劉興亮，張麗霞，羅 鑫

0引言

角膜塑形鏡是近視的重要矯正方式之一，因其逆幾何的特殊設(shè)計(jì)能改變角膜表面曲率，暫時性地降低近視度數(shù)。目前認(rèn)為，角膜塑形鏡能使配戴者形成周邊近視性離焦而良好地控制近視度數(shù)的增長[1]。我國因近視率高發(fā)，近視并發(fā)癥導(dǎo)致的視力損傷越發(fā)嚴(yán)重[2]，為了控制近視增長，角膜塑形鏡得到了越來越廣泛的應(yīng)用。角膜塑形鏡作為特殊設(shè)計(jì)的硬性透氣性隱形眼鏡目前主要用于夜戴，其安全性和對眼表的影響備受眼科醫(yī)師關(guān)注。同時，既往研究表明，隱形眼鏡導(dǎo)致的不適和干眼癥狀是棄戴的主要原因[3]。本研究通過對比配戴框架眼鏡和角膜塑形鏡患者的眼表參數(shù)，分析角膜塑形鏡對眼表和淚膜的影響以及角膜塑形鏡導(dǎo)致的不適癥狀。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。選取2017-03/2018-05于成都愛爾眼科醫(yī)院就診的近視青少年患者69例138眼進(jìn)行隨訪研究，根據(jù)患者首次就診檢查結(jié)果、個人意愿及角膜塑形鏡試戴情況分為角膜塑形鏡組和框架眼鏡組，其中角膜塑形鏡組患者38例76眼，框架眼鏡組患者31例62眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡12～18歲(考慮年齡過小患者很難良好地完成主觀癥狀評分問卷等檢查，故選擇12～18歲青少年作為研究對象)；(2)球鏡度數(shù)-0.75～-5.00D，角膜順規(guī)散光≤1.75DC，逆規(guī)散光≤0.75DC，平坦K值41～46D，最佳矯正視力≥1.0；(3)配戴角膜塑形鏡者及其監(jiān)護(hù)人能夠理解角膜塑形鏡的原理和作用，掌握角膜塑形鏡的護(hù)理和配戴方法。排除既往有角膜接觸鏡配戴史，藥物或食物過敏史，合并其它眼表疾病及全身疾病，伴干眼癥狀及體征，無法定期隨訪者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，通過我院倫理委員會批準(zhǔn)。每位入選者及其監(jiān)護(hù)人均被告知研究目的、流程及隨訪時間，并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

組別眼數(shù)男/女(例)年齡(x±s,歲)等效球鏡度(x±s,D)眼軸長度(x±s,mm)角膜平坦K值(x±s,D)框架眼鏡組6014/1613.93±1.25-3.08±1.4224.11±1.2243.19±1.21角膜塑形鏡組7215/2113.52±1.12-2.94±1.3023.98±1.1142.73±1.16 t/χ20.171.410.390.451.54P0.680.160.700.660.13

1.2方法

1.2.1角膜塑形鏡的配戴角膜塑形鏡組均選用夜戴型角膜塑形鏡，透氧系數(shù)100×10-11cm2/s，鏡片中央厚度0.23mm。根據(jù)患者的檢查結(jié)果選擇適合的試戴片進(jìn)行試戴。理想的配適為鏡片中心定位良好，眨眼時垂直順滑活動，活動度為1～2mm。熒光染色示中央基弧3～5mm淡綠色熒光暗區(qū)，旁中心反轉(zhuǎn)弧約1～2mm環(huán)形濃綠色熒光充盈區(qū)，平行弧為360°均一暗區(qū)，與角膜平行接觸，周邊弧約0.4～0.6mm熒光充盈。獲得理想配適后，確定鏡片參數(shù)定制鏡片。患者按要求夜間配戴8～10h，戴鏡、摘鏡前使用不含防腐劑的1g/L玻璃酸鈉滴眼液滴眼。

1.2.2框架眼鏡的配戴框架眼鏡組患者常規(guī)行睫狀肌麻痹驗(yàn)光，復(fù)驗(yàn)并行雙眼視功能檢查后確定配鏡度數(shù)，予單焦點(diǎn)框架眼鏡處方配鏡。配鏡期間睡前和晨起滴不含防腐劑的1g/L玻璃酸鈉滴眼液各1次。

