文/肖峰 張文生 倪珍珍

對(duì)醫(yī)生執(zhí)業(yè)邊界的清晰認(rèn)識(shí)，不僅有利于對(duì)醫(yī)師個(gè)體發(fā)展，且對(duì)醫(yī)療服務(wù)的模式創(chuàng)新具有推動(dòng)作用，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)用人自主權(quán)也具有重要意義。

在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過(guò)程中，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)邊界一直未有一個(gè)明確的劃分。當(dāng)下醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)成為熱門探討話題，但在法律角度卻少有文獻(xiàn)對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行探究。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度推進(jìn)，醫(yī)生集團(tuán)興起，醫(yī)生“飛刀”執(zhí)業(yè)飽受爭(zhēng)議；從法律角度為醫(yī)生執(zhí)業(yè)劃定邊界，使得醫(yī)生在安全范圍內(nèi)充分發(fā)揮自己的專業(yè)能力，服務(wù)更多需要的患者，取得相應(yīng)的社會(huì)價(jià)值，這些是值得醫(yī)院管理者們思索的問(wèn)題。

9月，一份“醫(yī)生在手術(shù)室收受紅包”的視頻在社交網(wǎng)絡(luò)爆出，引發(fā)社會(huì)輿論譴責(zé)和輿論熱議。事件背景為：山西某縣醫(yī)院因能力有限，在征得患者家屬同意后，請(qǐng)來(lái)了北京專家做手術(shù)，雙方協(xié)商好支付專家一萬(wàn)元?jiǎng)趧?wù)費(fèi)，視頻中醫(yī)生收取的紅包正是這一萬(wàn)元的勞務(wù)費(fèi)。

縣醫(yī)院為了更好的貫徹“以病人為中心”的服務(wù)理念，為患者聯(lián)系外請(qǐng)專家，這一行為看似為患者考慮周到，然而在我國(guó)法律法規(guī)體系內(nèi)卻有待商榷。

分級(jí)診療制度中明確規(guī)定：“縣級(jí)醫(yī)院主要提供縣域內(nèi)常見(jiàn)病、多發(fā)病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)?！币簿褪钦f(shuō)，如果縣醫(yī)院限于醫(yī)療技術(shù)不能治療的疾病應(yīng)該向上級(jí)轉(zhuǎn)診或向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋求幫助，筆者認(rèn)為這才是該縣醫(yī)院應(yīng)該采取的正確處理方式。

醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意愿強(qiáng)

視頻中的醫(yī)生外出診療是否絕對(duì)違法呢？答案也是否定的。依據(jù)我國(guó)的“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”、“醫(yī)聯(lián)體”等規(guī)定，醫(yī)生在其注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外進(jìn)行診療活動(dòng)，在省內(nèi)，通常不存在法律障礙。

醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè) 《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》出臺(tái)前，《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》是指導(dǎo)醫(yī)生到執(zhí)業(yè)地點(diǎn)之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療行為的法律依據(jù)。通過(guò)會(huì)診的形式實(shí)現(xiàn)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的變更，但由于是在工作時(shí)間內(nèi)受單位邀請(qǐng)和委派，所以沒(méi)有任何額外報(bào)酬，因此，需要患者自掏腰包支付交通費(fèi)及一定數(shù)額的勞務(wù)費(fèi)；與此同時(shí)，部分醫(yī)生開(kāi)始了“走穴”“飛行手術(shù)”等行醫(yī)行為，但這部分行醫(yī)行為多是沒(méi)有在兩個(gè)單位之間走手續(xù)，診療費(fèi)用也是私下談好由患者在醫(yī)療費(fèi)之外另行支付，一旦診療效果不滿意，或產(chǎn)生醫(yī)療意外，極易引發(fā)醫(yī)患糾紛，加大了醫(yī)生的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。且外出行醫(yī)收入達(dá)一定數(shù)額而沒(méi)有進(jìn)行個(gè)稅繳納，也存在逃稅的風(fēng)險(xiǎn)與嫌疑。

但是，社會(huì)有需求，基層醫(yī)療水平有限，就需要實(shí)現(xiàn)醫(yī)生資源在上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行流轉(zhuǎn)，“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”政策及配套措施一定程度上解決了體制上的問(wèn)題和操作上的便利。

從“院際會(huì)診”到“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”呈現(xiàn)出幾個(gè)顯著的變化：第一，縮小了活動(dòng)范圍，原來(lái)是可以全國(guó)各地“滿天飛”，現(xiàn)在“省內(nèi)飛”情況居多；第二，收費(fèi)合法化，患者不再“自掏腰包”，醫(yī)生收入也有保障；第三，手續(xù)得到簡(jiǎn)化；第四，這喚醒了醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的夢(mèng)想；經(jīng)成都市衛(wèi)生局某科研項(xiàng)目、由成都中醫(yī)藥大學(xué)開(kāi)展的一項(xiàng)調(diào)查研究，73%的被調(diào)查者愿意多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

圖1 對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的認(rèn)同情況 單位：人

圖2 對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意愿 贊成 不贊成 單位：人

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)面臨的諸多法律要點(diǎn)

