■文·圖／本刊記者 張苗

2016 年以前，昆明市尋甸縣醫(yī)療保險中心在昆明市縣區(qū)18 家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險目標(biāo)管理考核中始終位居后三名；但2016 年至2019 年，尋甸縣醫(yī)保局卻一改之前的不良狀況，在醫(yī)療保險目標(biāo)管理考核中從倒數(shù)行列變成連續(xù)排名前三，這種變化來自耿成俊和她帶領(lǐng)的團(tuán)隊……

“在醫(yī)保戰(zhàn)線，我是一名新兵。2016 年4 月我從尋甸縣愛國衛(wèi)生運(yùn)動委員會辦公室調(diào)到當(dāng)時的尋甸縣醫(yī)療保險中心，雖說就專業(yè)而言，我有醫(yī)學(xué)背景，但之前從事的工作都是協(xié)調(diào)和安排轄區(qū)內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生日常巡查、愛國衛(wèi)生健康教育宣傳等，調(diào)任之后發(fā)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)專業(yè)性很強(qiáng)，所以一直壓力很大?！?019 年5 月24 日，記者慕名采訪昆明市尋甸縣醫(yī)療保障局黨組書記、局長耿成俊。沒想到一開口，她便亮出了自己的“忐忑”。

矛盾面前不躲閃壓力之下不屈從

“雖說調(diào)任醫(yī)保局是正常的崗位交流，但您認(rèn)為，領(lǐng)導(dǎo)做這樣的決定，是否也有其他方面的考量？”記者不“放過”她的忐忑。

“領(lǐng)導(dǎo)可能認(rèn)為我比較有正義感吧。我的性格是敢說、敢講、敢做，所以也得罪了不少人?！惫⒊煽】烊丝煺Z。

由于工作性質(zhì)跨度大，醫(yī)保政策性又比較強(qiáng)，耿成俊一進(jìn)醫(yī)保局便積極向領(lǐng)導(dǎo)和同事請教和學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)，沒用多長時間，她便基本熟悉了醫(yī)保各項政策。尋甸縣共50 多萬參保人員，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保每年僅報銷金額就有4 億多元。在昆明市范圍內(nèi)，尋甸縣的醫(yī)保協(xié)議定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議定點藥店也最多，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)52 家、藥店180 多家。如此龐大的資金流水量、如此繁重的監(jiān)管任務(wù)，讓耿成俊感覺責(zé)任重大。在基金稽核科人員少、稽核面廣量大的情況下，耿成俊及時抽調(diào)相關(guān)科室精干人員組成稽核工作組，親自掛帥實行多科室聯(lián)動核查，嚴(yán)格查處過度診療、過度檢查、過度用藥等違規(guī)行為，同時積極摸排各種欺詐騙保線索。

2017 年底，耿成俊帶領(lǐng)稽核工作組對轄區(qū)內(nèi)協(xié)議藥店進(jìn)行季度稽核時發(fā)現(xiàn)，一家藥店在2017 年9 月20 日至11 月27 日，16 次為參保人刷云南白藥牙膏和蜂膠牙膏共34 支，費(fèi)用513.5 元。根據(jù)《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》第七條相關(guān)規(guī)定，當(dāng)即作出扣除違規(guī)費(fèi)用513.5 元、按5倍處罰2567.5 元、扣近期3 個月服務(wù)質(zhì)量保證金 4125 元，以及終止服務(wù)協(xié)議、關(guān)閉醫(yī)保支付系統(tǒng)的處理決定。在尋甸縣醫(yī)保管理的歷史上，這是首次“終止服務(wù)協(xié)議”。眼瞅醫(yī)保管理部門動了真格，各協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)開始自發(fā)規(guī)范服務(wù)，稽核工作組再次季度檢查時發(fā)現(xiàn)，從“量”上看，各協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)被查出的問題較上一季度已經(jīng)大幅減少。

