社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合影響老年人養(yǎng)老獲得感的理論依據(jù)及驗(yàn)證方法

曲夏夏

(山東財(cái)經(jīng)大學(xué) 公共管理學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014)

為促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)的融合，2016年6月，民政部公布了第一批國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合50個(gè)試點(diǎn)市(區(qū))，同年9月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、民政部公布了第二批國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合40個(gè)試點(diǎn)市(區(qū))。2018年2月，全國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范省創(chuàng)建工作正式啟動(dòng)，全國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作深入推進(jìn)。2019年10月，《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見(jiàn)》指出，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策體系不斷完善、服務(wù)能力不斷提升，人民群眾獲得感不斷增強(qiáng)。那么，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合促進(jìn)老年人獲得感、幸福感、安全感的具體機(jī)制是什么？將問(wèn)題聚焦在社區(qū)，以老年人養(yǎng)老獲得感提升為目標(biāo)促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合深入推進(jìn)，推動(dòng)資源整合與服務(wù)提升，具有重要價(jià)值。

分析社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合影響老年人養(yǎng)老獲得感的內(nèi)在機(jī)制，拓展居住常態(tài)模型的解釋范疇，推動(dòng)居住常態(tài)理論發(fā)展，有利于促進(jìn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長(zhǎng)效機(jī)制的形成，是養(yǎng)老服務(wù)研究的新視角。對(duì)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合內(nèi)涵的科學(xué)界定，豐富本土化的社區(qū)養(yǎng)老相關(guān)理論。構(gòu)建老年人養(yǎng)老獲得感理論指標(biāo)體系，開拓老年人養(yǎng)老獲得感綜合評(píng)價(jià)的理論框架和測(cè)量方法。設(shè)計(jì)實(shí)證方法測(cè)評(píng)老年人養(yǎng)老獲得感，為下一步實(shí)證測(cè)量奠定基礎(chǔ)，而實(shí)證測(cè)量能夠明確老年人養(yǎng)老獲得感所處水平，揭示當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展不均衡、不充分的狀況和程度，為補(bǔ)齊短板提供客觀依據(jù)。

一、現(xiàn)實(shí)需求與政策回應(yīng)

當(dāng)前，我國(guó)人口老齡化程度不斷加深，家庭結(jié)構(gòu)小型化、家庭養(yǎng)老功能弱化的趨勢(shì)更加明顯，擺脫對(duì)家庭力量的完全依賴、家庭外部與社區(qū)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)需求變得更加迫切；而機(jī)構(gòu)養(yǎng)老在滿足老年人心理需求、保證養(yǎng)老質(zhì)量和效益等方面存在明顯不足，社區(qū)養(yǎng)老功能更加凸顯。同時(shí)，健康需求是老年期的首要需求，老年人對(duì)高質(zhì)量健康服務(wù)的需求面臨“轉(zhuǎn)型升級(jí)”，除疾病治療以外的老年健康維護(hù)和健康促進(jìn)需求將呈現(xiàn)爆發(fā)性增長(zhǎng)，老年健康消費(fèi)能力也持續(xù)提升。但是，我國(guó)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合仍處于從頂層設(shè)計(jì)到實(shí)踐探索轉(zhuǎn)換的階段，還不能滿足現(xiàn)實(shí)的迫切需求，尚待進(jìn)一步優(yōu)化完善。