鑒于大多數(shù)醫(yī)生贊成多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，有多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意愿，學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)相關(guān)法律法規(guī)精神和條款，在法律框架內(nèi)依法行醫(yī)，依法用醫(yī)，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。筆者從法律角度講講多點(diǎn)執(zhí)業(yè)涉及的幾大要點(diǎn)。

要點(diǎn)一：醫(yī)生與第一注冊(cè)醫(yī)院的關(guān)系

首先需要明確這雙方是勞動(dòng)關(guān)系，參照《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》等管理，要簽勞動(dòng)合同，要上社保。既然要簽《勞動(dòng)合同》，那就會(huì)有崗位和工作時(shí)間的要求，應(yīng)當(dāng)遵守用人單位的管理規(guī)定。雖然注冊(cè)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)不必經(jīng)過(guò)第一注冊(cè)醫(yī)院同意，但按照勞動(dòng)法規(guī)定兼職需要原單位的同意，否則原單位有權(quán)采取辭退的嚴(yán)厲措施。

其次，單位的法人、負(fù)責(zé)人、有行政職務(wù)的人、參照公務(wù)員管理的人是不允許兼職的。由此可見(jiàn)，兼職的實(shí)現(xiàn)還是有一定困難的。

就此筆者給出兩點(diǎn)建議，第一，醫(yī)生在簽第一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的勞動(dòng)合同時(shí)，可以圍繞兼職事項(xiàng)與醫(yī)院進(jìn)行特殊約定；第二，根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第九十一條規(guī)定，用人單位招用與其他用人單位尚未解除或者終止勞動(dòng)合同的勞動(dòng)者，給其他用人單位造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。

要點(diǎn)二：醫(yī)生與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)院的關(guān)系

雙方毋庸置疑是勞務(wù)關(guān)系，依據(jù)《合同法》自主簽訂合同，約定雙方權(quán)利義務(wù)。《勞務(wù)合同》是保障醫(yī)生在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的重要依據(jù)，如果沒(méi)有簽訂勞務(wù)合同而在其醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)，其行為很可能被認(rèn)定為個(gè)人行為，不受單位的保護(hù)。而對(duì)于醫(yī)院而言，勞務(wù)合同也是明確該醫(yī)生的診療行為是否在院內(nèi)發(fā)生，是否需要由醫(yī)院承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任的依據(jù)。

但需要注意的是，如果雙方已經(jīng)終止合作，但沒(méi)有及時(shí)解除勞務(wù)關(guān)系，那在合同存續(xù)期內(nèi)該醫(yī)生的診療行為，甲方也就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。

要點(diǎn)三：醫(yī)生與患者的關(guān)系

由于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的靈活性，使得醫(yī)生與患者之間的關(guān)系更加緊密了，特別是慢性病、老病號(hào)等患者，其就診方式從“在一家醫(yī)院找不同的醫(yī)生看病”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸诓煌t(yī)院找同一個(gè)醫(yī)生看病”。在方便的同時(shí)也增加了就診流程的復(fù)雜性，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛就會(huì)涉及多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為被告，醫(yī)療機(jī)構(gòu)訴訟風(fēng)險(xiǎn)加大，患者維權(quán)也變得復(fù)雜和艱難。

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)這項(xiàng)新的政策及措施，是在現(xiàn)有法律體系之內(nèi)進(jìn)行的，必然受現(xiàn)有法律的制約和保護(hù)，其現(xiàn)實(shí)運(yùn)行中暴露出的種種問(wèn)題，重點(diǎn)與難點(diǎn)，相信會(huì)在法制改革的過(guò)程中給法律的修改和新法的制定提供方向和指引。

醫(yī)生集團(tuán)如何落地實(shí)現(xiàn)

隨著醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的進(jìn)一步放寬，醫(yī)生集團(tuán)成為炙手可熱的新名詞與新業(yè)態(tài)。作為醫(yī)改衍生品之一，在醫(yī)療體制改革的大潮中十分搶眼。筆者從以下幾個(gè)方便講講醫(yī)生集團(tuán)及其實(shí)現(xiàn)渠道。

筆者總結(jié)，醫(yī)生集團(tuán)主要有三種可能的落地形式，即工商局、民政局、政府編制辦公室登記注冊(cè)這三類。

首先來(lái)看工商注冊(cè)這種實(shí)現(xiàn)渠道，在工商局注冊(cè)的機(jī)構(gòu)公司和個(gè)體工商戶，這類機(jī)構(gòu)需要在相應(yīng)衛(wèi)生行政主管部門申請(qǐng)取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)許可證后才能開(kāi)展診療活動(dòng)，因此，這類醫(yī)生集團(tuán)從性質(zhì)來(lái)看屬于民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

其次是民政局注冊(cè)。在民政局可以注冊(cè)協(xié)會(huì)、基金會(huì)和民辦非企業(yè)，“醫(yī)生集團(tuán)”注冊(cè)成為協(xié)會(huì)和基金會(huì)顯然不合適，因?yàn)閰f(xié)會(huì)是會(huì)員服務(wù)，基金會(huì)是捐贈(zèng)的財(cái)產(chǎn)從事公益事業(yè)?？梢?jiàn)兩個(gè)機(jī)構(gòu)均無(wú)法開(kāi)展診療行為。唯一可以開(kāi)展診療行為的是民辦非企業(yè)，而以此種形式成立的民營(yíng)醫(yī)院早前也是存在的。

