甲狀腺疾病患者的碘對比劑的應(yīng)用

李 翔，付旭文

（昆明市第三人民醫(yī)院 云南 昆明 650041）

1 碘在人體內(nèi)的代謝

人體所需要的碘主要來自食物、藥物、營養(yǎng)補(bǔ)充劑，在美國，成人推薦每日攝入150ug的碘、孕婦及哺乳期婦女推薦攝入220～290ug的碘，成人的耐受上限為1100μg/d，一次常規(guī)的CT增強(qiáng)，可能提供2500～5000μg生物可利用的游離碘和15～37g總碘，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了成人耐受上限的劑量。

碘在人體中通過鈉碘同向轉(zhuǎn)運體（NIS）主動轉(zhuǎn)運到甲狀腺中，TSH刺激NIS基因表達(dá)和膜定位，一旦進(jìn)入甲狀腺濾泡，碘就會用于合成甲狀腺激素T4和T3。

碘對比劑使用后，甲狀腺功能正常的患者碘儲存量會持續(xù)升高4～8周，在甲狀腺功能正常的健康美國成人中，甲狀腺和腎功能正常，尿碘中位濃度從基線到峰值水平增加了300%，直到ICM給藥后43天的中位數(shù)才恢復(fù)到基線水平。

2 過量的碘在人體中的反應(yīng)

過量的碘進(jìn)入體內(nèi)后，會發(fā)生兩個效應(yīng)：急性Wolff-Chaikoff效應(yīng)和Wolff-Chaikoff效應(yīng)逃逸現(xiàn)象。

甲狀腺對過量碘暴露的反應(yīng)，稱為急性Wolff-Chaikoff效應(yīng)，于1948年首次描述，在暴露于大量碘化物的大鼠中，觀察者觀察到甲狀腺激素合成的短暫減少，這種效應(yīng)的機(jī)制可能是產(chǎn)生碘內(nèi)酯，碘醛和/或碘代糖等物質(zhì)，抑制甲狀腺過氧化物酶（TPO）活性，另外，甲狀腺球蛋白水解的減少和甲狀腺激素分泌的減少也被認(rèn)為是一種機(jī)制；急性Wolff-Chaikoff效應(yīng)的甲狀腺激素合成的短暫下降通常不會導(dǎo)致甲狀腺功能減退，在大鼠中，盡管持續(xù)過量的碘暴露，正常的甲狀腺功能在24-48小時內(nèi)恢復(fù)，這種現(xiàn)象被稱為Wolff-Chaikoff效應(yīng)逃逸現(xiàn)象，對逃逸現(xiàn)象的研究表明，這是由于碘化物向甲狀腺的主動轉(zhuǎn)運減少，1999年，Eng等人報告說，在過量碘暴露作為逃逸機(jī)制后24小時，NIS顯著減少，隨后碘離子向甲狀腺的主動轉(zhuǎn)運減少導(dǎo)致大鼠和人類恢復(fù)正常的激素合成，最近的一項研究表明，急性碘化物暴露會激活磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B途徑并產(chǎn)生活性氧，從而導(dǎo)致NIS下調(diào)[1]。

當(dāng)急性Wolff-Chaikoff效應(yīng)受損時，可發(fā)生暴露于過量碘后的甲狀腺功能亢進(jìn)，碘誘導(dǎo)的甲狀腺功能亢進(jìn)，被稱為J?d-Basedow現(xiàn)象，過量碘暴露后的甲亢危險因素包括無毒性彌漫性或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，潛伏Graves病和長期碘缺乏癥[2]。

當(dāng)甲狀腺未能從急性Wolff-Chaikoff效應(yīng)中逃逸時，會發(fā)生碘誘導(dǎo)的甲狀腺功能減退癥，它發(fā)生于甲狀腺功能正常的潛在甲狀腺功能亢進(jìn)患者，包括以前存在的甲狀腺疾病，如橋本氏甲狀腺炎，甲狀腺葉切除術(shù)后等。

3 碘對比劑造成的甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺功能減退

注射碘對比劑后造成甲狀腺功能亢進(jìn)：甲狀腺功能正常與先前存在甲狀腺疾病的患者，在碘對比劑注射后都可能造成甲狀腺功能亢進(jìn)，其發(fā)生比率為1.9%～6%；但是存在甲狀腺疾病患者在接受碘對比劑注射后，發(fā)生甲狀腺功能亢進(jìn)的比例是無甲狀腺疾病患者的1.6～3倍注射碘對比劑后造成的甲狀腺功能減退：碘對比劑注射后甲狀腺功能減退的研究結(jié)論存在不一致，甲狀腺功能常常在正常范圍內(nèi)，甲狀腺功能減退癥的臨床癥狀很少見；在一項研究中，碘對比劑注射導(dǎo)致18%的患者在3～5天內(nèi)血清TSH濃度顯著增加，血清游離T4和游離T3濃度保持不變；而另一項研究則表明，碘對比劑注射與明顯甲狀腺功能減退癥的發(fā)展有關(guān)。

4 特殊甲狀腺疾病患者的碘對比劑的反應(yīng)

胎兒及新生兒：胎兒暴露于過量碘對比劑，特別容易發(fā)生甲狀腺功能減退癥。胎兒甲狀腺對碘過載特別敏感，急性Wolff-Chaikoff效應(yīng)逃逸現(xiàn)象的能力直到大約36周才能成熟，碘很容易穿過胎盤，母體接觸碘化物或含碘的藥物可能導(dǎo)致嬰兒短暫的甲狀腺功能減退和甲狀腺腫；但是，目前使用的碘對比劑是多是水溶性的并且容易從體內(nèi)清除，因此胎兒暴露于來自碘對比劑的高碘負(fù)荷是短暫的，一些案例和研究也支持妊娠期間水溶性碘對比劑的使用不會造成新生兒出生后的甲狀腺功能減退，有系統(tǒng)回顧認(rèn)為，早產(chǎn)兒造成甲狀腺功能障礙的幾率高于足月兒；高滲透非水溶性碘對比劑，其排泄延遲，導(dǎo)致胎兒甲狀腺功能減退的風(fēng)險更高，妊娠期應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

腎功能障礙患者：流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，透析前慢性腎病（CKD）和終末期腎?。‥SRD）患者甲狀腺疾病的風(fēng)險增加；盡管其機(jī)制尚不清楚，但碘過量可能是CKD和ESRD中甲狀腺功能異常的危險因素。在腎功能正常的患者中，碘對比劑通過腎小球濾過迅速排出，然而，在中度至重度腎功能不全中，對比度清除延遲，這可能導(dǎo)致更大的累積碘暴露；然而，尚未確定腎功能受損患者的碘對比劑暴露與甲狀腺功能障礙之間是否存在更強(qiáng)的關(guān)聯(lián)。

5 結(jié)論

因此，碘對比劑暴露后，正常人群和甲狀腺疾病人群都可能發(fā)生甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺功能減退，在有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、自身免疫性甲狀腺炎、復(fù)發(fā)或者隱匿性Graves病、慢性腎功能不全或者腎衰患者中，接受碘對比劑注射后，要嚴(yán)格的監(jiān)控血液中甲狀腺素水平和TSH水平；對于妊娠期婦女和哺乳期婦女，不建議使用非水溶性的碘對比劑。