健康險(xiǎn)新規(guī)實(shí)施，透露了哪些亮點(diǎn)

文熙

2019年12月1日起，新修訂的《健康保險(xiǎn)管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）正式施行，共9章72條，相比之前，此次健康險(xiǎn)管理辦法修改23條、新增22條、刪除3條，合計(jì)改動(dòng)46條。其中，最受業(yè)內(nèi)關(guān)注的就是，允許保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)產(chǎn)品中約定對(duì)長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整。

新的《辦法》實(shí)施，會(huì)對(duì)未來(lái)的保險(xiǎn)產(chǎn)品帶來(lái)哪些變化？

《辦法》修訂背景

在中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)尋求轉(zhuǎn)型中，健康保險(xiǎn)成為國(guó)內(nèi)目前增長(zhǎng)最快的險(xiǎn)種之一。2013年至2018年，健康險(xiǎn)保費(fèi)5年復(fù)合增長(zhǎng)率高達(dá)37%，顯著高于同期財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)、意外險(xiǎn)；2018年健康險(xiǎn)原保費(fèi)收入達(dá)到5448億元，較2010年增長(zhǎng)8倍；今年前三季度，健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入5677億元，同比增長(zhǎng)31%，占人身保險(xiǎn)市場(chǎng)的22%。

銀保監(jiān)會(huì)有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人表示，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)、服務(wù)內(nèi)涵、保障人群都發(fā)生了巨大變化。從發(fā)揮功能和作用方面看，健康保險(xiǎn)已成為國(guó)家多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，也是保險(xiǎn)業(yè)服務(wù)民生的重要領(lǐng)域。這些對(duì)健康保險(xiǎn)制度建設(shè)和市場(chǎng)監(jiān)管，提出了許多新的問(wèn)題和挑戰(zhàn)。為進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)管，有效滿足人民群眾對(duì)健康保障的需求，有必要對(duì)2006年的《健康保險(xiǎn)管理辦法》進(jìn)行修訂。

《辦法》十大亮點(diǎn)變化

1.完善健康保險(xiǎn)的定義和業(yè)務(wù)分類，將醫(yī)療意外險(xiǎn)納入健康保險(xiǎn)范疇；

2.養(yǎng)老保險(xiǎn)公司也可以經(jīng)營(yíng)健康業(yè)務(wù)；

3.除健康保險(xiǎn)公司外，保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，要成立專門(mén)健康險(xiǎn)事業(yè)部；

4.統(tǒng)一財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)和人身險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)的監(jiān)管制度、經(jīng)營(yíng)規(guī)則和準(zhǔn)備金評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)；

5.明確長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率可調(diào)，并支持健康保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)向長(zhǎng)期化方向發(fā)展；

6.刪除短期個(gè)人健康保險(xiǎn)費(fèi)率浮動(dòng)的相關(guān)表述，將定價(jià)權(quán)交予市場(chǎng)決定，適應(yīng)當(dāng)前費(fèi)率市場(chǎng)化方向；

7.支持健康保險(xiǎn)與健康管理相結(jié)合，降低健康風(fēng)險(xiǎn)，減少疾病損失；

8.鼓勵(lì)健康險(xiǎn)產(chǎn)品針對(duì)醫(yī)療新方法、新藥品、新器械提供保障，支持通過(guò)數(shù)字技術(shù)等手段方便健康保險(xiǎn)合同履行；

9.要求險(xiǎn)企銷售保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行備案或者審批的條款和費(fèi)率，不得強(qiáng)制搭售其他產(chǎn)品；

10.禁止險(xiǎn)企非法搜集、獲取被保險(xiǎn)人除家族病史之外的遺傳信息、基因檢測(cè)資料等。

長(zhǎng)期醫(yī)療費(fèi)率可以調(diào)整

此次出臺(tái)的《辦法》，最大的亮點(diǎn)是保險(xiǎn)公司可以在保險(xiǎn)產(chǎn)品中約定對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整，并明確注明費(fèi)率調(diào)整的觸發(fā)條件。

中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)健康險(xiǎn)專委會(huì)主任委員、平安健康險(xiǎn)董事長(zhǎng)兼CEO楊錚表示：“長(zhǎng)期可調(diào)費(fèi)的保證續(xù)保產(chǎn)品形態(tài)與國(guó)際健康保險(xiǎn)接軌，給經(jīng)營(yíng)長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司，提供了應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)療通脹等賠付風(fēng)險(xiǎn)的制度保障，也從根本上解決了保險(xiǎn)公司先前不敢嘗試開(kāi)發(fā)長(zhǎng)期產(chǎn)品的問(wèn)題，推動(dòng)了健康險(xiǎn)產(chǎn)品向多元化發(fā)展，解決短期險(xiǎn)扎堆，同質(zhì)化等問(wèn)題。維護(hù)了廣大消費(fèi)者的續(xù)保權(quán)利，提供了靈活的長(zhǎng)期健康保障，滿足了人民群眾的醫(yī)療健康保障需求。”

