李坤旺　馮智英　樊理華　陳苗妙　章玲賓　吳繼敏　徐巧敏　游敏吉

[摘要] 目的 評價小劑量右美托咪定對老年直腸癌Dixon手術患者圍術期胰島素抵抗及術后恢復的影響。 方法 選擇2016年3月～2017年6月我院收治的老年開腹直腸癌Dixon手術患者50例，采用隨機數(shù)字表法將其分為兩組，各25例，右美托咪定組（DEX組）麻醉誘導前15 min靜脈微泵注射0.5 μg/kg右美托咪定，然后以0.2 μg/（kg·h）維持至關腹;對照組微泵注射等容量0.9%氯化鈉注射液至關腹。于麻醉開始前30 min（T0）、手術開始后1 h（T1）、術后1 h（T2）、術后24 h（T3）采取靜脈血樣，測定血糖（BG）、胰島素（INS）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的濃度，計算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR），觀察兩組患者術畢至睜眼時間和術畢至拔管時間，術畢、術后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h靜息視覺模擬評分（VAS），伯格曼舒適度評分（BCS），圍術期芬太尼使用量、術后按壓患者靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA）次數(shù)，術后腸道首次排氣時間、住院時間。 結果 與對照組比較，DEX組T1～3時血糖、血清胰島素、IL-6、TNF-α濃度、HOMA-IR均較低（P<0.05）。兩組患者蘇醒時間（術畢至睜眼時間和術畢至拔管時間）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。DEX組患者術畢、術后2 h、4 h、8 h、12 h VAS疼痛評分均低于對照組（P<0.05），BCS舒適度評分高于對照組（P<0.05），芬太尼使用量、術后24 h PCIA按壓次數(shù)均少于對照組（P<0.05）;DEX組術后腸道首次排氣時間及住院時間均較對照組短（P<0.05）。 結論 小劑量右美托咪定能有效減輕老年直腸癌患者圍術期胰島素抵抗，有利于患者術后恢復。

[關鍵詞] 右美托咪定;老年;直腸癌根治術;胰島素抵抗;術后恢復

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）28-0125-05

[Abstract] Objective To evaluate the effect of low-dose dexmedetomidine on perioperative insulin resistance and postoperative recovery in elderly patients with Dixon surgery for rectal cancer treated. Methods Fifty patients with selective Dixon surgery for open rectal cancer from March 2016 to June 2017 were enrolled. They were randomly divided into two groups， each of 25 cases， The dexmedetomidine group was treated with micro pump injection of 0.5 μg/kg dexmedetomidine 15 min before anesthesia induction， and then maintained at 0.2 μg/（kg·h） until closing the abdomen. The control group was treated with micro pump injection of 0.9% sodium chloride until closing the abdomen. The venous samples （BG） were taken at 30 minutes before the start of anesthesia （T0）， 1 hour after the start of surgery （T1）， 1 hour after surgery （T2）， and 24 hours after surgery （T3）. The concentrations of blood glucose （BG）， insulin （INS）， interleukin-6 （IL-6）， tumor necrosis factor-α （TNF-α） were detected. And the insulin resistance index （HOMA-IR） was calculated. The time from the end of the operation to the blink of the eye and the time from the end of the operation to the extubation of two groups were observed. The resting visual analogue scale（VAS） and Bergman Comfort Score（BCS） at the end of surgery， 2 hours， 4 hours， 8 hours， 12 hours after surgery， and 24 hours after surgery were observed. Perioperative fentanyl use， the number of compressing the intravenousanalgesia pump （PCIA） of paitents， the first exhaust time of the intestine after surgery， and the length of hospital stay were analyzed. Results Compared with that of the control group， the blood glucose， serum insulin， IL-6， TNF-α concentration and HOMA-IR were lower in the DEX group at T1-T3 （P<0.05）. There was no significant difference in the recovery time between the two groups （from the end of the operation to the blink of the eye and from the end of the operation to the extubation）（P>0.05）. The VAS pain scores of the patients in the DEX group were lower than those in the control group at the end of surgery， 2 hours， 4 hours， 8 hours after surgery， and 12 hours after surgery（P<0.05）， and the BCS comfort score was higher than that of the control group （P<0.05）. The amount of fentanyl usage and the number of PCIA compressions at 24 hours after operation were lower than those in the control group（P<0.05）. The first exhaust time of the intestine and hospitalization time in the DEX group were shorter than those in the control group（P<0.05）. Conclusion Low-dose dexmedetomidine can effectively alleviate perioperative insulin resistance in elderly patients with rectal cancer， which is beneficial to postoperative recovery.

