劉金玲 趙晴 趙羚 鞠彥秀 李佳霖 趙志敏 李松濤

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130031)

睡眠障礙是腦卒中患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，其中20%～40%的患者出現(xiàn)睡眠覺(jué)醒癥，50%～70%的患者出現(xiàn)睡眠呼吸障礙，睡眠障礙會(huì)使患者自覺(jué)頭昏昏沉沉、記憶力減退、焦慮心煩，嚴(yán)重?fù)p害認(rèn)知功能〔1〕，對(duì)老年患者影響更大，威脅著老年腦梗死患者的健康〔2〕。本研究探討急性腦梗死患者睡眠障礙和認(rèn)知功能的相關(guān)性，從而找出睡眠障礙對(duì)老年急性腦梗死患者的認(rèn)知功能影響，為老年急性腦梗死患者認(rèn)知功能障礙的治療提供指導(dǎo)意見(jiàn)。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇2018年1～10月在吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)共95例，應(yīng)用匹茲堡睡眠量表(PSQI)把患者分為睡眠障礙(觀察)組和非睡眠障礙(對(duì)照)組。隨訪(fǎng)3個(gè)月，失訪(fǎng)7例，余88例，觀察組男30例，女16例，年齡65～84歲，平均年齡(70.8±4.8)歲；其中文盲1例，小學(xué)文化6例，初中及以上文化39例；對(duì)照組男28例，女14例，年齡62～86歲，平均年齡(69.6±5.7)歲；其中文盲2例，小學(xué)文化5例，初中及以上文化35例。兩組在性別、年齡、文化程度等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合缺血性腦卒中診治指南2014的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，經(jīng)頭顱核磁擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)確診；②年齡≥60歲;③無(wú)明顯智能障礙，無(wú)理解和表達(dá)障礙，可配合量表測(cè)試;④簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情不穩(wěn)定：有嚴(yán)重神經(jīng)功能受損，生命體征不穩(wěn)定者；②合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥者或存在精神障礙無(wú)法配合者;③既往有睡眠障礙病史，并長(zhǎng)期口服催眠藥者。

1.3方法 首次入院時(shí)由神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)業(yè)心理測(cè)評(píng)師應(yīng)用PSQI量表〔4〕對(duì)全部入組患者進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)PSQI評(píng)分進(jìn)行分組，≥7分表示存在睡眠障礙，評(píng)分越高，睡眠質(zhì)量越差。兩組患者入院后及出院3個(gè)月均采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)定〔5〕，文盲≤17分，小學(xué)≤20分，初中及以上≤24分的患者評(píng)定為認(rèn)知障礙。將MMSE量表回憶能力評(píng)分和記憶力合計(jì)列入記憶力評(píng)分，總記6分；注意力和計(jì)算力總記5分；語(yǔ)言能力總計(jì)9分；定向力10分。4個(gè)亞項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組入院時(shí)評(píng)分比較 兩組在定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、語(yǔ)言能力、MMSE總分的差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組3個(gè)月后評(píng)分比較 治療3個(gè)月后，觀察組較對(duì)照組MMSE評(píng)分顯著降低(P<0.05)；兩組記憶力方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表2。

表1 兩組入院時(shí)評(píng)分比較分)

表2 兩組3個(gè)月后評(píng)分比較分)