2013年國(guó)務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》指出，要提高社區(qū)服務(wù)能力，在養(yǎng)老服務(wù)中充分融入健康理念，加快發(fā)展社區(qū)健康養(yǎng)老服務(wù)；2017年《“十三五”健康老齡化規(guī)劃》進(jìn)一步指出，老年人的健康服務(wù)需求已成為“十三五”期間迫切需要解決的重要問(wèn)題，要發(fā)揮城鄉(xiāng)社區(qū)基礎(chǔ)性作用，統(tǒng)籌健康服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)，提高社區(qū)健康養(yǎng)老服務(wù)供給能力。習(xí)近平在主持中共中央政治局老齡化形勢(shì)和對(duì)策學(xué)習(xí)時(shí)強(qiáng)調(diào)，我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體制機(jī)制仍存在明顯不足，同廣大老年人過(guò)上幸福晚年生活的期盼差距較大。十九大報(bào)告將獲得感、幸福感、安全感作為相互關(guān)聯(lián)并代表民生質(zhì)量的整體正式提出，為養(yǎng)老保障事業(yè)發(fā)展確立了目標(biāo)。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合將社區(qū)服務(wù)、健康服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)有機(jī)融合，將醫(yī)療服務(wù)和健康保障服務(wù)進(jìn)一步向社區(qū)延伸，順應(yīng)了“健康中國(guó)戰(zhàn)略”“十三五健康老齡化規(guī)劃”，回應(yīng)了老年人最為迫切的健康養(yǎng)老需求，也是提升老年人養(yǎng)老獲得感的有效策略。

二、研究現(xiàn)狀

本節(jié)將從養(yǎng)老獲得感實(shí)證研究、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給和體制機(jī)制建設(shè)三個(gè)方面的國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀和趨勢(shì)進(jìn)行梳理和評(píng)價(jià)，試圖理順研究脈絡(luò)，為本研究找到科學(xué)的定位和方向。

1.養(yǎng)老獲得感評(píng)價(jià)及其影響因素研究

獲得感是一個(gè)本土性很強(qiáng)的“中國(guó)概念”，在國(guó)外尚不存在直接的概念與之對(duì)應(yīng)。從功利主義倫理學(xué)、福利經(jīng)濟(jì)學(xué)到當(dāng)代社會(huì)學(xué)和心理學(xué)，西方社會(huì)常用幸福感來(lái)衡量民眾得益于國(guó)家和社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步從而在物質(zhì)條件、生活質(zhì)量及福利狀況等方面的改善。自20世紀(jì)50年代中后期開始，幸福感研究開始與社會(huì)指標(biāo)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，用于衡量社會(huì)發(fā)展的狀況和程度。1957年美國(guó)精神健康和幸福感抽樣調(diào)查，以及Neugarten等人編制的“生活滿意感量表(LSI)”都是早期研究的代表。20世紀(jì)60年代中期和20世紀(jì)70年代，“自我標(biāo)定梯形量表(SAS)”盛極一時(shí)?？傮w來(lái)看，20世紀(jì)80年代以前的幸福感測(cè)量是有一定缺憾的，大多數(shù)研究或者采用單項(xiàng)目自陳量表，或者通過(guò)統(tǒng)計(jì)手段從具體幸福感領(lǐng)域中推算總體幸福感。因此，1985年Diener的總體生活滿意感量表(SWLS)開始采用多項(xiàng)目評(píng)價(jià)以改進(jìn)單項(xiàng)目(Single-item)自陳量表的缺陷，標(biāo)志著作為社會(huì)發(fā)展程度衡量指標(biāo)的幸福感評(píng)價(jià)步入當(dāng)代研究的新階段，為獲得感評(píng)價(jià)研究提供了重要基礎(chǔ)和借鑒。

