內(nèi)容不完整 70 23.73 損傷和中毒等外部原因致死的描述不具體 32 10.85 根本死因與直接死因之間缺乏先后因果關(guān)系 19 6.44 未追究填寫(xiě)根本死因 10 3.39 無(wú)根本死因 6 2.03 無(wú)直接死因 3 1.02不符合格式填寫(xiě)要求 16 5.42 發(fā)病至死亡大概間隔時(shí)間前后顛倒,死因鏈關(guān)聯(lián)錯(cuò)亂 9 3.05 一行書(shū)寫(xiě)2個(gè)～3個(gè)疾病診斷名稱(chēng),死因不明確 7 2.37與復(fù)核病案記錄內(nèi)容不一致 59 20.00 最高診斷依據(jù)未選填“病理”從而導(dǎo)致未書(shū)寫(xiě)病理診斷 29 9.84 發(fā)病至死亡大概時(shí)間間隔不符 15 5.08 填寫(xiě)死因鏈與病案中的死因記錄不同 15 5.08

3.1.3 對(duì)死因鏈形成的邏輯性缺乏判斷 體現(xiàn)在根本死因與直接死因之間缺乏先后因果關(guān)聯(lián)19頻次、無(wú)直接死因3頻次等，說(shuō)明醫(yī)師對(duì)死因鏈的形成、死因診斷選擇等缺乏邏輯性判斷。死因鏈應(yīng)具有完整的、明確的邏輯順序關(guān)系。如果無(wú)直接死因或未將死因鏈推導(dǎo)到根本死因或缺乏中介原因的死因關(guān)聯(lián)，會(huì)造成根本死因選擇錯(cuò)誤[4]。

3.1.4 對(duì)填寫(xiě)死因鏈格式要求不了解 按照國(guó)家統(tǒng)一格式填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，在第Ⅰ部分要求每行只填寫(xiě)一個(gè)疾病診斷，是區(qū)別于填寫(xiě)直接死因、根本死因或存在兩者之間的中介原因后得到完整的死因鏈的基本規(guī)則要求，其后對(duì)應(yīng)的疾病發(fā)生的時(shí)間長(zhǎng)度是充分記錄疾病處于自然轉(zhuǎn)歸的時(shí)間過(guò)程。本研究顯示，一行書(shū)寫(xiě)2個(gè)～3個(gè)疾病診斷名稱(chēng)7頻次、發(fā)病至死亡大概間隔時(shí)間前后顛倒9頻次，這些問(wèn)題均是對(duì)上述填寫(xiě)基本要求缺乏了解所致。

3.1.5 填寫(xiě)死因鏈與病案記錄內(nèi)容不一致 在死亡病案中，現(xiàn)病史、既往史、手術(shù)史等內(nèi)容中有疾病發(fā)病時(shí)長(zhǎng)記錄，在臨終前的搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄等內(nèi)容中也有死亡原因分析及死亡診斷。醫(yī)師可通過(guò)查閱病案得到準(zhǔn)確的填寫(xiě)內(nèi)容。59例與復(fù)核病案記錄內(nèi)容不一致的質(zhì)量缺陷，暴露出醫(yī)師在填寫(xiě)死因鏈時(shí)，一是未認(rèn)真查閱病案內(nèi)容，二是未將明確的根本死因和完整的死因鏈填寫(xiě)清晰。若在死亡討論后確定的根本死因與填寫(xiě)的根本死因不同時(shí)，應(yīng)及時(shí)與負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的人員聯(lián)系并進(jìn)行必要的修改和補(bǔ)充。

3.1.6 急診患者院前死亡推斷的死因鏈存在不確定性 在317例急診死亡患者中，老年急診患者多伴有基礎(chǔ)疾病，兒童急診中多為曾在該院住院診治后家長(zhǎng)放棄救治辦理出院的患兒，這兩種情況下的急診患者死亡，因疾病診斷明確，可以填寫(xiě)較完整的死因鏈。在1 054例死亡證中，有6例填寫(xiě)了死亡調(diào)查記錄，記錄內(nèi)容均提示生前無(wú)任何疾病史，在送至醫(yī)院急診室時(shí)已無(wú)生命體征，值班醫(yī)師只能憑借親屬或同事描述，結(jié)合死者發(fā)病前的一些癥狀或體征、可能誘因的存在及發(fā)病至死亡的時(shí)間長(zhǎng)短，經(jīng)反復(fù)斟酌后主觀推斷導(dǎo)致死亡過(guò)程的可能，存在死因推斷的不確定性和復(fù)雜性[2]。

