包維民 綜述 嵇 武 審校
(1.云南省第一人民醫(yī)院 普外科/云南省腸內(nèi)腸外營養(yǎng)研究中心,云南 昆明 650032;2.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科)
加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS) 是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)采取的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施,以阻斷或減輕機體的應(yīng)激反應(yīng),促進患者術(shù)后達到加速康復(fù)的目的。1997年“加速康復(fù)外科”之父——丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet 教授為改善圍手術(shù)期患者康復(fù)最早提出的一個包括各級醫(yī)務(wù)工作者的集束化程序(multimodal interventions)[1],2001年改為快速康復(fù)外科(fast track surgery,F(xiàn)TS)[2],2005年進一步發(fā)展為加速康 復(fù) 外 科 (Enhanced Recovery after Surgery,ERAS)[3]。ERAS 的核心是通過減少手術(shù)應(yīng)激,促使病人盡快回復(fù)正常工作,所有的工作均圍繞這個核心展開,以加強患者病理生理及心理康復(fù)為目的醫(yī)療程序。ERAS 與微創(chuàng)外科,移植外科,外科重癥監(jiān)護技術(shù)一樣,是集成創(chuàng)新,也是當(dāng)今外科技術(shù)的革命性技術(shù),是適應(yīng)當(dāng)今外科患者對手術(shù)舒適性,安全性,經(jīng)濟性,時間性的要求應(yīng)運而生,是外科技術(shù)的發(fā)展方向。
目前,2010年最早成立于歐洲的ERAS 學(xué)會制定的指南共涉及7 個學(xué)科(⑴婦科腫瘤手術(shù)[4],⑵胃腸外科手術(shù),⑶膀胱癌手術(shù),⑷胰十二指腸手術(shù),⑸肝臟手術(shù),⑹頭部和頸部癌癥手術(shù)[5],⑺乳房重建術(shù)[6])。其中胃腸手術(shù)又分為5 個亞類:⑴病理生理[7]與麻醉[8],⑵胃切除術(shù),⑶結(jié)腸手術(shù),⑷減肥手術(shù),⑸直腸/盆腔手術(shù)。) 的指南。
我國于2015年在南京成立了第一屆中國加速康復(fù)外科協(xié)作組,并以中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會加速康復(fù)外科協(xié)作組的名義制訂了第1 個關(guān)于ERAS 的中國專家共識:結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識(2015 版)[9]。此后,肝膽外,骨外,胸外等學(xué)科相繼發(fā)表了相關(guān)指南或共識,隨著ERAS 事業(yè)在我國獲得了政府管理部門的重視,掀起了ERAS 實踐和運用的高潮,最新的一部是中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會和麻醉學(xué)分會共同發(fā)布的:加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南(2018 版)[10]。加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南(2018 版) 是目前我國最全面最細(xì)致的指南,具體涉及四種手術(shù)的圍手術(shù)期管理:肝膽外科手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、胃手術(shù)、結(jié)直腸手術(shù),相對于以往的指南,有兩個特點:1.更新了一些理念,操作性更強,更加細(xì)致,如:肝臟手術(shù)中實施控制性中心靜脈壓,胰十二指腸切除術(shù)目標(biāo)為導(dǎo)向的液體治療理念,胃腹腔鏡手術(shù)建議采用深度肌松。2.術(shù)前管理強勢進入視野,如:共性問題(呼吸及術(shù)前營養(yǎng)等),??茊栴}(肝膽外科術(shù)前減黃的作用等問題)。