[Key words] Dexmedetomidine; Senile; Radical resection of rectal cancer; Insulin resistance; Postoperative recovery

隨著社會人口老齡化，越來越多的老年直腸疾病患者接受手術治療。術前胰島素（insulin，INS）敏感的患者在結直腸等大手術應激后90%以上發(fā)生胰島素抵抗（insulin resistance，IR）[1]，老年患者圍術期應激反應更加明顯[2]。IR可影響機體代謝，對患者術后恢復不利[1]。IR的產(chǎn)生與機體炎性反應的增加顯著相關。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）用于心內(nèi)直視手術，能降低圍術期細胞因子白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平，減少炎性反應，改善IR[3]。本文旨在探討小劑量DEX對老年直腸癌患者圍術期胰島素抵抗及術后恢復的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為隨機、雙盲臨床試驗，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。選取2016年3月～2017年6月老年開腹直腸癌Dixon手術患者50例，男26例，女24例，年齡65～80歲，BMI 19～25 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級，術前無心、肺、肝、腎、內(nèi)分泌等基礎疾病。將50例患者隨機分為DEX組和對照組，每組25例。

1.2 麻醉方法

麻醉誘導開始前15 min DEX組靜脈微泵注射0.5 μg/kg的DEX，之后以0.2 μg/（kg·h）維持至關腹，對照組微泵注射等容量0.9%氯化鈉注射液。監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，行氣管插管機械通氣，維持PETCO2 35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。七氟醚復合丙泊酚、瑞芬太尼、順式阿曲庫銨維持麻醉。術中維持BIS值40～60。心率<50次/min靜脈注射阿托品0.2～0.5 mg，平均動脈壓較基礎值降低20%予靜脈注射麻黃堿5～10 mg。術中輸注乳酸鈉林格液和羥乙基淀粉。術畢，當患者神志清楚能完成指令性搖頭等動作，且潮氣量>6 mL/kg，呼吸頻率達12～20次/min，呼吸空氣10 min SpO2>95%予拔除氣管導管。拔管后給予接患者靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA）。PCIA配方及參數(shù)：芬太尼15 μg/kg，2 mL/h恒速輸注，單次追加給藥3 mL/次，鎖定時間10 min。術后24 h內(nèi)進行VAS評分，維持VAS評分≤3分，當VAS評分>3分時，給予按壓PCIA。術前存在胰島素抵抗、術中有輸血或術后送重癥監(jiān)護室者予剔除本研究。

1.3 觀察指標

（1）一般情況：性別、年齡、體重指數(shù)、術中出血量、術中輸液量、手術時間。

（2）檢測指標：兩組患者均于麻醉誘導前（T0）、手術開始后1 h（T1）、手術結束后1 h（T2）、術后24 h（T3）采取靜脈血標本各4 mL，肝素抗凝后以3000 r/min離心15 min，取上清液置于微量離心管中-80℃冷凍保存待測。采用葡萄糖氧化酶法檢測血糖水平，電化學發(fā)光分析儀測定血清胰島素濃度，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清IL-6、TNF-α的濃度。計算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR），HOMA-IR=血糖×胰島素/22.5（胰島素的單位為mU/L，血糖的單位為mmol/L）[4]。

（3）術后恢復：①蘇醒時間：即術畢即刻至睜眼時間和術畢即刻至拔管時間;②術后鎮(zhèn)痛及舒適度：觀察術畢即刻、術后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h 靜息視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）和伯格曼舒適度評分（Bruggrmann comfort scale，BCS）及圍術期芬太尼使用量、術后按壓PCIA次數(shù);③術后腸道排氣時間;④住院時間。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件。呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較

DEX組剔除2例患者，1例患者術前存在胰島素抵抗，1例患者術中有輸血。對照組1例患者因采血標本原因剔除。兩組患者性別、年齡、BMI、手術時間、術中出血量、術中輸液量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組圍術期各時間點血糖、血清胰島素、IL-6、TNF-α濃度、HOMA-IR比較

兩組患者T0時血糖、血清胰島素、IL-6、TNF-α濃度、HOMA-IR差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與T0時比較，兩組患者T1～3時血糖均升高（P<0.05），對照組T1～3時血清胰島素、IL-6、TNF-α濃度、HOMA-IR升高（P<0.05），DEX組T1～3時血清胰島素、TNF-α濃度降低，T1～2時HOMA-IR降低（P<0.05）。與對照組比較，DEX組T1～3時血糖、血清胰島素、IL-6、TNF-α濃度、HOMA-IR均較低（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術后恢復情況比較

