王 輝 綜述 蔣立虹 審校

（云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650100）

先天性心臟病（congenital heart disease，CHD），是指出生時(shí)即存在的心臟或大血管的結(jié)構(gòu)和功能異常，是嬰幼兒中最常見的出生缺陷[1]。目前隨著人民生活水平、心臟超聲醫(yī)學(xué)、經(jīng)皮介入治療、外科手術(shù)技術(shù)、重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域及多學(xué)科協(xié)作診療等提高了對(duì)診斷無癥狀和輕度癥狀患者的能力，大多數(shù)CHD患者能夠活到成年，目前世界上部分發(fā)達(dá)國家及地區(qū)成人先天性心臟病（adult congenital heart disease，ACHD）患者數(shù)量超過兒童先天性心臟病 （children with congenital heart disease，CCHD）患者，ACHD人群是心臟病學(xué)中增長(zhǎng)最快人群之一[2]，越來越多的ACHD患者有獨(dú)特的治療需求，但流行病學(xué)數(shù)據(jù)仍然有限。雖然很多先天性心臟病患兒能夠活到成年，但是患兒存活至成年期間可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥、社會(huì)心理、神經(jīng)精神等問題，對(duì)于CHD患者來說很難達(dá)到完全意義上的治愈，大多數(shù)都介于治愈與患病狀態(tài)之間，尤其對(duì)于復(fù)雜CHD、ACHD患者，可能面臨增加住院時(shí)間、隨時(shí)死亡及二次手術(shù)可能。美國心肺研究所指出，CHD是一種慢性病，雖然壽命已經(jīng)顯著延長(zhǎng)，但并不意味著其他都正常，因此患者要直面早夭的可能性及慢性病相關(guān)的情感、社會(huì)、教育和職業(yè)等方面的問題，而神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥也顯現(xiàn)出來[3]。ACHD患者造成家庭和社會(huì)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)，ACHD患者的長(zhǎng)期健康管理目前已成為需要我們解決一個(gè)關(guān)鍵問題[4]。

一、ACHD流行病學(xué)特征

ACHD流行病學(xué)作為一個(gè)科學(xué)研究領(lǐng)域而存在，是20世紀(jì)中期兒童心臟病診療、護(hù)理水平顯著提高提高結(jié)果[5]。ACHD流行病學(xué)源自CCHD的研究，隨著ACHD人數(shù)不斷增多，引起了人們廣泛的關(guān)注使其得到空前的發(fā)展。在過去幾十年研究中，學(xué)者們對(duì)全世界范圍內(nèi)ACHD人群流行病學(xué)特征進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，他們認(rèn)識(shí)到ACHD為一個(gè)新的群體應(yīng)該和CCHD患者有所區(qū)別。

1．患病率 ACHD疾病本身和相關(guān)的流行病學(xué)特征，在發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家間是有差別的，超過90%ACHD患者主要生活在高收入的國家，他們?cè)趮胗變夯騼和瘯r(shí)期就做過一次或更多介入治療；相反，在發(fā)展中國家超過一半ACHD患者未做過任何介入治療。據(jù)估計(jì)，美國和加拿大有超過100萬ACHD患者，其中有很大比例中度、重度/復(fù)雜型CHD患者，隨著生存率不斷提高，預(yù)計(jì)ACHD患者數(shù)量將持續(xù)顯著增長(zhǎng)[6]，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)：ACHD發(fā)病率為3‰～6‰，一項(xiàng)系統(tǒng)回顧性研究證明ACHD發(fā)病率接近3‰[7]。在加拿大CHD數(shù)據(jù)庫中，從1983年-2010年共107559CCHD/ACHD患者中ACHD患病率為6.12‰，ACHD患者占了全部人群66%；和上述數(shù)據(jù)類似，研究者對(duì)我國臺(tái)灣省從2000年-2014年ACHD人群回顧性研究，在2014年得出：從18～59歲ACHD患病率為2.17‰，相對(duì)于2000年1.41‰有所提高[5]。ACHD患者常見幾種亞型：房間隔缺損（ASD），室間隔缺損（VSD），肺動(dòng)脈瓣狹窄（PS） 及其他亞型非青紫型CHD[8]。