3 討 論

睡眠對(duì)維護(hù)機(jī)體健康有著必不可少的作用。腦血管疾病患者常并發(fā)睡眠障礙。長(zhǎng)時(shí)間的睡眠障礙可能導(dǎo)致患者記憶力減退、反應(yīng)遲鈍，從而引起心情煩躁、抑郁等情緒，既損害人體健康，又降低人們的生活質(zhì)量，給患者帶來(lái)了極大的痛苦。睡眠過(guò)程中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題都會(huì)導(dǎo)致睡眠障礙，2014年出版的國(guó)際睡眠障礙分類(lèi)(ICSD-3)將睡眠障礙分為以下形式：失眠障礙、與呼吸相關(guān)的睡眠中樞性過(guò)度嗜睡、晝夜睡眠節(jié)律障礙、異態(tài)睡眠、與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的睡眠障礙和其他睡眠障礙〔6〕。其中失眠障礙 常常發(fā)生在老年患者中，這可能與神經(jīng)的退行性有關(guān)〔7〕。研究表明〔8〕在老年群體中，存在睡眠呼吸障礙患者，白天過(guò)度嗜睡會(huì)使心腦血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加33%，癌癥風(fēng)險(xiǎn)增加23%。睡眠質(zhì)量差與腦血管病患者的認(rèn)知及運(yùn)動(dòng)功能下降存在相關(guān)性〔9〕。急性腦梗死引起睡眠障礙的具體機(jī)制目前還不明確，相關(guān)研究表明可能由于急性腦梗死破壞了額葉底部、視交叉上核及上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)等，這些組織與調(diào)控睡眠有關(guān)，進(jìn)而影響睡眠-覺(jué)醒系統(tǒng),造成患者入睡困難、早醒等情況〔10〕；腦梗死造成兒茶酚胺、褪黑素(MT)〔11〕、食欲素〔12〕等神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽的合成及釋放異常，導(dǎo)致睡眠周期紊亂，進(jìn)而出現(xiàn)睡眠障礙；因顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化、顱內(nèi)血管狹窄等原因造成腦血流量減少、血流速度減慢，不能滿(mǎn)足腦組織需氧量，導(dǎo)致患者出現(xiàn)入睡困難、早醒；腦卒中后焦慮抑郁的患者因情緒不穩(wěn)定而出現(xiàn)睡眠障礙。有研究表明：睡眠障礙嚴(yán)重影響患者的日常認(rèn)知功能及生活能力,包括解決問(wèn)題的能力及記憶方面有明顯的損害〔13〕。

睡眠障礙是如何導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的目前仍不明確。可能是由于睡眠在記憶的轉(zhuǎn)換與形成中起著一定的作用〔14〕。有研究表明，記憶力的好壞受多種因素影響，其中睡眠障礙在記憶的形成和穩(wěn)定過(guò)程中發(fā)揮重要的作用〔15〕。睡眠障礙嚴(yán)重影響多種神經(jīng)遞質(zhì)的代謝〔如γ-氨基丁酸(γ-GABA)、環(huán)磷酸腺苷(cAMP)〕,從而嚴(yán)重影響突觸的可塑性〔16〕。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，睡眠障礙可嚴(yán)重影響老年大鼠海馬結(jié)構(gòu)突觸再行成并導(dǎo)致Ca2+紊亂,完整的記憶功能要依賴(lài)海馬本身的整合作用，海馬是負(fù)責(zé)記憶形成及存儲(chǔ)的主要器官，因而睡眠障礙嚴(yán)重影響認(rèn)知功能。另外，一些細(xì)胞活性降解產(chǎn)物,如β淀粉樣蛋白(Aβ)低聚體和淀粉樣蛋白沉積,可導(dǎo)致神經(jīng)通路及細(xì)胞內(nèi)外離子紊亂，從而引起神經(jīng)元損傷〔17〕,從而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。一項(xiàng)針對(duì)70例平均年齡76歲的社區(qū)人群的研究，通過(guò)受試者自行監(jiān)測(cè)及報(bào)告睡眠質(zhì)量及正電子發(fā)射成像(PET)檢查來(lái)評(píng)定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)社區(qū)老年人睡眠時(shí)間短及睡眠質(zhì)量差與Aβ過(guò)多沉積有關(guān)〔18〕。而睡眠障礙恰恰影響腦內(nèi)Aβ及tau蛋白的清除水平。睡眠障礙不僅影響組織中Aβ濃度，對(duì)腦脊液中Aβ濃度也有影響，覺(jué)醒狀態(tài)下腦脊液中Aβ(Aβ40和Aβ42)的濃度上升，深睡眠過(guò)程中Aβ濃度明顯減少。目前研究證實(shí)隨著年齡的增長(zhǎng)，會(huì)出現(xiàn)身體功能的退化、代謝減慢、睡眠障礙，從各種途徑影響腦內(nèi)Aβ的產(chǎn)生及清除。導(dǎo)致Aβ沉積〔19〕。

綜上所述，睡眠障礙會(huì)引起腦梗死患者認(rèn)知功能障礙，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚不完全清楚，同時(shí)睡眠障礙又可誘導(dǎo)或加重認(rèn)知障礙，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量，因此其早期診斷及積極治療尤為重要。