我省開展加速康復(fù)外科工作始于2009年,僅比國內(nèi)較早開展此項工作的南京軍區(qū)南京總醫(yī)院黎介壽團隊晚2年[11],較早公開文獻見金輝在《中國實用外科雜志》發(fā)表的:快速康復(fù)外科在大動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用研究[12],畢品端在《云南醫(yī)藥》發(fā)表的:快速康復(fù)在結(jié)直腸癌手術(shù)的應(yīng)用[13]。結(jié)合中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)檢索,截止2018年10月已發(fā)表相關(guān)文獻77 篇,涉及胃腸、肝膽、胰腺、血管外、骨外、胸外、腹壁外科等領(lǐng)域,結(jié)合作者近年來參加的各種會議討論,我省的ERAS 主要有幾個特點。
1.從地區(qū)來看,經(jīng)過近10年不懈努力,雖然作為一個邊疆省份,除了省會城市昆明外,還有曲靖、楚雄、大理、開遠(yuǎn)、陸良、怒江、德宏等州市積極參與,從三甲醫(yī)院到縣級醫(yī)院,已經(jīng)形成以點帶面的趨勢。雖然ERAS 工作已經(jīng)開展到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,但從我省擁有8 個市、8 個少數(shù)民族自治州的范圍來看,從我國今后衛(wèi)生政策“小病不出鄉(xiāng)鎮(zhèn),大病不出縣城”,大部分手術(shù)可能要在縣級基層醫(yī)院完成。加快ERAS 技術(shù)在云南省的普及仍然是重中之重。
2.在專業(yè)范疇,以結(jié)直腸手術(shù)為起點,逐漸向胃癌手術(shù)、肝切除、胰腺切除、泌尿手術(shù)、食管癌手術(shù)、腹壁外科、婦產(chǎn)科手術(shù)方向延伸。作為最成熟的胃腸外科,時間最長,運用最廣,省內(nèi)三甲醫(yī)院均有各自經(jīng)驗。肝膽外科手術(shù)各家醫(yī)院也根據(jù)各自特點制定相應(yīng)方案。肺癌手術(shù)也有報道,胰腺切除、食管癌、關(guān)節(jié)手術(shù)難度高,應(yīng)用較少,正總結(jié)經(jīng)驗。腹壁外科手術(shù)如常見的腹股溝疝,一般列入日間手術(shù)48h 出院,但以ERAS的原則來看,日間手術(shù)應(yīng)用的技術(shù)屬于ERAS 大范疇中的一塊。值得注意的是單純腫瘤手術(shù)如簡單的婦科腫瘤、膀胱腫瘤切除等,如果術(shù)前一般情況好,術(shù)后并發(fā)癥少,也可列入ERAS 范疇。
3.應(yīng)用人員,已經(jīng)從單純的臨床醫(yī)師,逐漸得到護士,麻醉醫(yī)師,醫(yī)院管理人員,衛(wèi)生主管行政部門的重視。但從全省范圍來看,多為外科臨床醫(yī)師根據(jù)工作性質(zhì)自發(fā)管理,更談不上實施標(biāo)準(zhǔn)。
對ERAS 患者圍手術(shù)期及出院管理是一個連續(xù)過程,但正如地區(qū)發(fā)展不平衡一樣,目前對ERAS 的應(yīng)用也處于不同階段,較好的科室,受院方重視,已經(jīng)形成門診,入院,圍手術(shù)期,出院管理全套流程,針對患者及家屬不同的階段,有相應(yīng)的制度及人員配備,并且在不斷的改進中。但大多數(shù)科室僅僅能夠?qū)嵤┢渲心承┮c,如術(shù)前2h 前不禁水,術(shù)后針對性鎮(zhèn)痛,早期腸內(nèi)營養(yǎng)等,缺乏ERAS 對減少手術(shù)應(yīng)激這一核心觀點的整體認(rèn)識。對人員的教育也如此,為做好ERAS工作,主管醫(yī)師作為核心環(huán)節(jié),須與接診醫(yī)師,麻醉醫(yī)師,康復(fù)醫(yī)師,管床護士形成一體,僅有管床醫(yī)師的努力并不能完全發(fā)揮ERAS 的優(yōu)勢。