2．分型 ⑴輕微型 此類ACHD主要包括PS、ASD及小VSD，許多患者都有正常預(yù)期壽命及生活方式，一般無需特殊干預(yù)[9]。

⑵中度、重度型 此型患者包括：①所有青紫CHD患者；②非青紫但有血流動(dòng)力學(xué)變化需要外科手術(shù)、內(nèi)科介入治療干預(yù)患者，主要包括：房室間隔缺損（AVSD），VSD，動(dòng)脈導(dǎo)管未必（PDA），重度左右室流出道狹窄（LVOTO，RVOTO），嚴(yán)重二三尖瓣狹窄，主動(dòng)脈狹窄，法洛氏四聯(lián)癥（FOF），單純大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位及其他嚴(yán)重非青紫CHD患者[10]。根據(jù)對(duì)2 115名ACHD患者隨訪研究發(fā)：15%患者為重度型，37%患者為中度型，48%患者為輕微型[11]。中、重度型患病年齡較小，多在兒童時(shí)期就出現(xiàn)明顯臨床癥狀，常需要藥物、手術(shù)進(jìn)行治療，且預(yù)后常依賴于手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)、病人血流動(dòng)力學(xué)變化等因素。

3．性別差異 在ACHD患病人群中男女性別間存在細(xì)微差異[12]。女性患病年齡比男性大，且患病亞型較輕，因此較男性少行手術(shù)治療[11]，ASD在女性中患病的人數(shù)遠(yuǎn)高于男性，而圓錐動(dòng)脈干異常，如FOF多見于男性病人[12]。有35%甚至更高ACHD女性患者可能發(fā)展成為肺動(dòng)脈高壓，相反，感染性心內(nèi)膜炎、動(dòng)脈瘤、室性心律失常等易發(fā)生于男性患者[7]。無明顯臨床癥狀女性患者到婚育年齡若缺乏婚前檢查、產(chǎn)前檢查意識(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致更多CHD患兒出生，隨之增加了CHD發(fā)病率。

4．妊娠婦女 隨著CHD患者呈現(xiàn)出新的格局：ACHD人群不斷增多，越來越多患有CHD的女性生存到生育年齡，從1998年到2007年，患有CHD的婦女住院分娩的比例增加34.9%，在普通人生婦女中的比例為21.3%[13]。歐洲心臟中心統(tǒng)計(jì)了目前全球最大妊娠合并CHD隊(duì)列，2012年1 321名患有心臟病孕婦中，66%患有CHD，約三分之一女性有簡(jiǎn)單分流性病變，如室間隔缺損和房間隔缺損，其余的患有復(fù)雜性病變，如二尖瓣和肺動(dòng)脈瓣異常、主動(dòng)脈縮窄（CoA）、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位（TGA）、馬凡綜合征[14]。CHD孕婦在妊娠、分娩、產(chǎn)后易發(fā)生心衰、心律失常、血栓栓塞等并發(fā)癥，應(yīng)妥善識(shí)別和處理，研究顯示，這些并發(fā)癥與右心功能有關(guān)[15]。與普通人群相比，ACHD人群妊娠發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，在臨床診療過程中面臨新的挑戰(zhàn)，有效醫(yī)療協(xié)調(diào)、提高個(gè)人意識(shí)、孕前咨詢和多學(xué)科間合作對(duì)ACHD婦女相當(dāng)關(guān)鍵[16]。

二、影響ACHD患者生活質(zhì)量因素并發(fā)癥

ACHD患者的生活質(zhì)量是對(duì)個(gè)人整體生活滿意程度、評(píng)價(jià)生活滿意的精神能力、可接受的生理、精神、社會(huì)及情緒健康[9]。ACHD患者主要包括為實(shí)施心臟手術(shù)者、實(shí)施過心臟手術(shù)者且無需再次手術(shù)者、曾做過緩解手術(shù)需要或不需要行手術(shù)者以及只能做心臟移植手術(shù)者。20年前，醫(yī)療救治的主要目的是讓更多CHD患兒能夠活到成年，生存是其主要目標(biāo)；但是，生命延長(zhǎng)的背后會(huì)帶來許多固有的問題，這常常給生命的延續(xù)蒙上了一層陰影。很多外科手術(shù)干預(yù)措施并不能完全治愈CHD患者，許多ACHD患者可能面臨著晚期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如心衰、心律失常、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈病變、心源性猝死等，對(duì)其來說，進(jìn)一步隨訪觀察及再次手術(shù)治療是必須面臨的問題，常常需要終生隨訪及治療。目前在臨床診療過程中，主要的矛盾已不是心臟本身的缺陷問題，而是更多關(guān)注的是ACHD患者并發(fā)癥、社會(huì)心理、神經(jīng)精神等方面問題給其生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，在這樣的情況下，從患者角度來看，健康狀況、運(yùn)動(dòng)耐量、心理壓力、社交障礙及致殘成為臨床重要指標(biāo)，如何改善ACHD患者生活質(zhì)量及長(zhǎng)期管理成為近年來醫(yī)務(wù)工作者、科研人員所共同關(guān)注焦點(diǎn)。

