林燕 張發(fā)欽 李海濤

（1廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院消化內(nèi)科 福建福州350007；2中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院消化內(nèi)科 福建福州350025）

胃輕癱是以胃排空延遲為病理基礎(chǔ)的一種慢性胃功能紊亂性病癥，通常以特發(fā)性（原發(fā)性）胃輕癱和糖尿病導(dǎo)致的繼發(fā)性胃輕癱最為多見[1～2]。眾所周知，膽囊和胃腸的生理功能密切相關(guān)，通常膽道運(yùn)動(dòng)障礙性病變也可在一定程度上影響胃腸生理功能，進(jìn)而引發(fā)消化不良、上腹部不適等癥狀[3]。臨床發(fā)現(xiàn)膽囊切除術(shù)也是胃輕癱的誘發(fā)因素之一，這可能與手術(shù)對(duì)膽囊與胃腸道間迷走神經(jīng)通路的切斷和破壞有關(guān)[4]。本研究分析糖尿病患者膽囊切除術(shù)后胃輕癱的臨床特征及其危險(xiǎn)因素，以期為有效預(yù)防和及時(shí)診斷糖尿病膽囊切除術(shù)后胃輕癱提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2017年1月～2019年1月收治的162例合并糖尿病的膽囊病變患者接受膽囊切除術(shù)的臨床和隨訪資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：膽囊病變接受膽囊切除術(shù)；合并1型或2型糖尿?。环咸悄虿?guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，具有典型高血糖癥狀，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，空腹血糖≥7.0 mmol/L，糖化血紅蛋白≥6.5%。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他腹部手術(shù)史；術(shù)前存在胃輕癱；關(guān)鍵的臨床和隨訪資料不全。糖尿病性胃輕癱的診斷參照2012年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)《胃輕癱臨床管理指南》中推薦的糖尿病性胃輕癱的評(píng)估和診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：確診為糖尿病；具有胃輕癱的典型癥狀和體征，包括惡心、嘔吐，餐后飽脹感、早飽，上腹痛或腹部不適；膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)上述癥狀且持續(xù)存在3個(gè)月以上。排除幽門部器質(zhì)性病變導(dǎo)致的機(jī)械性梗阻，明確存在胃排空延遲；排除糖尿病以外的其他繼發(fā)性胃輕癱。162例患者中男66例，女 96例；年齡 35～74歲，平均（49.7±8.2）歲；1型糖尿病28例，2型糖尿病134例；糖尿病病程＜5年者68例，5～10年者51例，＞10年者43例；膽囊病變屬膽囊息肉64例，膽囊結(jié)石98例；開腹膽囊切除術(shù)23例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)139例。

1.2 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) （1）發(fā)生胃輕癱和未發(fā)生胃輕癱例數(shù)。（2）人口學(xué)特征：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)。（3）糖尿病相關(guān)指標(biāo)：糖尿病類型（1型、2型）、病程、用藥情況、空腹血糖、糖化血紅蛋白水平。（4）膽囊病變種類：膽囊息肉、膽囊結(jié)石。（5）手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)方式（開腹、腹腔鏡）、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間。（6）胃輕癱癥狀發(fā)生情況：參照上消化道疾病癥狀嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)估量表中涉及的主要臨床癥狀[7]：惡心、嘔吐，餐后飽脹感、早飽，上腹痛，腹脹、腹部不適，統(tǒng)計(jì)胃輕癱患者存在以上癥狀的比例。（7）胃輕癱嚴(yán)重程度：參照文獻(xiàn)[8]中的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)胃輕癱進(jìn)行嚴(yán)重程度分級(jí)，輕度，癥狀較輕，易于控制，正常飲食條件下能夠維持體質(zhì)量和正常營(yíng)養(yǎng)狀況；中度，癥狀明顯，藥物治療僅能控制部分癥狀，在適當(dāng)調(diào)整日常飲食的基礎(chǔ)上可以維持正常營(yíng)養(yǎng)狀況；重度，癥狀嚴(yán)重，藥物治療期間癥狀控制較差，通過口服途徑無法維持正常營(yíng)養(yǎng)狀況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究中162例糖尿病膽囊切除患者25例術(shù)后發(fā)生胃輕癱（歸為胃輕癱組），137例術(shù)后未發(fā)生胃輕癱（歸為無胃輕癱組），胃輕癱發(fā)生率為 15.4%（25/162），其中輕、中、重度各占48.0%（12/25）、32.0%（8/25）和 20.0%（5/25），主要臨床癥狀由高到低依次為惡心（96.0%，24/25）、嘔吐（88.0%，22/25）、上腹痛（76.0%，19/25）、腹脹或腹部不適（72.0%，18/25），餐后飽脹感、早飽（64.0%，16/25）。