1.ERAS 是減少患者住院時間,提早出院:ERAS 核心目的是通過改善應(yīng)激加強康復(fù)來提高患者的體驗,減少不適感,而不能用單純的減少住院時間,降低住院費用來衡量,雖然減少術(shù)后疼痛,加快胃腸功能恢復(fù),早期下床活動,從生理到心理使患者盡早回歸正常工作生活的ERAS 程序必然減少術(shù)后在院時間,但以減少住院時間為宣教重點,會使部分患者產(chǎn)生被提早出院的感覺,在目前的環(huán)境下反而不妥,在調(diào)查中我們還發(fā)現(xiàn)部分管理部門認(rèn)為本院患者較少,實施了ERAS后,住院時間縮短,對醫(yī)院不利,事實上當(dāng)今信息時代,總有你的競爭對手采用新技術(shù)、新方法。只有不斷改進患者體驗,在提高醫(yī)院外科臨床技術(shù)水平的同時吸引更多的患者來醫(yī)院,真正提高醫(yī)療質(zhì)量,間接提高有限醫(yī)療費用的利用率,做到患者舒心,醫(yī)院滿意,政府放心的多贏局面。
2.ERAS 與微創(chuàng)外科共同使用,開腹手術(shù)不能實施ERAS:從ERAS 的歷史發(fā)展可以發(fā)現(xiàn),ERAS 最先出現(xiàn)于1997年丹麥結(jié)直腸外科,當(dāng)時手術(shù)方式還是以開腹為主,微創(chuàng)腹腔鏡外科大規(guī)模應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)是近10年來才出現(xiàn)的,2017被NCCN(National Comprehensive Cancer Network,美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)) 正式寫入指南,實踐中,開腹手術(shù)不但能實施ERAS,而且由于全面鎮(zhèn)痛的實施,效果相對于未實施的患者更加明顯。隨著外科解剖技術(shù)及對腫瘤轉(zhuǎn)移的認(rèn)識,相對無血的結(jié)腸癌全結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision ,CME) 及直腸癌全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision,TME) 概念的提出及實施,出血更少,手術(shù)更精準(zhǔn),結(jié)合ERAS 程序,目前結(jié)直腸手術(shù)一周內(nèi)出院已經(jīng)不少。
3.沒有經(jīng)驗,不敢實施ERAS:從指南來看雖然ERAS 包含了很多顛覆性的理念,例如術(shù)前無需腸道準(zhǔn)備,無需放胃管,無需放引流管,術(shù)后無需禁飲等。但指南畢竟不是教科書,和手術(shù)操作一樣,需要跟自己的經(jīng)驗相結(jié)合,采用可靠的措施,初期開展的單位,可以先開展其中一些公認(rèn)的或是風(fēng)險較小的項目,如術(shù)前營養(yǎng)評估,改善后再手術(shù);術(shù)前2h 之前給含碳水化合物的透明液體補充能量;術(shù)中注意保溫,手術(shù)結(jié)束前局部鎮(zhèn)痛;術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛,早期下床等。這些方法安全有效,等時機成熟再采取進一步措施。更有價值的方法是派出相關(guān)人員向ERAS 開展較好的單位學(xué)習(xí),畢竟醫(yī)學(xué)是一門需要大量實踐的經(jīng)驗科學(xué),包含很多技巧。而且僅僅是無需腸道準(zhǔn)備這一項實際上也有爭議,我國學(xué)者王磊等[14]結(jié)合美國結(jié)直腸外科專家Kiran 教授及其團隊的報道:2012年以來美國外科學(xué)會結(jié)直腸切除術(shù)8 442 例聯(lián)合機械性腸道準(zhǔn)備和口服抗生素可顯著降低結(jié)直腸手術(shù)后手術(shù)部位感染、吻合口瘺及腸梗阻的發(fā)生,提出腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)需要常規(guī)腸道準(zhǔn)備。