相應(yīng)地，我國(guó)在2015年提出本土化的概念“獲得感”，成為評(píng)價(jià)改革成效的重要標(biāo)準(zhǔn)(1)鄭風(fēng)田、陳思宇：《獲得感是社會(huì)發(fā)展最優(yōu)衡量標(biāo)準(zhǔn)——兼評(píng)其與幸福感、包容性發(fā)展的區(qū)別與聯(lián)系》，《人民論壇·學(xué)術(shù)前沿》2017年第1期。。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)獲得感的研究進(jìn)行了諸多視角的探討，對(duì)其內(nèi)涵(2)唐鈞：《在參與與共享中讓人民有更多獲得感》，《人民論壇·學(xué)術(shù)前沿》2017年第1期。、維度與實(shí)現(xiàn)路徑(3)丁元竹：《讓居民擁有獲得感必須打通最后一公里——新時(shí)期社區(qū)治理創(chuàng)新的實(shí)踐路徑》，《國(guó)家治理》2016年第1期。進(jìn)行了深入研究。如將獲得感理解為感受國(guó)家發(fā)展帶來(lái)的物質(zhì)生活水平的提高，包括收入、福利的增加和就業(yè)、居住、出行等情況的改善，以及精神文化生活的不斷滿足(4)鄭功成：《獲得感幸福感安全感如何增強(qiáng)》，《人民日?qǐng)?bào)》2017年11月9日。。但是，獲得感實(shí)證研究相對(duì)比較稀缺。代表性研究如《中國(guó)公眾的獲得感、幸福感、安全感問(wèn)卷》，對(duì)“獲得感、幸福感、安全感”的現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)制度的優(yōu)劣能夠影響公眾的獲得，其中社會(huì)保障制度的完善程度對(duì)公眾幸福感的貢獻(xiàn)率為32.52%，構(gòu)建和完善社會(huì)保障制度體系、注重公眾獲得的制度建設(shè)對(duì)獲得感的提升具有重要意義(5)石晶：《當(dāng)前公眾獲得感幸福感安全感狀況及影響因素調(diào)查報(bào)告》，《國(guó)家治理》2017年第11期。。也有研究利用CSGS數(shù)據(jù)對(duì)我國(guó)民眾的獲得感進(jìn)行了時(shí)序比較，發(fā)現(xiàn)我國(guó)民眾獲得感呈總體上升趨勢(shì)，要實(shí)現(xiàn)獲得感長(zhǎng)效增長(zhǎng)，需通過(guò)頂層設(shè)計(jì)與基層治理補(bǔ)齊民生短板(6)文宏、劉志鵬：《人民獲得感的時(shí)序比較——基于中國(guó)城鄉(xiāng)社會(huì)治理數(shù)據(jù)的實(shí)證分析》，《社會(huì)科學(xué)》2018年第3期。。針對(duì)老年人養(yǎng)老獲得感的實(shí)證研究也十分稀少，且往往將養(yǎng)老保障視作單純的經(jīng)濟(jì)保障。基于權(quán)益保障、需求滿足和公平共享三個(gè)維度的老年人養(yǎng)老獲得感實(shí)證研究表明，經(jīng)濟(jì)獨(dú)立性、社工和鄰居數(shù)量、家庭養(yǎng)老觀念、社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)、服務(wù)補(bǔ)貼等因素對(duì)養(yǎng)老保障安全感具有重要影響(7)王永梅、呂學(xué)靜：《老年人的養(yǎng)老獲得感及其影響因素研究——基于北京市六城區(qū)的抽樣調(diào)查》，《中共福建省委黨校學(xué)報(bào)》2018年第11期。。其中，社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)提升老年人養(yǎng)老獲得感的作用已然開始顯現(xiàn)。

2. 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)研究

與國(guó)內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合概念相對(duì)應(yīng)，西方一般用整合照料(Integrated Care)或全方位照料(All Inclusive Care)等概念代表醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)?；仡櫳鐓^(qū)健康養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展實(shí)踐，西方社區(qū)健康養(yǎng)老服務(wù)大體經(jīng)歷了“在社區(qū)照顧”“由社區(qū)照顧”“對(duì)社區(qū)照顧”三個(gè)階段。20世紀(jì)五六十年代，“在社區(qū)照顧”理念占主導(dǎo)地位，由單一主體在社區(qū)內(nèi)為老年人提供健康養(yǎng)老服務(wù)是主要模式，英國(guó)率先提出通過(guò)社區(qū)照顧的方式來(lái)協(xié)助老年人安度晚年，并在一定程度上取代了院舍照顧(8)Shen Y; Yeatts DE, Social Support and Life Satisfaction among Older Adults in China: Family-based support versus Community-based Support. in International Journal Of Aging & Human Development, 2013, 77(3):189-209.。20世紀(jì)七八十年代，“由社區(qū)照顧”是主導(dǎo)模式，政府開始意識(shí)到社區(qū)的重要角色，充分整合社區(qū)資源，鼓勵(lì)家庭、鄰里、社區(qū)志愿者形成合力，共同致力于健康養(yǎng)老服務(wù)工作。其中，英國(guó)政府整合了醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源，提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)來(lái)克服傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)模式的缺陷和束縛。美國(guó)于1981年推出家庭醫(yī)療補(bǔ)助和社區(qū)服務(wù)計(jì)劃(Home and Community Based Services)，以法律的形式規(guī)范家庭和社區(qū)養(yǎng)老內(nèi)容，被視為美國(guó)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的標(biāo)志性事件之一。2000年以來(lái)，“對(duì)社區(qū)照顧”成為新的理念，政府開始對(duì)社區(qū)照顧主體提供支持和幫助，非營(yíng)利組織、志愿組織等社會(huì)力量在政府扶持下介入社區(qū)健康養(yǎng)老服務(wù)(9)Saevareid, H.I.; Thygesen, E.; Nygaard, H. A.; Lindstrom, T.C. Does Sense of Coherence Affect the Relationship between Self-rated Health and Health Status in A Sample of Community-dwelling Frail Elderly People? in Aging & Mental Health, 2007, 11(6): 658-667.。當(dāng)前，英國(guó)、美國(guó)等西方國(guó)家普遍處于第三階段。社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的推進(jìn)是一個(gè)不斷深入的過(guò)程，國(guó)內(nèi)外對(duì)該問(wèn)題的研究具有明顯的動(dòng)態(tài)性和實(shí)效性?，F(xiàn)代社區(qū)照顧理念、社會(huì)嵌入理論和福利多元主義理論是當(dāng)前西方主流的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)理論，而我們本土化社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)理論還不成熟。

