呂昊 樓龍泉 李寧寧

[摘要] 目的 分析乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)后遲發(fā)性出血的原因并總結(jié)預(yù)防措施。 方法 回顧2015年10月～ 2018年1月杭州市第三人民醫(yī)院行乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)手術(shù)患者585例，統(tǒng)計(jì)術(shù)后遲發(fā)性血腫的發(fā)生情況并分析其原因，從而提出相應(yīng)的預(yù)防措施。 結(jié)果 585例患者中，術(shù)后24～72 h期間出現(xiàn)血腫11例，在手術(shù)72 h后出現(xiàn)血腫21例，切除腫塊的數(shù)量、術(shù)中出血情況、術(shù)后壓力繃帶移位等因素與遲發(fā)性出血相關(guān)。 結(jié)論 切除多個(gè)腫塊、術(shù)中有搏動(dòng)性出血以及術(shù)后有壓力繃帶移位的患者發(fā)生延遲出血的概率較高，并在此基礎(chǔ)上提出了相應(yīng)的預(yù)防措施。

[關(guān)鍵詞] 乳腺良性腫瘤;微創(chuàng)旋切;遲發(fā)性出血;預(yù)防措施

[中圖分類(lèi)號(hào)] R737.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）26-0051-04

[Abstract] Objective To analyze the causes and prevention of delayed bleeding after minimally invasive rotary cutting in mammary gland. Methods A total of 585 patients with minimally invasive rotary cutting in mammary gland surgery completed in our hospital from October 2015 to January 2018 were reviewed and the incidence of delayed hematoma and the causes were analyzed to propose corresponding preventive measures. Results Of the 585 patients， 11 cases had hematoma between 24 hours and 72 hours after surgery， and 21 cases had hematoma after 72 hours of surgery. The number of tumors removed， intraoperative bleeding， and postoperative pressure bandage shift were associated with delayed bleeding. Conclusion Patients with multiple masses， intraoperative pulsatile hemorrhage， and postoperative pressure bandage displacement have a higher probability of delayed bleeding， and propose corresponding preventive measures on this basis.

[Key words] Benign breast tumor; Minimally invasive rotary cutting; Delayed bleeding; Preventive measures

乳腺良性腫瘤是常見(jiàn)的乳腺疾病之一，占所有乳腺腫瘤的80%左右，其中一部分還有發(fā)生惡變的可能，對(duì)女性的身心健康造成了較大的危害[1]。損傷控制外科理念[2]認(rèn)為在治療疾病時(shí)需要同時(shí)兼顧功能的完整性和外形的美觀。以麥默通（Mammotome）等為代表的乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)不但可以用于乳腺可疑病灶的定位活檢，甚至可以完全切除較小的乳腺腫塊。其在臨床中的推廣應(yīng)用在很大程度上提高了乳腺良性腫瘤的治療質(zhì)量。該技術(shù)的治療效果確切，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小，滿足患者美容需求，對(duì)改善患者身心健康的意義重大[3-5]。雖然乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)為乳腺腫物的診斷與治療提供了一個(gè)更優(yōu)解，但其發(fā)生并發(fā)癥的概率比開(kāi)放性手術(shù)高，多以手術(shù)出血為主，特別是手術(shù)后局部血腫常見(jiàn)[6-7]。嚴(yán)重的術(shù)后出血不僅延長(zhǎng)住院時(shí)間、破壞就診體驗(yàn)，甚至可導(dǎo)致慢性肉芽腫、慢性疼痛。通常認(rèn)為術(shù)后>24 h發(fā)現(xiàn)或者發(fā)生的出血為遲發(fā)性出血，出血部位常以手術(shù)殘腔、針道為主。由于遲發(fā)性出血發(fā)生時(shí)間的不確定性，再加上遇到出血部位較為隱匿、速度較慢和出血量不大等情況時(shí)，常使診斷和處理變得愈加困難，這時(shí)保守治療抑或再次手術(shù)止血以及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是臨床所面臨的棘手問(wèn)題。本文就遲發(fā)性出血可能的原因、特點(diǎn)、部位和預(yù)防處理進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析杭州市第三人民醫(yī)院2015年10月～2018年1月行彩超引導(dǎo)下乳腺良性腫塊麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)的患者585 例?；颊呔鶠榕裕挲g 14～64歲，中位年齡39歲，其中纖維腺瘤361例，乳腺腺病175例，乳腺囊腫31例，導(dǎo)管擴(kuò)張癥18例。其中病例中腫塊個(gè)數(shù)2個(gè)及以上399例，單發(fā)腫塊186例，手術(shù)前檢查凝血功能均正常，所有患者均治愈出院。