兩組患者蘇醒時間（術畢至睜眼時間和術畢至拔管時間）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。DEX組患者術畢、術后2 h、4 h、8 h、12 h VAS疼痛評分均低于對照組（P<0.05），BCS舒適度評分高于對照組（P<0.05），見表4。芬太尼使用量、術后24 h PCIA按壓次數(shù)均少于對照組（P<0.05），見表5。DEX組術后腸道首次排氣時間及住院時間均較對照組短（P<0.05），見表6。

3 討論

隨著社會老齡化，越來越多的老年直腸疾病患者接受手術治療。手術創(chuàng)傷應激等因素導致患者圍術期炎性反應增加，機體代謝和神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化，胰島素敏感性降低產(chǎn)生IR。IR可使機體組織修復能力減弱，影響創(chuàng)口愈合，中等大小手術后胰島素抵抗可以持續(xù)數(shù)周，其導致的血糖升高與手術后感染、心血管并發(fā)癥等密切相關[5]。老年患者圍術期應激反應更加明顯。本研究顯示，對照組T1～3時IL-6、TNF-α濃度、HOMA-IR升高，提示手術創(chuàng)傷使老年直腸癌患者圍術期炎性反應增加引起IR。

DEX具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制機體交感活性，減輕應激反應，維持血流動力學穩(wěn)定等特點在圍術期得到廣泛應用[6]。DEX在心內(nèi)直視手術中，能降低圍術期細胞因子IL-6、TNF-α水平，減少炎性反應，改善IR[3]。筆者在前期研究，右美托咪定在平均年齡52歲的開腹結直腸手術患者中應用，能減輕患者圍術期胰島素抵抗的發(fā)生[7]。右美托咪定對老年患者圍術期胰島素抵抗的影響及術后恢復如何，目前國內(nèi)外研究甚少。研究表明，全麻誘導前泵注0.5 μg/kg DEX，15 min泵注完畢，術中維持DEX 0.2 μg/（kg·h）至手術結束前10 min，能安全用于老年人直腸癌根治術[8]。本研究中，DEX組術中、術后1 h及術后24 h時HOMA-IR與對照組比較顯著降低，表明DEX能有效減輕老年直腸癌手術患者圍術期IR。與對照組比較，DEX組T1～3時IL-6、TNF-α濃度、HOMA-IR均較低，與T0時比較，對照組T1～3時TNF-α濃度升高，而DEX組T1～3時TNF-α濃度降低，表明DEX能降低圍術期IL-6、TNF-α水平，對TNF-α作用更加顯著。TNF-α可激發(fā)炎性反應產(chǎn)生胰島素抵抗，也可通過cdk5直接誘導胰島素抵抗[9]，TNF-α能抑制脂肪細胞信號傳導和胰島素介導的糖攝取，還可抑制胰島素受體自身磷酸化及受體底物-1 磷酸化，是炎性反應和胰島素抵抗最重要、最直接的聯(lián)系。IL-6能誘導細胞因子抑制物-1和細胞因子抑制物-3導致胰島素受體底物（IRS）的下降，引起胰島素介導的IRS-1磷酸化降低。本研究表明，小劑量DEX能減少老年直腸癌患者圍術期胰島素抵抗，作用機制與降低IL-6、TNF-α水平有關。

健康志愿者或ICU患者靜脈持續(xù)輸注DEX0.2 μg/（kg·h）和0.6 μg/（kg·h）或0.2～0.4 μg/（kg·h）維持鎮(zhèn)靜，結果0.2 μg/（kg·h）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛強度與更大劑量相似[10-12]。在一定劑量范圍內(nèi)，右美托咪定能產(chǎn)生自然非動眼睡眠，機體的喚醒功能不受藥物影響。多中心研究結果表明，靜脈注射右美托咪定產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)靜作用，麻醉中可減少芬太尼的用量，不影響蘇醒及拔管時間，具有良好的安全性[13-16]。在腹部手術治療中，阿片類藥物仍然是最為常見的鎮(zhèn)痛藥物，但是阿片類藥物的使用會延長患者術后胃腸功能的恢復。右美托咪定能夠增強麻醉藥物作用，減少阿片類藥物的用量。有研究表明，右美托咪定用于圍術期結腸癌根治術能通過減少阿片類藥物用量縮短患者術后胃腸道功能恢復時間[17-20]。本研究顯示，DEX組患者術畢至術后12 h BCS舒適度評分高于對照組，而VAS疼痛評分及圍術期芬太尼使用量、術后PCIA按壓次數(shù)、術后首次排氣時間、術后住院時間均低于對照組，結果證實右美托咪定能促進老年直腸癌手術患者術后恢復。

綜上所述，小劑量右美托咪定用于老年直腸癌手術患者，能通過降低IL-6、TNF-α水平減輕圍術期胰島素抵抗，不影響患者蘇醒，有利于患者術后恢復。

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（收稿日期：2019-07-17）