嚴(yán)建剛，耿 荻，周詞平，李俊杰

（云南省陸良縣中醫(yī)院，云南 陸良 655600）

膽總管結(jié)石是外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在西方國(guó)家，膽結(jié)石的發(fā)病率約為10%～40%，且主要為膽囊結(jié)石；而在東方國(guó)家，其發(fā)病率相對(duì)較少，約為2%～6%，主要為膽總管結(jié)石[1]。膽總管結(jié)石傳統(tǒng)的治療方法有溶石、排石、開(kāi)腹膽總管取石等。1974年，德國(guó)的Classen[2]及日本的Kawa[3]分別報(bào)道了內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù)和膽總管切開(kāi)取石術(shù)。1991年Jacobs 等報(bào)道了腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)這一手術(shù)方式。隨著內(nèi)鏡和腹腔鏡技術(shù)的日趨成熟，微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石的理念逐漸被外科醫(yī)生所接受。我科自2007年開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)，2011年開(kāi)展腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石，現(xiàn)就采用腹腔鏡輔助下治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，探討治療效果及安全性。

資料與方法一、一般資料 收集我院2011年3月～2018年4月膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者62 例。常規(guī)開(kāi)腹組30 例，男12 例，女18 例，年齡34～72（50.5±10.1） 歲。均有右上腹疼痛史，有黃疸史者8 例，慢性支氣管炎、肺氣腫2例，高血壓4 例，糖尿病1 例，既往上腹部手術(shù)史2 例。腹腔鏡組32 例，男12 例，女20 例，年齡24～69（46.2±11.6） 歲。有右上腹疼痛合并黃疸病史9 例，慢性支氣管炎、肺氣腫1 例，高血壓4 例，糖尿病2 例，既往上腹部手術(shù)史1 例。兩組性別、年齡、并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者均有反復(fù)發(fā)作的上腹痛、消化不良癥狀。術(shù)前經(jīng)彩超、磁共振胰膽管造影或CT 檢查，提示膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石或肝總管結(jié)石，全部病例均經(jīng)手術(shù)證實(shí)。

二、手術(shù)方法 開(kāi)腹組采用全身麻醉，取右肋緣下斜切口或右上腹經(jīng)腹直肌縱行切口，長(zhǎng)7～21cm。進(jìn)腹后探查膽囊、膽管及結(jié)石情況，確定后解剖、分離膽囊三角，游離膽囊動(dòng)脈及膽囊管。切斷結(jié)扎膽囊動(dòng)脈，于距膽總管0.5cm 處結(jié)扎、切斷膽囊管。將膽囊自膽囊床剝離，膽囊床徹底止血。顯露、縱行切開(kāi)膽總管前壁1.5～2.0cm，用石鉗取出所見(jiàn)膽總管結(jié)石，若取石鉗取石困難可在纖維膽道鏡（Pentax） 下用取石網(wǎng)籃取石，取凈結(jié)石后生理鹽水反復(fù)沖洗膽總管，膽道探子或膽道鏡探查確定膽總管、左右肝管無(wú)殘余結(jié)石，膽總管末端通暢后留置T 管，縫合膽總管切口，常規(guī)Winslow 孔附近放置引流管，腹腔引流管一般在術(shù)后2～3d 拔除。術(shù)后14～21d 行T 管造影，證實(shí)膽管無(wú)殘余結(jié)石后，于術(shù)后4 周拔除T 管。如膽總管內(nèi)有殘余結(jié)石，術(shù)后6 周經(jīng)T 管竇道膽道鏡取石。本組病例均行膽總管T 管引流術(shù)。

