健全醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制

■文／龔秀全

開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新。但是，只有建立完善的治理機(jī)制，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)才能實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)。我國(guó)已經(jīng)建立了全覆蓋的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療服務(wù)的最大購(gòu)買(mǎi)方，建立健全的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)機(jī)制，既是健全醫(yī)聯(lián)體治理機(jī)制的必要條件，也是促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體健康發(fā)展的動(dòng)力機(jī)制。

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)聯(lián)體的組建是在政府主導(dǎo)下通過(guò)發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院（或縣級(jí)醫(yī)院）的龍頭作用，整合基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)強(qiáng)基層和分級(jí)診療的目標(biāo)。如果醫(yī)聯(lián)體以滿(mǎn)足群眾健康需求為目標(biāo)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)能發(fā)揮協(xié)同作用，則有利于集約醫(yī)療資源利用，產(chǎn)生“1+1 大于2”的效應(yīng)。但是，實(shí)踐中各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生都是利益主體，在滿(mǎn)足群眾健康需求的同時(shí)要考慮自身利益。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生追求的利益可能相互存在矛盾與沖突，從而導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展與政府追求目標(biāo)存在矛盾。當(dāng)前我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式，將導(dǎo)致上述矛盾成為現(xiàn)實(shí)。

按項(xiàng)目付費(fèi)是目前的主導(dǎo)支付方式。在按項(xiàng)目付費(fèi)的情況下，提供的服務(wù)越多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入越多，醫(yī)務(wù)人員收入越高。這樣必然導(dǎo)致不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在競(jìng)爭(zhēng)性，從而基層首診、雙向轉(zhuǎn)診成為空談。并且，在這種付費(fèi)方式下，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以真正幫扶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，強(qiáng)基層的目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。相反，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能產(chǎn)生虹吸效應(yīng)，導(dǎo)致基層更加衰弱。當(dāng)前一些地方對(duì)醫(yī)保支付方式進(jìn)行改革，包括按床日付費(fèi)、按病種付費(fèi)、點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)等，但無(wú)論哪種付費(fèi)方式，都無(wú)法改變不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)性特征。

美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)責(zé)任制醫(yī)療組織的付費(fèi)

在美國(guó)，為了克服碎片化醫(yī)療服務(wù)體系和按項(xiàng)目付費(fèi)存在的問(wèn)題，在吸取管理式醫(yī)療改革的基礎(chǔ)上，2005 年開(kāi)始開(kāi)展責(zé)任制醫(yī)療組織（ACOs）試點(diǎn)。2010 年出臺(tái)的《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》中，責(zé)任制醫(yī)療組織扮演著核心作用，如今是美國(guó)最熱門(mén)的醫(yī)療模式。ACOs 主要有3 大特點(diǎn)：聯(lián)合問(wèn)責(zé)、對(duì)醫(yī)療支出和醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)、對(duì)病人的健康負(fù)責(zé)。ACOs 是一個(gè)對(duì)患者承擔(dān)治療責(zé)任的集體組織，其目的是激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者考慮患者應(yīng)該接受的所有醫(yī)療服務(wù)，相互協(xié)調(diào)提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。為激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者更緊密地合作，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心（CMS）會(huì)將ACOs 作為整體為特定群體提供醫(yī)療服務(wù)的成本、利用率和質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，并據(jù)此支付獎(jiǎng)勵(lì)。