2.2 影響糖尿病患者膽囊切除術(shù)后胃輕癱的相關(guān)因素 與無胃輕癱組比較，胃輕癱組老年、女性、1型糖尿病所占比例較高，糖尿病病程更長(zhǎng)，體質(zhì)量指數(shù)、空腹血糖、糖化血紅蛋白水平偏高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組糖尿病用藥情況、膽囊病變種類、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 合并糖尿病膽囊切除術(shù)后有無胃輕癱患者相關(guān)指標(biāo)比較

表1 合并糖尿病膽囊切除術(shù)后有無胃輕癱患者相關(guān)指標(biāo)比較

項(xiàng)目 胃輕癱組（n=25）無胃輕癱組（n=137） t/χ2 P年齡（例）性別（例）體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）糖尿病類型（例）糖尿病病程（例）中青年（≤64歲）老年（＞64歲）男女 1型15 10 5 20 24.6±3.1 8 17 581 2 5.906 5.267 2.262 4.478 8.531 0.015 0.022 0.025 0.034 0.014用藥情況（例）2型＜5年5～10 年＞10年口服降糖藥胰島素聯(lián)合用藥131.3250.516 93空腹血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）膽囊病變種類（例）手術(shù)方式（例）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）膽囊息肉膽囊結(jié)石開腹腹腔鏡10.5±2.9 9.6±2.5 9 16 5 20 47.8±8.5 50.5±10.8 112 25 61 76 23.2±2.8 20 117 63 43 31 87 35 15 9.1±2.4 8.4±2.2 55 82 18 119 45.6±7.8 46.9±9.4 2.594 2.455 0.152 0.813 1.279 1.720 0.010 0.015 0.697 0.366 0.203 0.087

3 討論

膽囊切除術(shù)后仍有較高比例患者的腹部癥狀未能有效緩解，這與患者術(shù)前合并膽道運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)，盡管手術(shù)切除了病變的膽囊，但是術(shù)后膽道運(yùn)動(dòng)障礙并未得到解決進(jìn)而成為術(shù)后癥狀持續(xù)存在的原因。另外，患者術(shù)后臨床癥狀的持續(xù)存在也可能與并存的胃食管反流病、腸易激綜合征、軀體化障礙等有關(guān)[9～10]。另一方面，手術(shù)破壞被膽囊和胃腸間分布的迷走神經(jīng)分支，迷走神經(jīng)通路被切斷進(jìn)而影響胃排空功能，引發(fā)胃輕癱這一新的病癥[11～12]。

然而，目前對(duì)于膽囊切除術(shù)后尤其是先前合并糖尿病胃輕癱患者臨床特征仍缺乏認(rèn)識(shí)，此類患者的臨床癥狀表現(xiàn)是否與一般的糖尿病性胃輕癱一致，哪些患者更容易發(fā)生術(shù)后胃輕癱等諸多問題值得進(jìn)行深入探討。Parkman等[13]研究發(fā)現(xiàn)，與特發(fā)性胃輕癱和糖尿病性胃輕癱相比，膽囊切除術(shù)后胃輕癱患者的臨床表現(xiàn)迥異，通常存在更多的合并癥，如慢性疲勞綜合征、纖維肌痛、焦慮和抑郁等，胃輕癱癥狀常呈隱匿性發(fā)作，干嘔、上腹痛癥狀嚴(yán)重，胃潴留程度較輕，較少合并便秘癥狀。Al-Mulhim等[14]一項(xiàng)小樣本病例回顧研究顯示，糖尿病患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后胃輕癱并不少見，發(fā)生率約為18%，主要臨床癥狀表現(xiàn)為上腹痛、惡心、腹脹、嘔吐、餐后飽脹感和早飽，其發(fā)生與糖尿病病程、胰島素劑量、患者年齡、其他糖尿病并發(fā)癥密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者膽囊切除術(shù)后胃輕癱發(fā)生率為15.4%，其中輕、中、重度分別占48.0%、32.0%和20.0%，主要臨床癥狀由高到低依次為惡心（96.0%）、嘔吐（88.0%）、上腹痛（76.0%）、腹脹或腹部不適（72.0%），餐后飽脹感、早飽（64.0%）。糖尿病患者膽囊切除術(shù)后胃輕癱與老年、女性、1型糖尿病，以及BMI指數(shù)、糖尿病病程、空腹血糖、糖化血紅蛋白水平偏高存在關(guān)聯(lián)。這與近期一項(xiàng)針對(duì)國(guó)外人群的研究結(jié)論[15]基本一致。

綜上所述，糖尿病患者膽囊切除術(shù)后胃輕癱通常為輕中度，最常見的癥狀為惡心、嘔吐和上腹痛。老年、女性、1型糖尿病、糖尿病病程長(zhǎng)和血糖控制不佳的糖尿病患者膽囊切除術(shù)后發(fā)生胃輕癱風(fēng)險(xiǎn)較高。