最后，編辦設(shè)置的機(jī)構(gòu)通常是政府部門和事業(yè)單位，諸如醫(yī)學(xué)會(huì)、紅會(huì)申請(qǐng)成立的醫(yī)院是編辦批準(zhǔn)成立的，但后來(lái)有些改制成民營(yíng)醫(yī)院了。所以現(xiàn)在還能看到個(gè)別民營(yíng)醫(yī)院的批準(zhǔn)機(jī)構(gòu)是編辦。但在當(dāng)前管理體制下，“醫(yī)生集團(tuán)”直接通過(guò)編辦注冊(cè)是行不通的。

綜上所述，醫(yī)生集團(tuán)的主體形式、成立組織是非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)即民營(yíng)醫(yī)院。而目前“醫(yī)生工作室”、“醫(yī)生中心”等醫(yī)生個(gè)人或醫(yī)生團(tuán)隊(duì)不具有合法的主體資格，屬于稱謂性的組織因此，醫(yī)生集團(tuán)的合法主體只有兩種形式，即非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生個(gè)人。

醫(yī)生集團(tuán)的經(jīng)營(yíng)方式及前景預(yù)判

醫(yī)生集團(tuán)的合法經(jīng)營(yíng)方式主要有兩種，“非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)”和“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”。醫(yī)生在自己注冊(cè)的“非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)”內(nèi)進(jìn)行診療活動(dòng)是依法執(zhí)業(yè)，受法律保護(hù)；同時(shí)醫(yī)生以個(gè)人身份通過(guò)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)途徑在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療活動(dòng)也是依法執(zhí)業(yè)，同樣受法律保護(hù)。非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧、在許可范圍內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)、收取合法費(fèi)用。但醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)也是一種“經(jīng)營(yíng)行為”，是勞務(wù)輸出，是以醫(yī)生個(gè)人身份與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立勞務(wù)關(guān)系，通過(guò)提供勞務(wù)來(lái)賺取利益。

以非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)形式存在的“醫(yī)生集團(tuán)”與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是平等的主體關(guān)系，相互之間可以開(kāi)展相關(guān)合作；而沒(méi)有合法主體身份的“醫(yī)生集團(tuán)”只能以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生身份與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立勞務(wù)關(guān)系，勞務(wù)協(xié)議是保護(hù)雙方權(quán)利義務(wù)的文件，需要重視該協(xié)議的簽署。需要注意的是，醫(yī)生與注冊(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的勞動(dòng)合同在此顯得非常重要；雖然行政部門對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的限制放開(kāi)，但相信不久的將來(lái)，勞動(dòng)合同將是限制醫(yī)生活動(dòng)范圍和時(shí)間的重要手段。

醫(yī)生的流動(dòng)性給患者帶來(lái)了福音，作為回報(bào)，醫(yī)生也能夠得到更多的合法收入，這都給平靜的醫(yī)務(wù)工作者的心里扔了一塊小石頭，激起了層層的波瀾，很多人蠢蠢欲動(dòng)卻又捉摸不定。一段時(shí)間大家看到了醫(yī)生集團(tuán)的潮起以及潮落，那么究竟哪些醫(yī)生誰(shuí)適合去醫(yī)生集團(tuán)呢？在此需要明確一個(gè)重要的準(zhǔn)則，那就是核心醫(yī)療技術(shù)對(duì)患者構(gòu)成的吸引力，正如從公立醫(yī)院“出走”的張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人張強(qiáng)在接受媒體采訪時(shí)所言：“精湛的醫(yī)療技術(shù)才是最強(qiáng)的市場(chǎng)號(hào)召力。”

醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展前景幾何呢？構(gòu)建基本醫(yī)療保障是國(guó)家責(zé)任，政府辦醫(yī)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療的可及性與公平性，這是篤定的大方向。通過(guò)多年的發(fā)展，公立醫(yī)院的建設(shè)規(guī)模已經(jīng)達(dá)到一定程度，目前的矛盾主要體現(xiàn)為地區(qū)間、不同級(jí)別機(jī)構(gòu)間的醫(yī)療資源配置不平衡的結(jié)構(gòu)問(wèn)題。因此，對(duì)于非公立機(jī)構(gòu)而言，高端、高質(zhì)、超前的服務(wù)才是發(fā)展的空間，但這些更需要大量的積累才能夠形成。

在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，規(guī)范醫(yī)生的執(zhí)業(yè)邊界不僅便于醫(yī)務(wù)人員在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過(guò)程中的實(shí)踐，而且對(duì)醫(yī)療資源的流動(dòng)、醫(yī)療服務(wù)模式的創(chuàng)新都具有推動(dòng)作用。因此，我們致力于對(duì)醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)的探討，希望由此對(duì)醫(yī)生集團(tuán)的有效落實(shí)有所助力。