1.2 儀器設(shè)備及麻醉

美國(guó)強(qiáng)生公司的 Mammotome 真空輔助乳腺旋切活檢系統(tǒng)，采用8G旋切刀，Mindray M5 彩色超聲診斷儀，3M自粘壓力繃帶。

患者均采用局部腫脹麻醉，局麻腫脹液配置（生理鹽水40 mL+2%利多卡因15 mL+腎上腺素0.5 mL）。

1.3 方法

患者取仰臥位，患側(cè)墊以硅膠墊抬高，患側(cè)上肢墊于枕下，常規(guī)消毒，鋪洞巾。在B超聲引導(dǎo)下避開(kāi)周?chē)难埽绻且粋?cè)乳腺多發(fā)結(jié)節(jié)，則要求盡量減少穿刺進(jìn)針點(diǎn)，做到一個(gè)手術(shù)穿刺點(diǎn)切除多個(gè)結(jié)節(jié)。用20 mL注射器針管和22G PTC針套管將局麻腫脹液注入到穿刺針道、腫瘤上方脂肪間隙及乳房后間隙形成隔離帶，將旋切刀刺入到病灶的正底部，使整個(gè)旋切刀頭在超聲視野內(nèi)均可以看到，旋切過(guò)程中調(diào)整旋切刀口的方向，對(duì)病灶進(jìn)行旋切、抽吸，直至超聲顯示目標(biāo)病灶旋切干凈，用紗布方或者手指在皮膚表面沿穿刺針道擠出其內(nèi)的滲血，B超復(fù)查殘腔無(wú)積血，在病灶局部的體表部位墊以紗布方加壓，然后3M自粘壓力繃帶繞胸加壓包扎。囑患者切勿在72 h內(nèi)松開(kāi)壓力繃帶，拆除壓力繃帶后二次加壓包扎。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后24 h后發(fā)現(xiàn)或者發(fā)生的出血為遲發(fā)性出血，若患者感術(shù)區(qū)脹痛明顯或可觸腫塊，且B超證實(shí)積血>10 mL，則納入遲發(fā)性出血。觀察并記錄患者術(shù)中出血情況（有無(wú)搏動(dòng)性出血）、壓力繃帶移位與否、切除腫塊的數(shù)目以及拆除繃帶后是否二次加壓，分別統(tǒng)計(jì)術(shù)后24 h、術(shù)后72 h血腫發(fā)生例數(shù)，通過(guò)術(shù)后血腫發(fā)生率對(duì)相關(guān)情況行臨床分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析;術(shù)中出血情況、壓力繃帶移位、切除腫塊數(shù)目以及拆除繃帶方式的病例數(shù)等計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中出血與遲發(fā)性術(shù)后出血情況的關(guān)系

82例發(fā)生術(shù)中搏動(dòng)性出血中，于術(shù)后≥24 h、≤72 h出現(xiàn)血腫7例，于術(shù)后>72 h出現(xiàn)血腫6例。其余503例術(shù)程順利患者中于術(shù)后≥24 h、≤72 h出現(xiàn)血腫4例，于術(shù)后>72 h出現(xiàn)血腫15例。術(shù)中有無(wú)搏動(dòng)性出血遲發(fā)性術(shù)后出血比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.0001），術(shù)中有搏動(dòng)性出血的患者術(shù)后更易發(fā)生遲發(fā)性出血。見(jiàn)表1。