我國(guó)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)研究起步較晚。從2000年左右開始，我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，學(xué)界對(duì)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的內(nèi)涵、意義、可行性、存在問(wèn)題和建議等做了大量研究。實(shí)踐中，武漢市江夏區(qū)、北京市東城區(qū)和西城區(qū)、深圳、上海等地區(qū)的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)工作也都取得了一定進(jìn)展。健康養(yǎng)老需求是老年期的最主要需求之一，滿足老年人健康需求的來(lái)源主要是健康養(yǎng)老服務(wù)(10)林卡、呂浩然：《四種老齡化理念及其政策蘊(yùn)意》，《浙江大學(xué)學(xué)報(bào)(人文社會(huì)科學(xué)版)》2016年第7期。，而社區(qū)功能的發(fā)揮制約著健康養(yǎng)老服務(wù)的順利實(shí)施，有必要將健康養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老相結(jié)合，發(fā)展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)，這也已基本成為我國(guó)學(xué)界的共識(shí)(11)杜鵬、孫鵑娟、張文娟等：《中國(guó)老年人的養(yǎng)老需求及家庭和社會(huì)養(yǎng)老資源現(xiàn)狀》，《人口研究》2016年第11期。。然而，已有的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)研究偏向于實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、理論設(shè)想或宏觀規(guī)劃，且往往將研究局限在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)，同時(shí)將老年疾病治療作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主要理念。目前，老年人除疾病治療以外的健康維護(hù)和健康促進(jìn)需求迅速增長(zhǎng)，單純以疾病治療為中心的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合已無(wú)法有效滿足老年人不斷增長(zhǎng)的、多樣化的健康服務(wù)需求。因此，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需要充分的實(shí)證研究做支撐才能有針對(duì)性地加以優(yōu)化和完善。

現(xiàn)有研究對(duì)養(yǎng)老獲得感的內(nèi)涵和制約因素進(jìn)行了界定與初步測(cè)評(píng)，對(duì)社區(qū)健康養(yǎng)老服務(wù)的必要性進(jìn)行了闡釋，為本文提供了研究基礎(chǔ)，但尚存一定的局限性。在服務(wù)供給方面，研究主要涉及供給主體、供給機(jī)制；在體系建設(shè)方面，研究偏向于理論設(shè)想和宏觀規(guī)劃，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體制機(jī)制構(gòu)建因缺乏具體可行的方法而無(wú)法落實(shí)。如從養(yǎng)老獲得感提升的視角審視并完善現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)體制機(jī)制的研究比較缺乏。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合還缺乏清晰的理念和科學(xué)的設(shè)計(jì)，將健康養(yǎng)老簡(jiǎn)單等同于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合也較為片面。目前尚未出現(xiàn)針對(duì)老年人養(yǎng)老獲得感的實(shí)證研究設(shè)計(jì)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合影響老年人養(yǎng)老獲得感內(nèi)在機(jī)制的理論和實(shí)證研究設(shè)計(jì)也十分缺乏。針對(duì)健康養(yǎng)老需求評(píng)估的研究還未廣泛開展，供需耦合的核心地位還沒(méi)得到應(yīng)有彰顯。這些局限成為本文要探討、發(fā)展和突破的空間。