CMS對(duì)ACOs 仍采取按項(xiàng)目付費(fèi)，但不同的是，CMS 設(shè)立了一個(gè)基準(zhǔn)價(jià)來(lái)評(píng)定ACOs 在一個(gè)績(jī)效年中是否為醫(yī)療保險(xiǎn)節(jié)約了資金，對(duì)于控制患者（特別是慢性病患者）的整體醫(yī)療成本和提高醫(yī)療質(zhì)量比較好的ACOs 給予相當(dāng)大的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。在初始3 年合同期，基準(zhǔn)價(jià)格設(shè)置為美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）對(duì)ACOs 患者前3 年基準(zhǔn)期內(nèi)的平均支付水平，再根據(jù)基準(zhǔn)年開(kāi)始時(shí)每個(gè)合同年份全國(guó)按項(xiàng)目付費(fèi)支出增長(zhǎng)率而調(diào)整。因在后續(xù)合同期，這一基準(zhǔn)價(jià)的設(shè)立不利于對(duì)ACOs 降低支出的激勵(lì)，最近CMS 建議把基準(zhǔn)價(jià)確定為根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后的ACOs 服務(wù)區(qū)域內(nèi)的Medicare未在ACOs 就診患者按項(xiàng)目付費(fèi)的支付水平。在初始合同期后，基準(zhǔn)價(jià)將根據(jù)歷史平均支付水平和該地區(qū)經(jīng)過(guò)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后的按項(xiàng)目付費(fèi)的平均支付水平共同確定，并在連續(xù)的合同期內(nèi)，逐步增加區(qū)域支付水平的權(quán)重（第二期為35%，第三期則 為70 %）。因?yàn)閰^(qū)域支出水平是由所有醫(yī)療服務(wù)提供者共同決定的，該規(guī)則弱化了ACOs 的基準(zhǔn)定價(jià)和先前節(jié)約的聯(lián)系，強(qiáng)化了對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的節(jié)約激勵(lì)。CMS 還建立了最低結(jié)余率和最低損失率，最低結(jié)余率和最低損失率都是基準(zhǔn)的百分比。如果支付水平在最低損失率和最低結(jié)余率之間，則ACOs既不共享結(jié)余也不共擔(dān)損失。如果支付水平超過(guò)最低損失率或最低結(jié)余率，ACOs 就需要共擔(dān)損失或共享結(jié)余。同時(shí)根據(jù)各ACOs 不同層次的醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及共擔(dān)損失的意愿度高低，有2 個(gè)模型和3 條路徑可供ACOs 選擇（見(jiàn)附表）。在所有的路徑中，最終實(shí)際的共享結(jié)余或共擔(dān)損失的比例是根據(jù)質(zhì)量評(píng)估的得分來(lái)決定的。

ACOs 選擇性風(fēng)險(xiǎn)激勵(lì)的路徑比較

目前CMS 有34 項(xiàng)指標(biāo)，從4 個(gè)方面來(lái)評(píng)定ACOs 的質(zhì)量：患者的醫(yī)療體驗(yàn)、醫(yī)療協(xié)調(diào)或病人安全、預(yù)防保健、高危人群。CMS 根據(jù)全國(guó)按服務(wù)付費(fèi)患者的數(shù)據(jù)或績(jī)效指標(biāo)的統(tǒng)一百分比的情況建立了質(zhì)量績(jī)效基準(zhǔn)。ACOs 要獲得基于質(zhì)量的績(jī)效支付，績(jī)效最低等級(jí)水平應(yīng)達(dá)到績(jī)效基準(zhǔn)的30%或第30 百分位數(shù)。如果質(zhì)量達(dá)不到規(guī)定要求，則無(wú)論ACOs 結(jié)余多少醫(yī)療費(fèi)用，都不能共享結(jié)余。

建立激勵(lì)相容的主動(dòng)控費(fèi)機(jī)制

借鑒美國(guó)ACOs 醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)機(jī)制，根據(jù)我國(guó)的實(shí)際情況，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)聯(lián)體的支付，應(yīng)力圖實(shí)現(xiàn)以下4 個(gè)目標(biāo)：一是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從被幫扶到內(nèi)生性增強(qiáng)的轉(zhuǎn)變。要真正實(shí)現(xiàn)強(qiáng)基層、基層首診的目標(biāo)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須有自我發(fā)展能力，而不是被幫扶的對(duì)象，應(yīng)建立促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的動(dòng)力和激勵(lì)機(jī)制。例如增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額預(yù)算額度等。二是不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)從被動(dòng)合作到主動(dòng)合作的轉(zhuǎn)變。不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立真正的合作機(jī)制，必須建立激勵(lì)相容的機(jī)制，高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能積極主動(dòng)參與合作。三是醫(yī)療費(fèi)用控制從被動(dòng)到主動(dòng)的轉(zhuǎn)變。因醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生始終在醫(yī)療費(fèi)用支出中占主導(dǎo)地位，壓力型控制醫(yī)療費(fèi)用不可能產(chǎn)生真正的效果。只有醫(yī)生能從醫(yī)療費(fèi)用控制中獲得更高收益，醫(yī)生才能主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用支出。四是從治療疾病到保障健康的轉(zhuǎn)變。醫(yī)保對(duì)醫(yī)聯(lián)體的付費(fèi)，應(yīng)該是激勵(lì)醫(yī)聯(lián)體保障健康，強(qiáng)化疾病預(yù)防。要實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)，關(guān)鍵在于兩個(gè)方面，一是建立醫(yī)聯(lián)體對(duì)醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療質(zhì)量和患者健康負(fù)責(zé)的機(jī)制；二是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握醫(yī)療保險(xiǎn)資金的更大支配權(quán)。