2.2 壓力繃帶移位與遲發(fā)性術(shù)后出血情況的關(guān)系

術(shù)后24 h后發(fā)現(xiàn)共119例發(fā)生了壓力繃帶向上或者向下滑移，其中10例于術(shù)后≥24 h、≤72 h出現(xiàn)血腫。其余466例患者中1例于術(shù)后≥24 h、≤72 h出現(xiàn)血腫。壓力繃帶移位有無(wú)術(shù)后≥24 h、≤72 h出現(xiàn)血腫比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.0001），壓力繃帶移位的患者術(shù)后24～72 h內(nèi)易發(fā)生遲發(fā)性出血。見(jiàn)表2。

2.3 手術(shù)切除腫塊的數(shù)目與遲發(fā)性術(shù)后出血情況的關(guān)系

多發(fā)病灶共399 例，術(shù)后≥24 h、≤72 h出現(xiàn)血腫9例， 術(shù)后>72 h出現(xiàn)血腫19 例;單發(fā)病灶共186例，術(shù)后≥24 h、≤72 h出現(xiàn)血腫2例， 術(shù)后>72 h出現(xiàn)血腫2 例。腫塊數(shù)量與出血的發(fā)生有關(guān)，統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異（P=0.0178），術(shù)中切除≥2枚腫塊的患者術(shù)后更易發(fā)生遲發(fā)性出血。見(jiàn)表3。

2.4 拆除繃帶方式與遲發(fā)性術(shù)后出血情況的關(guān)系

改善松解繃帶方式前共松解壓力繃帶患者420例，發(fā)生于術(shù)后>72 h出現(xiàn)血腫20例。改善松解繃帶手法后共松解壓力繃帶患者165例，發(fā)生于術(shù)后>72 h出現(xiàn)血腫2 例;拆除繃帶后是否二次加壓>72 h遲發(fā)性出血率比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異（P<0.05），拆除壓力繃帶后2次加壓可有效避免72 h后的遲發(fā)性出血。見(jiàn)表4。

3 討論

近年來(lái)，乳腺良性腫瘤的總體發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。與此同時(shí)，乳腺良性腫瘤的治療手段也逐漸從傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展。傳統(tǒng)的外科手術(shù)術(shù)后易遺留明顯的瘢痕，其對(duì)乳腺外形的破壞可能會(huì)給患者留下長(zhǎng)期的心理陰影。自真空輔助微創(chuàng)旋切系統(tǒng)（Mammotome等）被美國(guó)FDA（Food and Drug Administration）批準(zhǔn)用于切除影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的病灶[8-9]以來(lái)，其已作為一種新興的微創(chuàng)手術(shù)方式廣泛應(yīng)用于乳腺腫瘤切除及活檢。這種手術(shù)方法除具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、幾乎不遺留瘢痕等優(yōu)點(diǎn)以外，甚至能完成切除不能被捫及的腫塊以及經(jīng)一個(gè)切口切除多個(gè)病灶等傳統(tǒng)手術(shù)無(wú)法想象的操作，受到了患者和臨床醫(yī)師的廣泛歡迎[10-14]。然而微創(chuàng)的手術(shù)切口意味著手術(shù)醫(yī)生無(wú)法在直視下進(jìn)行止血，所以出血相關(guān)性并發(fā)癥成為微創(chuàng)手術(shù)的主要并發(fā)癥之一[15-17]。既往研究表明微創(chuàng)手術(shù)雖然在總體上減少了患者的術(shù)中失血量，但其術(shù)后出血相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率與開(kāi)放手術(shù)并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[18]。目前尚未有分析乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)后遲發(fā)性出血原因的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

