駱雪萍 夏炳杰 唐慧京 黃帆

541199桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研室，廣西桂林

急診醫(yī)學(xué)是一門跨學(xué)科醫(yī)學(xué)課程，是實(shí)踐性非常強(qiáng)的學(xué)科，是醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中重要教學(xué)內(nèi)容之一。在現(xiàn)階段大部分醫(yī)學(xué)院校將急診醫(yī)學(xué)作為選修課程，為促進(jìn)急診醫(yī)學(xué)教學(xué)的發(fā)展，為進(jìn)一步提高急診醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量，我們嘗試將臨床中真實(shí)的典型病例導(dǎo)入《急診醫(yī)學(xué)》急性中毒理論授課中，研究典型病例導(dǎo)入式教學(xué)法的教學(xué)效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2011 級(jí)臨床醫(yī)學(xué)五年制本科學(xué)生100 名，隨機(jī)分為兩組各50 名。研究組男23 名，女27 名；平均年齡(21.2±1.7)歲；對(duì)照組男24名，女26名；平均年齡(21.5±1.9)歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

方法：（1）教材及典型病例準(zhǔn)備：兩組均采用《急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)(第2版)》[1]。授課前，由授課教師收集親身經(jīng)歷臨床較為典型的中毒病例，包括“急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒”、“急性一氧化碳中毒”、“急性毒品中毒”、“滅鼠藥中毒”、“鎮(zhèn)靜催眠藥中毒”。要求入選的病例病歷完整，具有典型性，能突出教學(xué)的重點(diǎn)及難點(diǎn)，包括診斷明確、有實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料等，教學(xué)內(nèi)容緊緊圍繞《急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)(第2 版)》急性中毒教學(xué)大綱。（2）授課方法：研究組及對(duì)照組均由同一授課老師授課。①研究組授課時(shí)教師在講授理論的同時(shí)，將臨床收集的典型病例資料貫穿于各個(gè)環(huán)節(jié)中，包括病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷和急救處理。例1：男，21 歲，被單位同事發(fā)現(xiàn)昏迷，昏迷時(shí)間不詳，被急送急診科，患者口吐白沫，大汗，瞳孔1.5 mm，HR 65次/min，可聞到濃郁的大蒜臭味。問(wèn)：這樣的患者來(lái)到急診科該如何處理？診斷是什么病？診斷依據(jù)？救治方案如何？例2：男，53 歲，沐浴時(shí)間1 h未出衛(wèi)生間，被家人發(fā)現(xiàn)倒在衛(wèi)生間，昏迷，口唇櫻桃紅，呼吸淺弱。問(wèn)：現(xiàn)場(chǎng)如何救治？診斷是什么??？救治方案如何？由教師啟發(fā)引導(dǎo)學(xué)生，與學(xué)生互動(dòng)，并將每10 名學(xué)生分為一組，對(duì)提供的典型病例進(jìn)行臨床診斷、鑒別診斷、救治方法等進(jìn)行討論。就例1 需要思考的問(wèn)題有：有機(jī)磷農(nóng)藥吸收的途徑，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床表現(xiàn)、臨床如何分中毒程度、特殊解毒藥作用的機(jī)理、阿托品化的標(biāo)準(zhǔn)。就例2 需要思考的問(wèn)題有：急性一氧化碳中毒現(xiàn)場(chǎng)救治原則、中毒臨床表現(xiàn)、分度、救治原則，遲發(fā)性腦病。最后由授課教師引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行歸納總結(jié)，讓學(xué)生對(duì)各種急性中毒全面掌握，融會(huì)貫通；②對(duì)照組：授課時(shí)教師只需按教科書(shū)中的內(nèi)容及前后順序(概述、病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷和急救處理)講解理論，無(wú)須提供典型病例資料，學(xué)生也不分組，不進(jìn)行病例討論。

效果評(píng)價(jià)：①理論考試：授課結(jié)束后，進(jìn)行理論閉卷考試，兩組應(yīng)用同一套試卷，100 分制，題型有填空題(10分)、名詞解釋(20分)、簡(jiǎn)答題(30分)、病例分析(40 分)。②問(wèn)卷調(diào)查：考試結(jié)束后，對(duì)100 名學(xué)生發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力的提高、培養(yǎng)臨床急救思維能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、對(duì)教學(xué)模式喜愛(ài)度、增進(jìn)對(duì)理論學(xué)習(xí)的理解。兩組試卷及問(wèn)卷調(diào)查由同一位非授課教師閱卷、統(tǒng)計(jì)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0 軟件處理；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組理論考試成績(jī)比較：兩組填空題和名詞解釋題成績(jī)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；簡(jiǎn)答題和病例分析題成績(jī)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

兩組問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較：發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查100 份，回收100 份，回收率100%。研究組各項(xiàng)問(wèn)卷結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

討 論

基于案例的教學(xué)模式簡(jiǎn)稱案例教學(xué)法(CBL)，是由教師引入典型病例，結(jié)合理論對(duì)其進(jìn)行分析，組織學(xué)生有針對(duì)性地進(jìn)行討論。在實(shí)際案例中，教師引導(dǎo)學(xué)生理解和掌握理論知識(shí)，使學(xué)生能有針對(duì)性地進(jìn)行主動(dòng)學(xué)習(xí)[2]。