1．心血管并發(fā)癥 ⑴心律失常 心律失常是ACHD最常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致住院、死亡最常見的原因，患者可能會(huì)出現(xiàn)幾種不同類型的心律失常，心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過速是ACHD患者中最常見心律失常機(jī)制[17]。心律失常常由心肌纖維化、術(shù)后心內(nèi)瘢痕或血流動(dòng)力學(xué)狀況惡化等因素導(dǎo)致[18]。ACHD人群心律失常發(fā)生率隨著年齡增長(zhǎng)而增加，給患者生命及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響，因此，對(duì)心律失常嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、管理及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估至關(guān)重要。任何類型心律失常治療目標(biāo)主要包括改善主觀條件、降低發(fā)病率、維持心室功能及通過預(yù)防心源性猝死改善預(yù)后[19]。心律失常的發(fā)生應(yīng)該視為疾病發(fā)展的一個(gè)標(biāo)志，同時(shí)也因該及時(shí)確定和處理導(dǎo)致心律失常其他危險(xiǎn)因素，如瓣膜病、失代償性心律失常等[20]。

⑵心力衰竭 ACHD患者伴心力衰竭的機(jī)制可能涉及容量負(fù)荷及壓力負(fù)荷過重、單心室循環(huán)、心肌組織結(jié)構(gòu)異常、電傳導(dǎo)異常等多種原因[21]。越來越多ACHD患者因心力衰竭而住院，在一年內(nèi)這部分人群死亡率顯著升高，尤其是在入院前3月內(nèi)，年齡較大、病情復(fù)雜及快速心律失?；颊咭缙趶?qiáng)化隨訪及時(shí)診治[22]。在ACHD患者亞型中發(fā)生心力衰竭的常見亞型分別為：Fontan手術(shù)后單心室、TOF、Mustard或senning手術(shù)后大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、先天性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位[7]。因此，了解心衰在ACHD人群中的特異性質(zhì)、對(duì)其亞型評(píng)估和管理、治療方案選擇及在治療間的差距至關(guān)重要[23]，對(duì)于晚期心力衰竭患者來說心臟移植未必是一個(gè)明確選擇，而姑息治療和臨終關(guān)懷則發(fā)揮重要作用。

⑶肺動(dòng)脈高壓 肺動(dòng)脈高壓主要是由心內(nèi)左向右分流引起，導(dǎo)致肺血管容量超負(fù)荷，通過血管收縮、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞增殖、血管重塑等一系列病理變化最終發(fā)展形成[24]。在ACHD人群中，一旦發(fā)展為肺動(dòng)脈高壓，其特征是患者運(yùn)動(dòng)耐量差、生活質(zhì)量差、死亡率較高[25]，ACHD不同于CCHD，肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右心衰竭最終進(jìn)展為全心衰竭，埃森曼格綜合征的出現(xiàn)將導(dǎo)致紫紺及病情的惡化，隨著肺動(dòng)脈高壓發(fā)展，肺小動(dòng)脈發(fā)生不可逆的阻塞性病變，導(dǎo)致手術(shù)機(jī)會(huì)的喪失。

2．非心血管并發(fā)癥 ⑴肥胖 ACHD患者在環(huán)境和行為因素的影響下，如超重和肥胖已成為全世界所關(guān)注的健康問題，其成為ACHD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加和預(yù)后不良的標(biāo)志[26]。在治療ACHD患者的過程中更多關(guān)注的是殘余分流、心律失常、心力衰竭及藥物治療，而生活方式的選擇，如飲食習(xí)慣、體育鍛煉通常沒被引起注意，在臨床隨訪中也很少被強(qiáng)調(diào)。養(yǎng)成久坐不運(yùn)動(dòng)的生活方式，這可能是導(dǎo)致超重和肥胖的重要因素，一些研究表明，超重和肥胖的ACHD患者不同程度免疫功能受限，和同齡人相比，ACHD患者易患代謝性疾病[27]。

⑵糖尿病 基于ACHD人數(shù)和糖尿病患病人數(shù)不斷增多，因此正確評(píng)估CHD與糖尿病間的關(guān)系顯得十分重要，因?yàn)镃HD患者有合并糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，其風(fēng)險(xiǎn)因素主要包括：活動(dòng)限制、久坐（或躺）的生活方式、妊娠期易發(fā)生血糖失調(diào)等[28]。ACHD人群中并發(fā)Ⅱ型糖尿病并不罕見，據(jù)估計(jì)其發(fā)病率為4%～8%，死亡率較非ACHD患Ⅱ型糖尿病高[29]，Madsen和他的同事[30]在《美國心臟協(xié)會(huì)雜志》發(fā)表了關(guān)于CHD患者合并Ⅱ型糖尿病，作者使用丹麥人群隊(duì)列研究來確定患有CHD患者是否會(huì)增加患Ⅱ型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。他們使用5 149名CHD丹麥患者，出生在1963年至1980間，年齡在30歲，將這些患者與49 968名年齡和性別匹配無CHD人群進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)CHD患者患Ⅱ型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)高1.35（95%CI1.14-1.61）。CHD患者合并糖尿病如果得不到合理管理，可能會(huì)加重原發(fā)疾病或同時(shí)導(dǎo)致腦、眼、腎等重要臟器造成損傷。