4.病人不理想:隨著我國老齡化的進程及社區(qū)基本醫(yī)療的完善,二甲規(guī)模以上醫(yī)院的老年病人,多并發(fā)癥病人,危重病人也越來越多,這一部分病人能不能實施ERAS,ERAS 本身是集成創(chuàng)新技術(shù),每個要點都有其優(yōu)勢,例如對于老年腫瘤病人往往伴有術(shù)前營養(yǎng)不良,此時,術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險評估,采取相應(yīng)的措施,營養(yǎng)治療先行對術(shù)后的恢復(fù)就至關(guān)重要。而多并發(fā)癥如長期吸煙合并肺心病的病人,術(shù)后預(yù)防性鎮(zhèn)痛對促進患者咳痰及自主呼吸功能恢復(fù),早期下床促進肺復(fù)張,對恢復(fù)肺功能防治術(shù)后墜積性肺炎極其有利。因此根據(jù)個人特點,個性化的使用ERAS 技術(shù)對患者有益。
(一) 根據(jù)我省實際情況,首先要抓好自身建設(shè),從自己開始做,從現(xiàn)在開始做。
目前我省外科同仁基本上已經(jīng)普及了加速康復(fù)外科的理念,但停留在觀念并不能給患者帶來益處,根據(jù)我們從南京軍區(qū)總院普外科學(xué)習(xí)的經(jīng)驗結(jié)合我院的實際情況,我們主要做了以下工作:1.首診醫(yī)師根據(jù)患者體質(zhì)指數(shù)及營養(yǎng)風(fēng)險評估篩選能夠進入ERAS 組的患者,對于不能入組患者需要做改善患者營養(yǎng)狀況的預(yù)康復(fù)處理。2.根據(jù)專業(yè)特點從入院開始制定了胃腸外科患者應(yīng)知應(yīng)會手冊,由專人向患者及家屬解釋術(shù)前,術(shù)后及出院要點。首先從心理上樹立患者應(yīng)對手術(shù)的信心,這對減少患者由于術(shù)后切口疼痛引起的不敢下床活動具有重要意義,心理應(yīng)激同樣是住院患者應(yīng)激性損害的重要組成部分。3.根據(jù)患者是否有心血管病、糖尿病等慢性病制定相應(yīng)的術(shù)前術(shù)后目標(biāo)導(dǎo)向的能量及液體治療方案。4.與麻醉科協(xié)同制定相應(yīng)的術(shù)中補液及術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。5.術(shù)后在保證密切監(jiān)護的同時,盡量減輕對病人睡眠的干擾。6.手術(shù)方案以安全和最小損傷最大收益為原則。7.加強ERAS 患者的出院管理,每日一查,有問必答,及時處理,對保障患者的安全同樣重要。
加快ERAS 技術(shù)在云南省的普及,建立規(guī)范化的ERAS 技術(shù)示范體系非常重要。
ERAS 給患者提供了與以往完全不同的手術(shù)體驗,集成技術(shù)涉及多個方面,目前尚無統(tǒng)一實施標(biāo)準(zhǔn),對其認(rèn)識參差不齊,其效果有差別,為有效的推廣其實施,先在其各時期先采用一些成熟標(biāo)準(zhǔn)或技術(shù),例如術(shù)前評估有利于保證術(shù)后安全恢復(fù),但使用標(biāo)準(zhǔn)各地區(qū)不同,效果也不同。根據(jù)術(shù)前補充能量及水分相當(dāng)于安全的預(yù)灌注,對于保障足夠的血容量,適宜的麻醉深度,避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注,減輕組織水腫很重要。但各地區(qū)發(fā)展不平衡,預(yù)灌注液體的質(zhì)和量各地方也不同,方法也是五花八門,在充分調(diào)查研究的基礎(chǔ)上建立規(guī)范化的ERAS技術(shù)示范體系更顯重要。