1.2.3隨訪觀察所有入選患者均于戴鏡前(首次就診時)進(jìn)行詳細(xì)的眼科檢查，并于戴鏡1、3、6、12mo進(jìn)行隨訪，檢查內(nèi)容包括最佳矯正視力、屈光度、裂隙燈、眼底情況、眼軸長度、角膜內(nèi)皮鏡、角膜地形圖、眼表染色評分、淚膜破裂時間[淚膜破裂時間(TBUT)、非接觸性淚膜破裂時間(noninvasive tear break-up time，NIBUT)]、基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer Ⅰ試驗(yàn))等檢查，并進(jìn)行眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index，OSDI)評分。其中：(1)TBUT：用熒光素試紙行眼表染色，囑患者眨眼3次后凝視前方，用裂隙燈鈷藍(lán)光觀察，記錄出現(xiàn)首個淚膜破裂的時間，重復(fù)測量3次取平均值。(2)NIBUT：采用眼表綜合分析儀檢測首次淚膜破裂時間。(3)Schirmer Ⅰ試驗(yàn)：未予表面麻醉的情況下，使用標(biāo)準(zhǔn)Schirmer試紙(5mm×35mm)置于下瞼結(jié)膜囊中外1/3交界處，囑患者輕閉雙眼，5min后記錄試紙被浸濕的長度。(4)眼表染色評分：采用Oxford評分方法，該方法按角膜和結(jié)膜染色嚴(yán)重程度計(jì)0～5分，0表示無，1表示很少，2表示輕度，3表示中度，4表示重度，5表示極重度[4]。(5)OSDI評分：每個問題計(jì)0～4分，0表示沒有，1表示有時有，2表示一般時間有，3表示大部分時間有，4表示幾乎一直都有[5]。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料情況隨訪過程中，框架眼鏡組患者中1例因拒絕復(fù)查而失訪，最終納入30例60眼，其中男14例，女16例；角膜塑形鏡組患者中2例未完成隨訪(其中1例患者因轉(zhuǎn)學(xué)到其他醫(yī)院隨訪，1例患者因鏡片丟失而改戴框架眼鏡)，最終納入36例72眼，其中男15例，女21例。配鏡前，兩組患者年齡、性別、等效球鏡度數(shù)、眼軸長度、角膜平坦K值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組患者OSDI和眼表染色評分情況戴鏡前后，兩組患者OSDI評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=250.28，F(xiàn)時間=22.39，F(xiàn)組間×?xí)r間=19.90，均P<0.01)。戴鏡前，兩組患者OSDI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；戴鏡1、3、6、12mo時角膜塑形鏡組患者OSDI評分均較框架眼鏡組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。角膜塑形鏡組患者戴鏡后各時間點(diǎn)OSDI評分均較戴鏡前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

戴鏡后，兩組患者眼表染色評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=5.43，P組間=0.02；F時間=40.21，P時間<0.01；F組間×?xí)r間=6.39，P組間×?xí)r間<0.01)。戴鏡6、12mo時角膜塑形鏡組患者眼表染色評分較框架眼鏡組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

2.3兩組患者淚膜破裂時間和基礎(chǔ)淚液分泌量情況戴鏡前后，兩組患者NIBUT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=182.31，F(xiàn)時間=9.97，F(xiàn)組間×?xí)r間=14.22，均P<0.01)。戴鏡前，兩組患者NIBUT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；戴鏡1、3、6、12mo時角膜塑形鏡組患者NIBUT均較框架眼鏡組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。角膜塑形鏡組患者戴鏡后各時間點(diǎn)NIBUT均較戴鏡前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

戴鏡前后，兩組患者TBUT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=166.74，F(xiàn)時間=15.83，F(xiàn)組間×?xí)r間=14.39，均P<0.01)。戴鏡前，兩組患者TBUT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；戴鏡1、3、6、12mo時角膜塑形鏡組患者TBUT均較框架眼鏡組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。角膜塑形鏡組患者戴鏡后各時間點(diǎn)TBUT均較戴鏡前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

戴鏡前后，兩組患者基礎(chǔ)淚液分泌量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0.69，P組間=0.67；F時間=0.62，P時間=0.65；F組間×?xí)r間=0.03，P組間×?xí)r間=0.87)，見表3。

表2 兩組患者OSDI和眼表染色評分比較分)

注：aP<0.05vs同組戴鏡前。

指標(biāo)組別戴鏡前戴鏡1mo戴鏡3mo戴鏡6mo戴鏡12moNIBUT(s)框架眼鏡組14.35±2.3514.56±2.3715.01±2.7015.06±2.6614.62±2.50角膜塑形鏡組14.28±2.359.18±2.45a9.62±2.42a10.00±2.86a9.92±2.42at0.129.018.547.387.75P0.91<0.01<0.01<0.01<0.01TBUT(s)框架眼鏡組12.24±2.3311.91±2.4612.49±2.2812.88±2.2811.61±2.51角膜塑形鏡組12.44±2.506.91±2.74a7.17±2.74a7.81±2.68a7.28±2.63at0.337.718.608.176.80P0.75<0.01<0.01<0.01<0.01Schirmer Ⅰ(mm/5min)框架眼鏡組14.34±2.9214.21±2.5814.88±2.8214.83±2.7114.67±2.18角膜塑形鏡組14.44±2.5114.80±2.7114.94±2.4214.64±2.6413.89±2.67t0.140.910.090.291.29P0.890.370.930.780.20