對(duì)保險(xiǎn)公司而言，緩解了重疾發(fā)生率調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲帶來(lái)的盈利壓力，以及因賠付率攀升帶來(lái)的行業(yè)償付能力隱患等風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)健康險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)調(diào)整。在此之前，由于沒(méi)有政策明確支持費(fèi)率調(diào)整，費(fèi)率固定，保險(xiǎn)公司不敢嘗試開(kāi)發(fā)長(zhǎng)期產(chǎn)品，只局限于一年期或期限非常有限的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，再以停售老產(chǎn)品、升級(jí)新產(chǎn)品的模式應(yīng)對(duì)醫(yī)療通脹、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等賠付風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)在就可以根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)調(diào)整費(fèi)率，節(jié)省成本。

對(duì)消費(fèi)者而言，健康險(xiǎn)保障范圍擴(kuò)大，長(zhǎng)期健康保障更為靈活，風(fēng)險(xiǎn)較小的投保人可節(jié)省保費(fèi)，也不必?fù)?dān)心保險(xiǎn)公司隨意停售保險(xiǎn)產(chǎn)品，導(dǎo)致其未來(lái)無(wú)法獲得非常必要的醫(yī)療保障。

對(duì)于市場(chǎng)而言，打破了醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品發(fā)展的期限、費(fèi)用制約，彌補(bǔ)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品的空白，有效解決了短期險(xiǎn)產(chǎn)品扎堆、同質(zhì)化等問(wèn)題，推動(dòng)了健康險(xiǎn)產(chǎn)品向多元化發(fā)展，與國(guó)際健康保險(xiǎn)接軌。

醫(yī)療意外保險(xiǎn)納入健康險(xiǎn)范疇

《辦法》另外最大的一點(diǎn)變動(dòng)，就是將醫(yī)療意外保險(xiǎn)納入了健康保險(xiǎn)的范疇。《辦法》規(guī)定，健康保險(xiǎn)，是指由保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人因健康原因或者醫(yī)療行為的發(fā)生給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)，主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)以及醫(yī)療意外保險(xiǎn)等。

需要注意的是，醫(yī)療意外保險(xiǎn)不同于意外醫(yī)療險(xiǎn)。醫(yī)療意外保險(xiǎn)是指按照保險(xiǎn)合同約定發(fā)生，不能歸責(zé)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員責(zé)任的醫(yī)療損害，為被保險(xiǎn)人提供保障的保險(xiǎn)。

醫(yī)療意外保險(xiǎn)和長(zhǎng)期疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品可以包含死亡保險(xiǎn)責(zé)任。長(zhǎng)期疾病保險(xiǎn)的死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額。其他健康保險(xiǎn)產(chǎn)品不得包含死亡保險(xiǎn)責(zé)任，但因疾病引發(fā)的死亡，保險(xiǎn)責(zé)任除外。

醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)和醫(yī)療意外保險(xiǎn)產(chǎn)品不得包含生存保險(xiǎn)責(zé)任。

這一修訂的意義在于，一是對(duì)于被保人而言，該險(xiǎn)覆蓋原有意外險(xiǎn)（因意外導(dǎo)致身故、身殘后產(chǎn)生賠付）及意外醫(yī)療險(xiǎn)（因意外導(dǎo)致的費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)）中間的空白領(lǐng)域，提供全方位保險(xiǎn)；二是有利于保險(xiǎn)公司在細(xì)分產(chǎn)品領(lǐng)域加快產(chǎn)品開(kāi)發(fā)規(guī)劃，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、營(yíng)銷和服務(wù)等方面進(jìn)行綜合管理，與其他健康產(chǎn)品服務(wù)產(chǎn)生協(xié)同作用；三是對(duì)于醫(yī)療服務(wù)提供者而言，從醫(yī)療意外險(xiǎn)定義來(lái)看，非院方責(zé)任而導(dǎo)致的醫(yī)療事故及損害可由其保障，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的“全覆蓋”，避免醫(yī)患糾紛。

不得強(qiáng)制搭配其他產(chǎn)品銷售

當(dāng)下的健康險(xiǎn)銷售中，最常見(jiàn)的就是重疾險(xiǎn)搭配銷售其他諸如意外、醫(yī)療等產(chǎn)品。以平安福為例，長(zhǎng)期意外險(xiǎn)一直為其硬性捆綁銷售政策，今年，平安保險(xiǎn)已經(jīng)去除了這一捆綁銷售政策。

《辦法》規(guī)定，保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，不得強(qiáng)制搭配其他產(chǎn)品銷售。保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)審批或者備案的保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率。經(jīng)過(guò)審批或者備案的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，除法定理由和條款另有約定外，保險(xiǎn)公司不得拒絕提供。

基因檢測(cè)不得作核保條件

《辦法》規(guī)定，保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，不得非法搜集、獲取被保險(xiǎn)人除家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測(cè)資料；也不得要求投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人提供上述信息。保險(xiǎn)公司不得以被保險(xiǎn)人家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測(cè)資料作為核保條件。