三、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合影響老年人養(yǎng)老獲得感的理論依據(jù)

社區(qū)是社會(huì)治理的基本單元，是創(chuàng)新社會(huì)治理的基礎(chǔ)平臺(tái)，更是養(yǎng)老服務(wù)遞送的終端，社區(qū)在整合養(yǎng)老資源、優(yōu)化養(yǎng)老服務(wù)中具有重要作用，是實(shí)現(xiàn)老有所養(yǎng)目標(biāo)的重要空間載體。然而，目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“重機(jī)構(gòu)而輕社區(qū)”的模式與現(xiàn)實(shí)養(yǎng)老需求無(wú)法契合。老年人除疾病治療以外的健康維護(hù)和健康促進(jìn)需求迅速增長(zhǎng)，單純以疾病治療為中心的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合已無(wú)法有效滿足老年人不斷增長(zhǎng)的、多樣化的健康服務(wù)需求。服務(wù)供給碎片化也削弱了養(yǎng)老服務(wù)體系的保障功能及社會(huì)整體福利水平。這勢(shì)必制約老年人養(yǎng)老獲得感水平的提升。基于對(duì)當(dāng)前我國(guó)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在問(wèn)題的分析，賦予社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)新內(nèi)涵成為必然選擇。要順應(yīng)健康老齡化和健康中國(guó)戰(zhàn)略，賦予社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“以健康維護(hù)和健康促進(jìn)為中心，依托社區(qū)，培育老年人健康養(yǎng)老意識(shí)、樹立健康養(yǎng)老理念、提高健康養(yǎng)老質(zhì)量，達(dá)成老年人生理、心理、社會(huì)適應(yīng)三方面機(jī)能完好并協(xié)調(diào)促進(jìn)目標(biāo)”的新內(nèi)涵。

新公共服務(wù)理論認(rèn)為，公共利益是社會(huì)運(yùn)行機(jī)制的核心價(jià)值，政府的作用是確保公共利益始終居于主導(dǎo)地位，政府在為民眾提供公共產(chǎn)品和服務(wù)的過(guò)程中，增加了民眾的獲得，創(chuàng)造了穩(wěn)定的社會(huì)環(huán)境，保障了民眾的安全，促進(jìn)了民眾的幸福。公共服務(wù)供給能夠顯著地正向推動(dòng)民眾對(duì)于公共服務(wù)的感知績(jī)效(12)范柏乃、金潔：《公共服務(wù)供給對(duì)公共服務(wù)感知績(jī)效的影響機(jī)理》，《管理世界》2016年第10期。。根據(jù)居住常態(tài)理論，當(dāng)老年人擁有符合他們需求和預(yù)期的合適居所時(shí)，就會(huì)表現(xiàn)出總體良好或積極的情感體驗(yàn)。當(dāng)前，我國(guó)老年人對(duì)于養(yǎng)老方式的首要選擇仍舊集中于居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老這兩者中。老年人在社區(qū)就地養(yǎng)老表現(xiàn)出情感選擇上的偏好，并且，社區(qū)居家養(yǎng)老成為老年人主觀幸福感提升的積極因素(13)曲夏夏：《持不同養(yǎng)老態(tài)度的老年人主觀幸福感研究》，《山東社會(huì)科學(xué)》2017年第7期。。因此，從理論上講，基于社區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)能夠提升老年人養(yǎng)老獲得感。然而，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為一個(gè)正在不斷完善的龐大體系，其內(nèi)部的供給體系、需求體系、管理體系和支撐體系對(duì)老年人養(yǎng)老獲得感的提升效用并不相同。作為資源重新配置的重要手段，政府在養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的支出能夠?qū)⒏?jìng)爭(zhēng)十分激烈的私人消費(fèi)轉(zhuǎn)移到幾乎人人都能共享的公共服務(wù)，降低了由攀比效應(yīng)帶來(lái)的幸福損失。從這個(gè)意義上講，政府所主導(dǎo)的公共服務(wù)供給對(duì)于民眾的感知績(jī)效具有關(guān)鍵意義。