為有效地減少微創(chuàng)術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生，本研究通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析得出影響麥默通術(shù)后遲發(fā)性出血的關(guān)鍵因素，從而提出針對(duì)性的干預(yù)措施。本研究表明：（1）一次手術(shù)切除的腫塊數(shù)目較多是術(shù)后血腫形成的高危因素。穿刺針道及切割針數(shù)與腫塊數(shù)目呈正相關(guān)，多條針道以及更多切割針數(shù)意味著損傷更多的乳腺組織。手術(shù)過(guò)程中需要不斷變換針道進(jìn)行不同腫塊的手術(shù)，在延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間的同時(shí)又不能及時(shí)對(duì)已切除的腫塊進(jìn)行壓迫止血。對(duì)多發(fā)腫塊，可采用有計(jì)劃的選擇性切除方式來(lái)盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間;（2）術(shù)中搏動(dòng)性出血是術(shù)后血腫形成的另一個(gè)高危因素，這類(lèi)患者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)術(shù)后殘腔壓迫時(shí)間。為預(yù)防術(shù)中搏動(dòng)性出血，術(shù)前充分評(píng)估腫塊的血流情況是必要的。對(duì)于術(shù)前評(píng)估發(fā)現(xiàn)存在搏動(dòng)性血流信號(hào)的腫塊，手術(shù)的物理切割必然會(huì)使腫瘤滋養(yǎng)血管破裂。為避免類(lèi)似情況發(fā)生，以往常將彩超發(fā)現(xiàn)腫塊內(nèi)部及周?chē)胸S富血流信號(hào)作為微創(chuàng)旋切的手術(shù)相對(duì)禁忌證。不久前我們團(tuán)隊(duì)在探索此類(lèi)腫塊術(shù)中出血的預(yù)防措施上有了突破性進(jìn)展，待相關(guān)資料完善后將于近期發(fā)表相關(guān)研究成果;（3）術(shù)后壓力繃帶的移位是術(shù)后遲發(fā)性血腫發(fā)生的重要因素。部分患者活動(dòng)頻繁造成的繃帶卷曲、移位，其實(shí)際壓迫點(diǎn)與時(shí)間達(dá)不到止血需求，從而引起了術(shù)后血腫的形成。可以通過(guò)良好的術(shù)前宣教來(lái)避免術(shù)后胸部、雙上肢過(guò)大幅度活動(dòng)，同時(shí)應(yīng)用寬大自粘壓力繃帶來(lái)有效減少繃帶的移位;（4）拆除壓力繃帶的方式是影響術(shù)后出血的獨(dú)立因素。術(shù)后72 h內(nèi)，由于壓力繃帶的作用手術(shù)殘腔處于高壓狀態(tài)，其內(nèi)部瘢痕肉芽組織逐漸形成。解除壓力繃帶會(huì)使殘腔壓力突然消失，若此時(shí)過(guò)度牽拉皮膚將使新生瘢痕撕裂，易導(dǎo)致新生毛細(xì)血管破裂出血而形成血腫。因此，拆除壓力繃帶手法應(yīng)輕柔，并在拆除后進(jìn)行二次加壓。術(shù)后遲發(fā)性小血腫一般無(wú)需特殊處理，往往可在術(shù)后2～3個(gè)月自行吸收[19-20]。臨床上遇到較大血腫或血腫壓迫產(chǎn)生脹痛癥狀時(shí)，常用穿刺抽吸的方法解決。一部分由于血液黏稠至血腫難以清除的患者，常采用擴(kuò)大穿刺針道負(fù)壓吸引來(lái)清除血凝塊[21-22]。

綜上所述，手術(shù)切除多個(gè)腫塊、術(shù)中有搏動(dòng)性出血以及術(shù)后有壓力繃帶移位的患者易發(fā)生延遲出血。為降低術(shù)后遲發(fā)性出血并發(fā)癥，應(yīng)在術(shù)前做好充分的評(píng)估及手術(shù)準(zhǔn)備，術(shù)中充分關(guān)注出血情況以及術(shù)后妥善處理壓力繃帶。

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（收稿日期：2019-01-21）