耿成?。ㄓ遥┖屠ッ魇嗅t(yī)保局的同志商討工作情況。

2018 年6 月，在打擊欺詐騙保專項整治線索排查中，耿成俊和稽核工作組發(fā)現(xiàn)，某民營醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用突然大幅增高，因為任取以往兩個月的數(shù)值，住院人數(shù)“最多20 人”，但在費(fèi)用陡增的月份，“兩個月內(nèi)住院人數(shù)”增加到了六七十人，同時還存在藥品出入庫不相符的情況。她們立即對住院患者進(jìn)行電話回訪、入戶調(diào)查，果然該醫(yī)院存在違規(guī)行為。原來，2018 年尋甸縣開展脫貧攻堅行動，要求提高建檔立卡戶的醫(yī)保報銷比例，這家醫(yī)院伺機(jī)“鉆空子”，以提供交通便利等條件誘導(dǎo)不符合住院條件的參保人員住院，同時任意減免參保人員住院費(fèi)用個人支付部分。尋甸縣醫(yī)保局及時終止了與這家醫(yī)院的服務(wù)協(xié)議，關(guān)閉醫(yī)保支付系統(tǒng)，并處違規(guī)金額22492 元。作出這個決定，耿成俊遭遇了特別大的壓力，打招呼的、說情的，全出動了。涉事醫(yī)院院長也去耿成俊的辦公室無數(shù)趟，求情、認(rèn)錯，甚至哭鬧，但耿成俊依然堅持底線，還耐心做院長的工作：“取消服務(wù)協(xié)議也是為了保護(hù)你，現(xiàn)在被醫(yī)保關(guān)停，總比以后被送進(jìn)監(jiān)獄要好?！?/p>

干醫(yī)保不過三年，兩家機(jī)構(gòu)的協(xié)議定點資格被取消，耿成俊的壓力可想而知。受氣、受委屈是“家常便飯”，有時也感覺“挺心酸”，但耿成俊一再表示，能干到現(xiàn)在，主要還是離不開縣委縣政府的支持，尤其是縣委書記何健升?！皦毫ψ畲蟮臅r候，我感覺都干不下去了。但何書記說，只要你敢管、敢干，有什么問題我?guī)湍銚?dān)責(zé)任! 這讓我沒有了后顧之憂，醫(yī)保管理才能嚴(yán)格按照協(xié)議執(zhí)行。”耿成俊說。

2016 年至2018 年，耿成俊帶領(lǐng)尋甸縣醫(yī)保局工作人員共抽查病歷3.6萬份，審核扣除不合理費(fèi)用739 萬元，稽核查處醫(yī)保協(xié)議定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店73 家次，追回違規(guī)金額333 萬元。2019 年一季度抽查病歷共計5447 份，扣除不合理費(fèi)用40 萬元，稽核處理一家違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，追回違規(guī)金額近11萬元。除此之外，耿成俊帶領(lǐng)尋甸縣醫(yī)保局先后創(chuàng)建了學(xué)習(xí)型黨支部、服務(wù)型黨支部，通過黨員干部的示范帶動作用，在全局上下樹立了攻堅克難、服務(wù)群眾、勇于擔(dān)當(dāng)?shù)男嘛L(fēng)正氣。2018 年被尋甸縣委授予“三星級黨支部”榮譽(yù)；同年被昆明市婦聯(lián)授予“巾幗文明示范崗”榮譽(yù)稱號；2019 年被云南省婦聯(lián)授予“巾幗建功先進(jìn)集體”榮譽(yù)稱號。