3．社會(huì)心理、精神 長(zhǎng)期病史對(duì)ACHD患者的社會(huì)心理及精神狀況將造成嚴(yán)重的影響，其方式和影響表現(xiàn)在生活中的方方面面，并且對(duì)患者生活質(zhì)量、醫(yī)療保健及預(yù)后造成重大影響。患者在婚姻狀況、教育、保險(xiǎn)、就業(yè)等方面受到不同程度的歧視，長(zhǎng)期受到疾病折磨、反復(fù)住院、生理癥狀、手術(shù)后創(chuàng)傷造成患者認(rèn)知功能及社交功能障礙。對(duì)于女性患者而言，避孕、懷孕、及新生兒出生、疾病預(yù)后、生活質(zhì)量、對(duì)家庭影響、經(jīng)濟(jì)因素給她們?cè)斐闪瞬煌潭戎匦睦砗蜕碡?fù)擔(dān)。隨著ACHD患者人數(shù)不斷增加，此前研究表明，一些患者特認(rèn)為，自己健康狀況較差、運(yùn)動(dòng)耐量差、缺乏精力，特別是中重度ACHD患者，約右三分之一患者患有不同程度焦慮或抑郁，反過來說，焦慮和情緒障礙發(fā)生率較高與患者較差臨床預(yù)后有一定的關(guān)系，美國心臟協(xié)會(huì)建議，對(duì)ACHD患者進(jìn)行抑郁癥狀常規(guī)篩查[31]。因此，正確識(shí)別ACHD患者中精神障礙，特別是重度抑郁癥、心境障礙和廣泛性焦慮的重要性，并將標(biāo)準(zhǔn)化的診斷程序和臨床路徑納入ACHD患者的工作中[32]，除了對(duì)患者本身的心臟疾病和并發(fā)癥的治療外，強(qiáng)調(diào)滿足社會(huì)心理、精神需求也是臨床診療過程中的重中之重。

三、總結(jié)

在過去幾十年里，隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)不斷發(fā)展，ACHD患者數(shù)量不斷增加，目前最需要解決的問題是不但要糾正心臟本身的畸形，而且還需減輕他們體力、心理與情感上的負(fù)擔(dān)。未來的一段時(shí)間，處理心臟疾病以外的并發(fā)癥是我們所要面臨的挑戰(zhàn)，雖然新的藥物和手術(shù)技術(shù)對(duì)于并發(fā)癥的處理帶來了不錯(cuò)的效果，但還有一些如終末期心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥還有待于我們研究出更好的處理方法，更加完善的機(jī)械輔助循環(huán)裝置的研發(fā)延長(zhǎng)了終末期心力衰竭和等待心臟移植的患者的壽命[33]。目前在我國三甲醫(yī)院心臟中心，CCHD及ACHD的診治由同一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)來完成，缺乏足夠的ACHD專業(yè)醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)和對(duì)這部分人群終生隨訪，缺乏準(zhǔn)確數(shù)據(jù)庫是我們目前臨床研究所面臨的一重大難題，同時(shí)也是我們急需解決的一關(guān)鍵問題。就我國的國情而言：我國地域遼闊、人口眾多且少數(shù)名族人口多及經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)欠發(fā)達(dá)，成年人初次診斷為CHD及術(shù)后生存到成人患者數(shù)量急劇增多，他們所面臨家庭及社會(huì)的壓力是巨大的，更糟糕的是目前國內(nèi)尚缺乏關(guān)于ACHD人群合理管理及診治醫(yī)療體系。術(shù)后及ACHD患者所要面臨心律失常、心功能障礙、血栓栓塞、神經(jīng)功能康復(fù)及社會(huì)心理嚴(yán)重影響患者預(yù)后和生活質(zhì)量，是我們亟待解決又一關(guān)鍵問題。

總之，ACHD患者長(zhǎng)期管理正在逐步發(fā)展，患者人數(shù)的不斷增多及技術(shù)方面短缺，我們將在臨床及科研工作中面臨巨大的挑戰(zhàn)。隨著科學(xué)技術(shù)、經(jīng)濟(jì)水平提高、多學(xué)科協(xié)同診療等客觀因素不斷進(jìn)步，在不久的將來ACHD領(lǐng)域會(huì)有長(zhǎng)足的發(fā)展，將會(huì)為ACHD患者帶來福音。