3.2 對(duì)策建議

完整、正確的死因鏈?zhǔn)撬劳鲎C填寫(xiě)準(zhǔn)確的關(guān)鍵[5]，其可清晰展現(xiàn)患者的死亡原因，具有科學(xué)的、客觀的邏輯性。針對(duì)上述原因，提出對(duì)策建議如下：

3.2.1 加強(qiáng)臨床醫(yī)師的基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn) 結(jié)合醫(yī)院定期組織的基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)課程，將死亡證中死因鏈填寫(xiě)的內(nèi)容、要求和標(biāo)準(zhǔn)融匯入病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、死亡病案講評(píng)、死亡診斷選擇等培訓(xùn)和考核中。如：將死亡證填寫(xiě)內(nèi)容和填寫(xiě)要求編入醫(yī)院《實(shí)用病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》口袋書(shū)，人手一冊(cè)，尤其是新入職、進(jìn)修、規(guī)培、研究生等，從而提高臨床醫(yī)師對(duì)疾病診斷、死亡原因的選擇和判斷、死因鏈填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)等基礎(chǔ)知識(shí)的掌握水平。

3.2.2 強(qiáng)化死因鏈填寫(xiě)的準(zhǔn)確性 采用專(zhuān)題培訓(xùn)方式，強(qiáng)化臨床醫(yī)師對(duì)填寫(xiě)死亡證的思想重視程度，結(jié)合死因鏈形成過(guò)程中的死亡原因，包括對(duì)定義的理解、根本死因存在的兩種記錄形式、主要診斷的選擇、疾病診斷名稱(chēng)的規(guī)范使用、死亡病案記錄內(nèi)容的查閱、院前死亡患者須填寫(xiě)死亡調(diào)查記錄及死因推斷選擇等，從死亡病案實(shí)例中獲取應(yīng)掌握的知識(shí)。對(duì)出現(xiàn)問(wèn)題較多的科室，結(jié)合專(zhuān)科常見(jiàn)的死亡疾病進(jìn)行全科醫(yī)師培訓(xùn)，對(duì)個(gè)別醫(yī)師進(jìn)行單獨(dú)輔導(dǎo)，提高死因鏈填寫(xiě)準(zhǔn)確性。

3.2.3 持續(xù)發(fā)揮質(zhì)量監(jiān)管作用 充分發(fā)揮病案質(zhì)控專(zhuān)家及科室質(zhì)控小組人員的作用，對(duì)每月填寫(xiě)的死亡證進(jìn)行質(zhì)量檢查，尋找與死亡病案填寫(xiě)不符或錯(cuò)誤的原因，總結(jié)填寫(xiě)應(yīng)注意事項(xiàng)。同時(shí)，設(shè)立職能監(jiān)管部門(mén)，將填寫(xiě)質(zhì)量缺陷納入醫(yī)院每月醫(yī)療質(zhì)量管理簡(jiǎn)報(bào)內(nèi)容，定期在院網(wǎng)內(nèi)通報(bào)，結(jié)合績(jī)效落實(shí)扣罰。

3.2.4 嵌入醫(yī)院信息化管理平臺(tái) 充分應(yīng)用現(xiàn)代化信息技術(shù)，將現(xiàn)行電子版死亡證中的基本信息和主要致死的疾病診斷項(xiàng)目?jī)?nèi)容嵌入醫(yī)院管理信息系統(tǒng)中，實(shí)現(xiàn)與電子病歷管理等系統(tǒng)的聯(lián)動(dòng)[6]，如能自動(dòng)判別醫(yī)師填寫(xiě)的疾病診斷名稱(chēng)是否規(guī)范，疾病診斷之間是否存在邏輯關(guān)系，提取出的主要疾病發(fā)病時(shí)長(zhǎng)是否存在倒置，病理診斷名稱(chēng)是否與最高診斷依據(jù)匹配等，從而提高死因鏈填寫(xiě)項(xiàng)目?jī)?nèi)容的準(zhǔn)確性。