白天扶貧當(dāng)隊長晚上加班當(dāng)局長

尋甸縣醫(yī)保局業(yè)務(wù)“舊貌換新顏”，醫(yī)保扶貧工作也沒能少得了耿成俊的身影。2017 年4 月，尋甸縣打響脫貧攻堅戰(zhàn)。作為一名科局級領(lǐng)導(dǎo)，耿成俊是包村干部、聯(lián)戶干部，還是尋甸縣人社局分片區(qū)責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)管理尋甸縣沙鄉(xiāng)海尾村委會掛聯(lián)幫扶工作。在全縣脫貧攻堅沖刺期間，她每天帶領(lǐng)片區(qū)掛聯(lián)干部職工入村入戶、調(diào)查摸底，了解群眾在飲水、出行、住房、上學(xué)、就醫(yī)、增收等方面的困難，全面掌握村情、民情、貧情。通過深入田間地頭，實地查看各村道路、溝渠等農(nóng)業(yè)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)情況，耿成俊和她的隊伍抓住了脫貧攻堅的難點和熱點。面對村委基礎(chǔ)設(shè)施差、脫貧攻堅經(jīng)費(fèi)緊缺的困境，她們積極動員民營企業(yè)捐資4.5 萬元，同時動員尋甸縣人社局各單位投入10 萬元，幫助村委會修建垃圾站、疏通村內(nèi)排水溝等，組織職工對患病貧困戶捐贈2 萬余元救助金。

從脫貧攻堅戰(zhàn)役打響的那一刻起，“白天扶貧當(dāng)隊長，晚上加班當(dāng)局長”就成了耿成俊的日常生活。醫(yī)保局是窗口單位，正常工作不能停，但駐村扶貧任務(wù)也不能落下。尋甸縣醫(yī)保局職工都記得，2018 年春節(jié)，全局僅放假3 天。大年初四開始，全局30 名工作人員有一大半被派駐進(jìn)村，尋甸縣有16 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，從縣城出發(fā)到最遠(yuǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，需要3個小時。耿成俊則帶領(lǐng)兩位副局長和其他十多名普通工作人員坐到窗口辦業(yè)務(wù)，加班加點自然少不了。

2018 年9 月27 日，昆明市委市政府印發(fā)《關(guān)于加快推進(jìn)深度貧困地區(qū)脫貧攻堅的若干意見》，要求“落實建檔立卡貧困人口門診、住院有關(guān)醫(yī)療保障的傾斜政策，將建檔立卡貧困人口符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)范住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，政策范圍內(nèi)基本醫(yī)保、大病保險報銷達(dá)70%，再由縣級政府通過整合醫(yī)療救助資金和兜底保障資金報銷到90%?！睋Q言之，建檔立卡貧困人口醫(yī)療費(fèi)用報銷比例沒能達(dá)到政策標(biāo)準(zhǔn)的，全部要進(jìn)行補(bǔ)報。上級部門下達(dá)給醫(yī)保局的任務(wù)是10 天之內(nèi)補(bǔ)報資金必須全部發(fā)到老百姓手上。那一幕，耿成俊記憶猶新：連續(xù)10 天加班，幾乎每晚都到深夜12點。盒飯在柜臺上吃，打印機(jī)壞了4 臺，電腦也常?！袄鄣桨c瘓”。衛(wèi)計、人社、民政等部門聯(lián)動起來，建檔立卡貧困人口的費(fèi)用流水一打出來，尋甸縣醫(yī)保局就把報銷款打到相應(yīng)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，衛(wèi)生院即刻將補(bǔ)報的費(fèi)用發(fā)放到貧困患者手上。

尋甸縣先鋒鎮(zhèn)普魯村馬大姐是“脫貧攻堅”的受惠者之一。2017 年5 月22 日，她因頸髓損傷在昆明市第一人民醫(yī)院住院診治。醫(yī)療費(fèi)用16.4 萬元，補(bǔ)結(jié)算前醫(yī)保報銷12.1 萬元，報銷比例達(dá)73.8%。經(jīng)過耿成俊和同事們加班加點落實補(bǔ)報政策，醫(yī)保為她補(bǔ)結(jié)算報銷10000 元，醫(yī)療救助1.6 萬元，政府兜底補(bǔ)助8988 元。本人實際支付7524元，實際報銷比例達(dá)到95.4%。

2018 年，尋甸縣順利實現(xiàn)脫貧摘帽，并榮獲全國脫貧攻堅組織創(chuàng)新獎。但耿成俊知道，扶貧永遠(yuǎn)在路上，醫(yī)保管理也永遠(yuǎn)在路上。她用一句話總結(jié)了自己的扶貧情懷和醫(yī)保情懷：為官避事平生恥，位卑豈敢忘民憂。