傳統(tǒng)教學(xué)模式(LBL)是以授課為基礎(chǔ)、以教師講解為主，以教師為主導(dǎo)的單向教學(xué)方法。

本研究通過(guò)將典型病例導(dǎo)入到《急診醫(yī)學(xué)》急性中毒理論課教學(xué)中，發(fā)現(xiàn)采用CBL 研究組的學(xué)生在理論考試中的簡(jiǎn)答題和病例分析題成績(jī)明顯高于LBL對(duì)照組，而填空題和名詞解釋題成績(jī)兩組比較無(wú)差異。

研究組所選擇的每一例典型病例都是授課教師在臨床實(shí)踐中親自經(jīng)歷的病例，授課教師對(duì)這些親自經(jīng)歷的典型病例的病史及診療過(guò)程等每一個(gè)環(huán)節(jié)都記憶猶新，印象深刻。因此在授課時(shí)，教師能詳盡、生動(dòng)地把真實(shí)典型病例從理論到臨床救治過(guò)程傳授給學(xué)生，授課教師授課時(shí)飽滿的情緒吸引著學(xué)生，學(xué)生參與討論可調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)熱情，此時(shí)學(xué)生面對(duì)的不僅僅是書(shū)本上的理論，通過(guò)鮮活的臨床典型病例，患者似乎就在眼前。同時(shí)，學(xué)生分為每10 人一組進(jìn)行討論，可以相互交流，互相促進(jìn)取長(zhǎng)補(bǔ)短。在教師引導(dǎo)下，使學(xué)生更好地理解和掌握急性中毒的概念及基礎(chǔ)知識(shí)要點(diǎn)，從而培養(yǎng)了學(xué)生急診臨床思維能力、提升臨床綜合能力素質(zhì)。而對(duì)照組授課中，教師沒(méi)有將生動(dòng)的典型病例穿插于理論授課中，教師只是按照教科書(shū)內(nèi)容單純講解，學(xué)生也不分組討論，使得學(xué)生僅僅滿足于書(shū)本上的理論，不能很好地調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情及興趣，影響了學(xué)生的臨床思維能力的提高，因此，在具有體現(xiàn)臨床思維分析能力方面的考題簡(jiǎn)答題及病例分析題考試中，研究組成績(jī)明顯好于對(duì)照組。

本研究問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，學(xué)生在學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、培養(yǎng)臨床急救思維能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、對(duì)教學(xué)模式喜愛(ài)度及增進(jìn)對(duì)理論學(xué)習(xí)的理解的自我評(píng)價(jià)方面，研究組也明顯高于對(duì)照組。

CBL 研究組用臨床真實(shí)的典型病例進(jìn)行教學(xué)，以“病例為先導(dǎo)，問(wèn)題為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)”，教師根據(jù)案例引導(dǎo)學(xué)生思考，調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性[3]，學(xué)生變被動(dòng)為主動(dòng)，在教師引導(dǎo)下，學(xué)生討論和決策，將理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，提升學(xué)生獨(dú)立思考問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。通過(guò)典型病例教學(xué)法，引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)所學(xué)知識(shí)分析解決實(shí)際的臨床問(wèn)題、鞏固所學(xué)理論知識(shí)。以真實(shí)的臨床病例為引導(dǎo)的CBL，使學(xué)生在分析問(wèn)題、解決問(wèn)題過(guò)程中充分發(fā)揮了學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、積極性[4]。有研究表明[5]，CBL 有助于培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生對(duì)教學(xué)的滿意度；有助于提高學(xué)生的綜合素質(zhì)；有助于提高急診醫(yī)學(xué)生見(jiàn)習(xí)考試成績(jī)。

表1 兩組理論考試成績(jī)比較(±s，分)

表1 兩組理論考試成績(jī)比較(±s，分)

題型 對(duì)照組 研究組 P填空題 7.73±2.21 7.81±1.09 ＞0.05名詞解釋 15.04±4.71 15.11±3.73 ＞0.05簡(jiǎn)答題 21.35±5.08 25.67±4.04 ＜0.05病例分析 31.04±4.28 36.38±3.32 ＜0.05

表2 兩組問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較[n(%)]

高明等在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用“病例導(dǎo)入式”教學(xué)法[6]，CBL有效提高實(shí)踐能力的占93.6%，提高學(xué)習(xí)積極性的占77.6%，提高自學(xué)能力的占75.3%，提高學(xué)習(xí)效率的占51.9%。我們的研究結(jié)果與高明等研究結(jié)果高度一致。袁海軍等在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的CBL[7]，結(jié)果顯示與對(duì)照組相比，研究組學(xué)生認(rèn)為CBL更能吸引注意力，提高學(xué)習(xí)積極性，課堂氣氛更好，學(xué)習(xí)討論交流會(huì)更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組學(xué)生對(duì)新教學(xué)法在培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作、表達(dá)溝通、攝取知識(shí)、思考分析問(wèn)題和臨床思維等能力方面的認(rèn)同感，均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。因此，CBL病例導(dǎo)入式教學(xué)法可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增加真實(shí)感，有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，提高教學(xué)效果[8]。

綜上所述，典型病例導(dǎo)入式教學(xué)法在《急診醫(yī)學(xué)》急性中毒理論課教學(xué)中，能夠提升學(xué)生思考問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，值得應(yīng)用推廣。