注：aP<0.05vs同組戴鏡前。

3討論

角膜塑形鏡既可以使患者白天擁有良好的視力，還能有效控制近視度數(shù)和眼軸長度的增長，基于避免高度近視導(dǎo)致的各類嚴(yán)重并發(fā)癥的考慮，目前角膜塑形鏡在我國使用者眾多。用于夜戴的角膜塑形鏡因直接與角膜相接觸，閉眼時角膜表面氧分壓降低，會對眼表和淚膜造成影響。一般認(rèn)為，配戴角膜接觸鏡最常見的并發(fā)癥是干眼癥[6]。Na等[7]發(fā)現(xiàn)，角膜塑形鏡配戴后會導(dǎo)致眼部不適癥狀輕度提高，但該研究選擇的患者年齡最小為7歲，考慮到年齡小的患者可能更難準(zhǔn)確表達(dá)眼部不適，本研究選擇12～18歲青少年患者作為研究對象。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與框架眼鏡組相比，角膜塑形鏡組患者OSDI評分升高，且戴鏡后各時間點(diǎn)較戴鏡前升高，表明角膜塑形鏡導(dǎo)致的眼部不適主觀癥狀增加，這與Na等[7]研究結(jié)果相似，但本研究僅隨訪了1a，尚不能說明角膜塑形鏡長期配戴對眼部主觀癥狀的影響。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，角膜塑形鏡組患者眼表染色評分升高。隨訪期間，少數(shù)患者眼表染色評分曾達(dá)到3分，于停戴角膜塑形鏡數(shù)天，使用適當(dāng)?shù)窝垡汉笱郾砣旧?，未影響患者繼續(xù)配戴。本研究發(fā)現(xiàn)，較短期配戴角膜塑形鏡，眼表染色評分與框架眼鏡組無差異(戴鏡1、3mo),但較長時間配戴后，角膜塑形鏡組眼表染色評分較對照組升高(戴鏡6、12mo)。眼表染色尤其是角膜染色提示角膜和眼表完整性破壞，眼表抗感染能力變差，可能導(dǎo)致角膜感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。既往研究表明，配戴角膜塑形鏡的患者角膜感染率為7.7/10萬[1]，本研究納入患者隨訪期間均未發(fā)生角膜和結(jié)膜感染等并發(fā)癥。

Li等[8]研究表明，角膜塑形鏡配戴后會導(dǎo)致患者淚膜穩(wěn)定性下降，淚膜破裂時間降低，但Na等[7]研究結(jié)果顯示，角膜塑形鏡配戴后淚膜穩(wěn)定性并沒有明顯改變。上述研究的觀察指標(biāo)主要是TBUT，TBUT檢測結(jié)果受檢查者操作水平和患者配合度的影響較大，為了能夠更加客觀地反應(yīng)角膜塑形鏡配戴后淚膜穩(wěn)定性的變化，本研究除了觀察TBUT的改變外，同時應(yīng)用眼表分析儀測量NIBUT的變化。結(jié)果表明，與框架眼鏡組和戴鏡前相比，戴鏡后各時間點(diǎn)角膜塑形鏡組患者TBUT和NIBUT均降低，充分說明角膜塑形鏡配戴后淚膜穩(wěn)定性下降。戴鏡1mo時，角膜塑形鏡組患者已能充分適應(yīng)戴鏡后的異物感，但其基礎(chǔ)淚液分泌量在隨訪各時間點(diǎn)均無明顯改變。Carracedo等[9]研究表明，在患者適應(yīng)初期異物感導(dǎo)致的淚液分泌量增加后，角膜接觸鏡并不會導(dǎo)致基礎(chǔ)淚液分泌量的改變，這與本研究結(jié)果相似。角膜塑形鏡與淚膜直接接觸并懸浮其上，可能導(dǎo)致位于淚膜最外層的脂質(zhì)層減少，影響粘液層功能，從而破壞淚膜功能。角膜塑形鏡對淚膜的影響也可能與夜間配戴相關(guān)，因夜間眼瞼閉合不能與空氣相接觸，角膜表面氧分壓降低，鏡片活動減少，鏡下淚液不能充分交換，可能導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降。也有研究發(fā)現(xiàn)，角膜塑形鏡配戴后可能導(dǎo)致瞼板腺改變[7]，杯狀細(xì)胞數(shù)量和功能改變及眼表炎癥反應(yīng)等，上述情況均可能導(dǎo)致配戴者發(fā)生淚膜改變[10]。研究表明，角膜塑形鏡鏡片偏心會影響患者淚膜質(zhì)量[11]。本研究納入的角膜塑形鏡組患者均為鏡片配適良好者，但也有輕度偏心者，研究過程中未考慮鏡片偏心對淚膜質(zhì)量的影響，這可能會影響結(jié)果的可靠性，在今后的研究中我們將進(jìn)一步對該因素進(jìn)行研究，以完善該研究的不足。

綜上所述，角膜塑形鏡能明顯降低淚膜穩(wěn)定性，導(dǎo)致OSDI和眼表染色評分輕度升高，但對基礎(chǔ)淚膜分泌量無明顯影響，是青少年近視防控的安全矯正方式。配戴前和配戴中應(yīng)詳細(xì)檢查患者眼表和淚膜情況，密切隨訪，關(guān)注患者的不適主訴，如有異常情況應(yīng)及時停戴并處理，避免嚴(yán)重的并發(fā)癥尤其是角膜感染的發(fā)生。