首先，在總額預(yù)算基礎(chǔ)上，增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保預(yù)算額度，支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用醫(yī)保預(yù)算額度購(gòu)買(mǎi)高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)。根據(jù)急慢分治原則，將疾病預(yù)防、慢性病管理與治療、康復(fù)護(hù)理等醫(yī)保預(yù)算費(fèi)用分配給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

其次，共享結(jié)余，激勵(lì)醫(yī)聯(lián)體主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用、保障群眾健康。醫(yī)聯(lián)體是否節(jié)約了資金，主要根據(jù)實(shí)際支出的人均醫(yī)療費(fèi)用與基準(zhǔn)價(jià)進(jìn)行比較。醫(yī)保支付基準(zhǔn)價(jià)根據(jù)合同基年的上年度按性別及年齡的平均醫(yī)療費(fèi)用，合同基年的上年度人均醫(yī)保額度、報(bào)銷(xiāo)比例，合同年份的人均醫(yī)保額度、預(yù)期報(bào)銷(xiāo)比例，以及合同基年居民簽約率系數(shù)共同確定（居民簽約率系數(shù)可以根據(jù)簽約率以及評(píng)估簽約居民和未簽約居民健康狀況或者性別年齡結(jié)構(gòu)后確定）。如果合同年份簽約居民實(shí)際支出的人均醫(yī)療費(fèi)用（包括所有的醫(yī)療費(fèi)用，既包括醫(yī)聯(lián)體內(nèi)支付的費(fèi)用，也包括醫(yī)聯(lián)體外支付的費(fèi)用；既包括醫(yī)保支付的費(fèi)用，也包括非醫(yī)保支付的費(fèi)用）低于基準(zhǔn)價(jià)，則可以獲得獎(jiǎng)勵(lì)，反之則需要分擔(dān)損失。

第三，整體考核與分類(lèi)考核相結(jié)合，激勵(lì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作互補(bǔ)。一方面，對(duì)醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用支出、簽約居民健康進(jìn)行整體評(píng)估，以判定對(duì)醫(yī)聯(lián)體是否實(shí)行獎(jiǎng)懲措施。另一方面，對(duì)高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類(lèi)考核，分類(lèi)制訂績(jī)效指標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)在于評(píng)價(jià)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否在發(fā)揮特長(zhǎng)基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)合作互補(bǔ)。賦予基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更大的自主權(quán)，支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)簽約居民的實(shí)際健康需求采取適當(dāng)?shù)姆乐未胧?，醫(yī)療保險(xiǎn)資金可以進(jìn)行專(zhuān)門(mén)預(yù)算。當(dāng)然，對(duì)醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獎(jiǎng)勵(lì)必須建立在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的基礎(chǔ)之上，只有當(dāng)醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到基本要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員才能獲得獎(jiǎng)勵(lì)。

第四，激勵(lì)居民在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就醫(yī)，對(duì)在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層首診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診的患者，適用基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的起付線和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例，且一年度只需要支付一次起付線。取消對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均醫(yī)療費(fèi)用等評(píng)價(jià)指標(biāo)，鼓勵(lì)實(shí)行慢性病長(zhǎng)處方，電子信息全程監(jiān)控，醫(yī)保主要對(duì)患者合同年度整體用藥和檢驗(yàn)檢查的合理性進(jìn)行評(píng)估。