腹腔鏡組均采用全身麻醉，取患者頭高20°～30°，左傾220°體位。臍上緣作10mm 切口，將腹壁提起，插入發(fā)氣腹針，確認(rèn)進(jìn)入腹腔后充入CO2氣體造氣腹，待腹內(nèi)壓力達(dá)到1.87kPa 后拔出氣腹針。常規(guī)四孔法操作，首先臍部氣腹針處用布巾鉗將腹壁提起，用10mm 套管針穿刺，置入30°腹腔鏡，在腹腔鏡監(jiān)視下于劍突下約2cm 偏右、右鎖骨中線肋緣下2cm 右腋前線下2cm 處分別插入10mm、5mm、5mm 套管，分別置入電凝鉤、抓鉗，分出膽囊管和膽囊動(dòng)脈，確認(rèn)膽囊管與膽總管、肝總管三者之間關(guān)系后，在距膽總管0.5cm 處用可吸收夾夾閉膽囊管并切斷，確認(rèn)膽囊動(dòng)脈后夾閉并切斷，仔細(xì)剝離膽囊床，電凝止血，取出膽囊送檢。腹腔鏡下常用的膽總管探查方式主要有兩種：經(jīng)膽囊管途徑膽總管取石[4]和膽總管切開(kāi)取石[5]。本組中23 例經(jīng)膽總管切開(kāi)取石，暴露膽囊三角，探查膽總管，先穿刺膽總管抽出膽汁確認(rèn)用電鉤縱行切開(kāi)第一段膽總管前壁，切口癥定般為1.0～1.5cm，纖維膽道鏡送入膽總管內(nèi)，探查提肝內(nèi)外膽道，用內(nèi)鏡取石網(wǎng)籃取出膽總管內(nèi)結(jié)石及二級(jí)肝管內(nèi)結(jié)石，留置T 管。鏡下用4-0 無(wú)損傷可吸收縫線縫合膽總管前壁，常規(guī)進(jìn)行注水試驗(yàn)檢查膽總管縫合處有無(wú)滲漏。T 管長(zhǎng)臂自右肋緣下鎖骨中線穿刺孔引出，腹腔內(nèi)均留置引流管于Winslow 氏孔，腹腔引流管一般在術(shù)后2～7d 拔除。術(shù)后14～21d 行T 管造影，若膽管內(nèi)無(wú)殘余結(jié)石，術(shù)后6～8 周拔除T 管；如膽管內(nèi)有殘余結(jié)石，術(shù)后經(jīng)T 管竇道膽道鏡取石[5]。

三、觀察指標(biāo) 觀察開(kāi)腹組與腹腔鏡組的切口大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間、住院總時(shí)間、住院費(fèi)用。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS1.5 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，住院費(fèi)用比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

結(jié)果1、手術(shù)切口大小比較開(kāi)腹組及腹腔鏡組切口大小分別為（14.2±6.5）cm、（3.0±2.8）cm，二者計(jì)較異有締計(jì)學(xué)音義（P＜005）。

2、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較開(kāi)腹組30 例術(shù)后并發(fā)切口感染3 例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%；腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)膽漏2 例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，2 者比較差異有統(tǒng)汁學(xué)意義（P＜0.05）。

3、2 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院總時(shí)間、住院費(fèi)用比較2 組術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院總時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

4、隨訪結(jié)果 開(kāi)腹組30 例獲得隨訪；腹腔鏡組32 例獲得隨訪。2 組患者均隨訪6～12月，隨訪期內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)膽漏、膽管狹窄、殘留結(jié)石的患者。

討論微創(chuàng)外科已不單純是注意傷口的愈合及功能的恢復(fù)，更強(qiáng)調(diào)對(duì)人體組織干擾的生理微創(chuàng)化，還要注意特定情況下對(duì)心理打擊的微創(chuàng)化。與傳統(tǒng)開(kāi)總管腹膽道探查手術(shù)相比，腹腔鏡膽道探查術(shù)的切口長(zhǎng)度是分開(kāi)的3 個(gè)Toar 口的總和，最大的弧形切口隱藏在肚臍緣處，愈合后幾乎可達(dá)到無(wú)瘢痕的效果，從而避免了切口瘢痕所造成的心理創(chuàng)傷。腹腔鏡組術(shù)后無(wú)1 例切口感染發(fā)生，2 例發(fā)生膽漏，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯＜開(kāi)腹組。腹腔鏡組切口小、術(shù)后并發(fā)癥少，體現(xiàn)了微創(chuàng)外科的優(yōu)越性。本研究結(jié)果表明，腹腔鏡組患者術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間明顯＜開(kāi)腹組，并發(fā)癥發(fā)生率也明顯＜開(kāi)腹組，因此腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)安全可靠，療效確切。另外2 組患者的住院總費(fèi)用無(wú)明顯差異。同時(shí)腹腔鏡手術(shù)住院時(shí)間短，加決了床位的周轉(zhuǎn)率和使用率，有效地提高了衛(wèi)生資源的利用率。LC 已成為治療膽囊結(jié)石等膽囊良性疾患的金標(biāo)準(zhǔn)。然而有的膽囊結(jié)患者合并有膽管結(jié)石。腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)，這是繼LC 之后，腹腔鏡外科發(fā)展史上的又一次飛躍，隨著腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展與不斷成熟，專業(yè)醫(yī)師操作水平的提高許多學(xué)者預(yù)言腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）將取代開(kāi)腹膽道探查術(shù)（OCHTD），成為治療膽總管結(jié)石常用的手段，LCBDE 將成為治療膽總管結(jié)石的常規(guī)術(shù)式。