四、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合影響老年人養(yǎng)老獲得感的實(shí)證方法設(shè)計(jì)

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合影響老年人養(yǎng)老獲得感的理論機(jī)制需要用實(shí)證方法加以驗(yàn)證。本文嘗試構(gòu)建一個(gè)包含具體內(nèi)容、具體研究方法和具體步驟的方法體系，為下一步開展實(shí)證研究奠定基礎(chǔ)。

運(yùn)用文獻(xiàn)分析法、哥頓法(Gordon)構(gòu)建養(yǎng)老獲得感理論指標(biāo)體系，采用因素分析和邏輯分析相結(jié)合的方法對(duì)備選項(xiàng)目進(jìn)行項(xiàng)目分析，采用主成分分析法、方差最大正交旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行探索性因素分析，再對(duì)一階因子進(jìn)行高階因素分析，確定養(yǎng)老獲得感的結(jié)構(gòu)，形成老年人養(yǎng)老獲得感量表。采用次序logit模型和GIS可視化探析區(qū)域差異并剖析其背后成因。采用結(jié)構(gòu)方程模型路徑分析法(SEM-PA)，提取目前社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中供給、管理和支撐方面影響老年人養(yǎng)老獲得感提升的主要因素。采用逐步回歸法進(jìn)一步驗(yàn)證這些影響因素對(duì)老年人養(yǎng)老獲得感的作用規(guī)律。

具體來(lái)看，首先，從當(dāng)前中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和文化背景出發(fā)，采用文獻(xiàn)法、哥頓法從生存保障和發(fā)展保障兩個(gè)維度，構(gòu)建老年人養(yǎng)老獲得感評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，具體見(jiàn)圖1。在每個(gè)評(píng)價(jià)維度上編制若干項(xiàng)目，進(jìn)行全國(guó)抽樣調(diào)查，采用因素分析和邏輯分析相結(jié)合的方法對(duì)備選項(xiàng)目進(jìn)行項(xiàng)目分析，逐步排除與其他項(xiàng)目相關(guān)不顯著、能明顯減少公因子、因素負(fù)荷小或異質(zhì)性特征顯著的項(xiàng)目；采用主成分分析法、方差最大正交旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行探索性因素分析，獲得特征根大于1的公因子，對(duì)其進(jìn)行命名和解釋，再對(duì)一階因子進(jìn)行高階因素分析，再次獲得特征根大于1的公因子，從而確定養(yǎng)老獲得感的三級(jí)結(jié)構(gòu)模型，形成最終的老年人養(yǎng)老獲得感量表。其次，采用次序logit模型和GIS可視化探析區(qū)域等層面的差異并剖析背后成因。最后，采用結(jié)構(gòu)方程模型路徑分析法和聚類分析，在影響老年人養(yǎng)老獲得感的眾多因素中，提取社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給、管理和支撐等方面影響老年人養(yǎng)老獲得感提升的主要因素，采用逐步回歸的方法驗(yàn)證供給因素對(duì)老年人養(yǎng)老獲得感作用的主效應(yīng)，以及其他因素對(duì)養(yǎng)老獲得感作用的理論機(jī)制。