對于一項新技術(shù)的開展,特別是醫(yī)學(xué)技術(shù),患者的康復(fù)無疑的最好的評判標(biāo)準(zhǔn)。做好患者示范工作,除了做好入院教育,可以將恢復(fù)良好的患者與術(shù)前患者共住一個房間,同伴教育很重要。同時家屬對患者有很大的影響,家屬的關(guān)懷及身體力行的攙扶,無論是對患者早日回家信心恢復(fù)及早日下床活動非常重要。對醫(yī)務(wù)工作者的示范工作,包括橫向示范和縱向示范。
橫向示范應(yīng)使大家認(rèn)識到這是一個集成創(chuàng)新,醫(yī)生,護士,麻醉醫(yī)師,康復(fù)醫(yī)師每個環(huán)節(jié),每個人都很關(guān)鍵,主管醫(yī)生除了全面掌握患者的各種情況,做好各種手術(shù)方案外,還應(yīng)該協(xié)調(diào)與同事的工作。
縱向示范是也包括兩個方面,向醫(yī)院管理部門演示相關(guān)成果,有助于項目的推廣。在當(dāng)今全民醫(yī)保時代,加強與醫(yī)院管理人員,衛(wèi)生主管行政部門的溝通無疑對推進相關(guān)工作有益。向兄弟醫(yī)院示范,也有利于推廣相關(guān)成果,但要注意根據(jù)各醫(yī)院的具體技術(shù)情況有針對性的提供措施。
(二) 加強組織建設(shè),建立囊括醫(yī)務(wù)工作者,相關(guān)企業(yè)在內(nèi)的合作團體,共進共贏,加強省內(nèi)協(xié)調(diào),是保障我省ERAS 事業(yè)發(fā)展的必要條件。
云南省醫(yī)師協(xié)會普外科醫(yī)師分會2017年成立加速康復(fù)外科學(xué)組,這是ERAS 技術(shù)本身的要求,ERAS 作為當(dāng)今外科最革命的臨域,是需要門診、手術(shù)科室、麻醉、營養(yǎng)、心理、康復(fù)等學(xué)科積極參與的技術(shù),包含各學(xué)科的最新成果,最新理念,是典型的大眾參與,集成創(chuàng)新,但眾多的參與學(xué)科,多階段,多個實施要點也造成了一線醫(yī)生難于取舍,實施混亂;更重要的是當(dāng)發(fā)生問題時,完善的組織避免以單個個體面對舊理念,有利于新技術(shù)公平的評價。從另一方面,組織的建立對個體產(chǎn)生的新觀點,新方法也可以內(nèi)部討論,博采眾家之長,實施相對容易,避免難于服眾,不能推廣。
建立健全的ERAS 學(xué)習(xí)推廣組織是時代的需要,ERAS 技術(shù)已經(jīng)成為共識,除醫(yī)療系統(tǒng)最基本的臨床主管醫(yī)生、護士、患者及家屬外,相關(guān)麻醉醫(yī)生,營養(yǎng)科醫(yī)生,康復(fù)醫(yī)生,醫(yī)院主管部門、衛(wèi)生行政部門,社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu),包括康復(fù)器械,制藥等上下游相關(guān)企業(yè)都愿意積極投身其中,并且組織多次ERAS 學(xué)習(xí)活動。迫切需要成立相關(guān)組織,協(xié)調(diào)好彼此之間的關(guān)系,合作共贏才能發(fā)展。
建立健全的ERAS 組織對患者,對個人,對集體,對國家有益,在調(diào)查中我們也發(fā)現(xiàn),省內(nèi)地區(qū)很多醫(yī)生都基于興趣組成了自發(fā)的學(xué)習(xí)小組,部分醫(yī)院由于管理者重視還在院內(nèi)成立ERAS 學(xué)習(xí)實踐小組,相關(guān)組織的建立必然有利于提高學(xué)習(xí)實踐效果,同時在與衛(wèi)生管理部門如醫(yī)保部門溝通時,對實施好的單位給予優(yōu)惠,或是在出現(xiàn)問題時,如短期內(nèi)二次入院等情況時,出臺相應(yīng)的政策,組織溝通顯然強于個體行為。