Neurology：顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的診斷陷阱

楊中華

作者單位

100070 北京首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心，腦血管病中心，神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科

1 病例1

9歲，男孩，新診斷彌散型Burk itt淋巴瘤。化療前為了排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移進(jìn)行了神經(jīng)影像學(xué)檢查，結(jié)果顯示腦實(shí)質(zhì)正常。增強(qiáng)MRV顯示直竇管腔內(nèi)充盈缺損，部分阻斷血流，因此懷疑腦靜脈竇血栓形成。

卒中醫(yī)師建議抗凝治療。兒科神經(jīng)放射專家重新閱片。一般認(rèn)為，靜脈血栓的MRI信號(hào)強(qiáng)度與紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白氧合和鐵氧化有關(guān)，血栓急性期在T1加權(quán)像呈等信號(hào)，T2加權(quán)像呈低信號(hào)。本例患者在T1和T2加權(quán)像上直竇管腔內(nèi)充盈缺損均呈現(xiàn)等信號(hào)（圖1A和圖1B），并且GRE加權(quán)像病灶內(nèi)無(wú)明確的圖像浮散（blooming）（圖1C）。靜脈內(nèi)圖像浮散對(duì)診斷血栓形成有意義，有助于確認(rèn)GRE上腦靜脈竇血栓形成的診斷。DWI可見直竇內(nèi)充盈缺損呈現(xiàn)輕度彌散信號(hào)（圖1D），這可以見于急性血栓形成和腫瘤腦轉(zhuǎn)移?？紤]患者病史，隨后進(jìn)行了全身PET-CT掃描，顯示相應(yīng)區(qū)域氟脫氧葡萄糖攝取增加（圖1E）。

最終，直竇內(nèi)的充盈缺損診斷為淋巴瘤轉(zhuǎn)移，而不是靜脈竇血栓形成。隨后，患者開始接受化療，未抗凝治療。

2 病例2

5歲，女孩，診斷為左側(cè)中耳炎和乳突炎，在外院接受輸液和抗生素治療。最初MRI平掃顯示左側(cè)乳突炎，左側(cè)乙狀竇非閉塞性充盈缺損。因?yàn)榛颊咧卸缀腿橥谎?，故考慮為乙狀竇血栓形成。鼓膜切開和放置鼓膜引流管后，開始給予依諾肝素治療。出院后持續(xù)服用抗生素2周，隨后到醫(yī)院隨訪腦靜脈竇血栓形成。

重閱以前的TOF MRV，發(fā)現(xiàn)左側(cè)橫竇突然中斷（圖2A）?？梢娮髠?cè)優(yōu)勢(shì)Labbe靜脈，并引流到同側(cè)橫竇（圖2A）。分析認(rèn)為，MRV顯示左側(cè)橫竇異常可能為發(fā)育不全，而不是血栓形成。隨后增強(qiáng)MRV檢查顯示左側(cè)發(fā)育不全的橫竇和乙狀竇內(nèi)血流正常，左側(cè)頸靜脈較細(xì)，乳突后緣可見一個(gè)小的硬膜外膿腫，壓迫了左側(cè)橫竇（圖2B和圖2C）。

圖1 病例1的影像學(xué)檢查

最終作者認(rèn)為該患者無(wú)靜脈竇血栓形成的證據(jù)，左側(cè)橫竇中斷和“閉塞”的原因可能為硬膜外膿腫壓迫所致。隨后停用依諾肝素。

圖2 病例2的影像學(xué)檢查

圖3 病例3的影像學(xué)檢查

3 病例3

17歲，女性，Li-Fraumeni綜合征（一種遺傳易感腫瘤綜合征）。患者表現(xiàn)為慢性頭疼，逐漸加重。增強(qiáng)MRI/MRV診斷為右側(cè)橫竇和乙狀竇血栓形成，給予依諾肝素治療。眼科會(huì)診未發(fā)現(xiàn)視盤水腫。出院2周后患者頭疼加重、復(fù)視、眩暈等。

后在醫(yī)院多學(xué)科神經(jīng)血管中心復(fù)診，重閱患者的神經(jīng)影像，發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)組織通過硬腦膜的缺損進(jìn)入到靜脈竇形成疝。具體來(lái)說就是，顳-枕葉腦回突入至右側(cè)橫竇-乙狀竇連接處（圖3A和3B）。乙狀竇中央充盈缺損周圍可見環(huán)形充盈，除了疝入點(diǎn)以外未見到靜脈流出道梗阻（圖3A和3B）。因?yàn)樵谘舾行蛄兄形窗l(fā)現(xiàn)微出血，提示靜脈竇內(nèi)皮未受損（圖3C）。以上提示右側(cè)橫竇-乙狀竇處充盈缺損并非血栓形成，停用依諾肝素。

根據(jù)影像學(xué)檢查、患者頭痛史及腰椎穿刺檢查顯示腦脊液壓力正常，最終診斷為慢性頭痛，出院按頭痛治療。

文獻(xiàn)出處：

KOUZMITCHEVA E，KRISHNAN P，DLAMINI N，et al. Child Neurology：mimics of cerebral sinovenous thrombosis：a pediatric case series[J/OL]. Neurology，2018，91（16）：e1545-e1548. https：//doi.org/10.1212/WNL.0000000000006363.