圖1 養(yǎng)老獲得感三級(jí)指標(biāo)體系

通過(guò)構(gòu)建養(yǎng)老獲得感三級(jí)指標(biāo)體系，在每個(gè)三級(jí)指標(biāo)上編制若干項(xiàng)目，進(jìn)行全國(guó)抽樣調(diào)查，對(duì)備選項(xiàng)目進(jìn)行項(xiàng)目分析和探索性因素分析，提取公因子后再對(duì)一階因子進(jìn)行高階因素分析，從而確定養(yǎng)老獲得感的結(jié)構(gòu)模型，建立老年人養(yǎng)老獲得感量表。量表能夠幫助研究者們?cè)趨^(qū)域等層面進(jìn)行差異比較，找出制約老年人養(yǎng)老獲得感提升的復(fù)雜因素，從中提煉供給、管理和支撐體系等方面存在的問(wèn)題，從而驗(yàn)證社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合影響老年人養(yǎng)老獲得感的理論機(jī)制。通過(guò)對(duì)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合影響老年人養(yǎng)老獲得感內(nèi)在機(jī)理的理論分析和實(shí)證檢驗(yàn)方法設(shè)計(jì)，使得探尋社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給體系、管理體系、支撐體系中制約老年人養(yǎng)老獲得感提升的主要因素成為可能。在此基礎(chǔ)上，再進(jìn)行社區(qū)健康養(yǎng)老需求評(píng)估，改變一直以來(lái)自上而下的科層制服務(wù)供給模式的短板，實(shí)現(xiàn)需求的精準(zhǔn)評(píng)估和識(shí)別。以需求為導(dǎo)向，針對(duì)供給體系存在的問(wèn)題，構(gòu)建供應(yīng)鏈整合的社區(qū)健康養(yǎng)老供需結(jié)構(gòu)耦合機(jī)制，為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的深入推進(jìn)提供思路。

五、探尋老年人養(yǎng)老獲得感提升的關(guān)鍵策略

厘清社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合影響老年人養(yǎng)老獲得感的機(jī)制，能夠?yàn)樯鐓^(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下一步的發(fā)展方向提供思路。借鑒美國(guó)的退休社區(qū)照顧制度及綜合性老年健康護(hù)理計(jì)劃、日本的看護(hù)福利制度及三層次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系、德國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)制度等經(jīng)驗(yàn)，在供需耦合協(xié)調(diào)理論、庇古均衡理論、林達(dá)爾均衡理論、薩繆爾森一般均衡理論等公共服務(wù)理論基礎(chǔ)上，建立服務(wù)需求精準(zhǔn)識(shí)別、服務(wù)主體多元協(xié)同、服務(wù)內(nèi)容全面覆蓋、服務(wù)質(zhì)量全面提升、服務(wù)模式智能化、服務(wù)路徑精準(zhǔn)化的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供需結(jié)構(gòu)耦合。

基于服務(wù)鏈理論，以“精準(zhǔn)化、精細(xì)化、專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化”為原則，以供需結(jié)構(gòu)耦合為核心，針對(duì)現(xiàn)行體系存在的問(wèn)題探尋老年人養(yǎng)老獲得感提升的關(guān)鍵策略。如社區(qū)養(yǎng)老與健康養(yǎng)老服務(wù)的對(duì)接融合，充分發(fā)揮社區(qū)養(yǎng)老的依托平臺(tái)作用、康養(yǎng)社會(huì)組織和機(jī)構(gòu)的服務(wù)載體作用與康養(yǎng)專業(yè)人才的智力支持作用，整合分散在政府、社區(qū)、專業(yè)人才、居民手中的服務(wù)資源，打造共建共治共享的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新格局。管理體系由專業(yè)人才激勵(lì)保障、志愿者流動(dòng)配置、資本合營(yíng)、政策優(yōu)化、監(jiān)管協(xié)同等構(gòu)成。其中，建立監(jiān)管部門間協(xié)同機(jī)制，以聯(lián)席會(huì)議制度、數(shù)據(jù)共享制度等，實(shí)現(xiàn)跨部門協(xié)同監(jiān)管，改善多頭監(jiān)管現(xiàn)狀，提高監(jiān)管效率。支撐體系包含推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)規(guī)模和品類成熟完善，形成更加完整可靠的養(yǎng)老支付體系；實(shí)施制度化、常態(tài)化、規(guī)范化的老年人養(yǎng)老獲得感綜合評(píng)價(jià)，提升服務(wù)投放的精準(zhǔn)化程度等具體措施，保障社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合各項(xiàng)機(jī)制正常運(yùn)行并長(zhǎng)期發(fā)揮預(yù)期功效。