王媛媛 秦花

[摘要] 延續(xù)性護(hù)理作為一種住院護(hù)理的有效延續(xù)，通過專業(yè)的指導(dǎo)為出院后的老年患者提供專業(yè)護(hù)理，對于疾病控制等都有積極的價(jià)值。該研究從護(hù)理需求現(xiàn)狀、延續(xù)性護(hù)理實(shí)施方法、延續(xù)性護(hù)理的價(jià)值等方面，對近年來我國社區(qū)老年2型糖尿病護(hù)理需求及延續(xù)性護(hù)理現(xiàn)況進(jìn)行分析。

[關(guān)鍵詞] 社區(qū)老年患者;2型糖尿病;護(hù)理需求;延續(xù)性護(hù)理

[中圖分類號] R473? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1672-4062（2019）10（a）-0197-02

[Abstract] As an effective continuation of inpatient care， continuous nursing provides professional care for elderly patients after discharge through professional guidance， and has positive value for disease control. In this study， the current situation of nursing needs， the implementation of continuous care， and the value of continuous care were analyzed.

[Key words] Community elderly patients; Type 2 diabetes; Nursing needs; Continuous care

2型糖尿病是在我國老年人群中有較高的發(fā)病率，且隨著年齡與病程的增加，不良血管事件風(fēng)險(xiǎn)不斷增加，預(yù)后較差，致殘率較高[1]。作為弱勢人群，老年患者對于健康認(rèn)知、疾病敏感性、健康行為等有很大的不確定性，容易復(fù)發(fā)各種威脅健康的行為，患者對于行為干預(yù)的延續(xù)性與有效性、護(hù)理干預(yù)的規(guī)范性等有越來越高的認(rèn)知與需求[2]。延續(xù)性護(hù)理作為出院后護(hù)理的一種基本模式，成為滿足老年2型糖尿病患者護(hù)理需求的一種重要模式。該研究對社區(qū)老年2型糖尿病護(hù)理需求及延續(xù)性護(hù)理現(xiàn)況進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1? 社區(qū)老年2型糖尿病護(hù)理需求現(xiàn)狀分析

1.1? 影響社區(qū)老年2型糖尿病患者護(hù)理需求的主要因素分析

研究調(diào)查分析結(jié)果顯示，年齡、婚姻狀況、文化程度、居住情況、醫(yī)保類型、家庭醫(yī)生簽約情況、月收入、生活自理能力等是影響社區(qū)老年2型糖尿病患者護(hù)理需求的主要因素[3]。年齡越大的患者，其自理能力尤其是工具性自理能力也越差，患者生活自理能力會隨著年齡的增加而不斷下降。喪偶老年人、空巢老年人等獨(dú)居老年人在護(hù)理需求上需要更大。學(xué)歷與收入低的人群因出院后獲得的照護(hù)較少，因此護(hù)理需求也較大，但由于這類人群經(jīng)濟(jì)原因限制，往往不會去選擇出院后的延續(xù)性護(hù)理。

1.2? 護(hù)理需求內(nèi)容分析

調(diào)查顯示[4]，社區(qū)老年2型糖尿病患者的護(hù)理需求內(nèi)容包括健康教育，其中以各項(xiàng)指標(biāo)的定期檢查需求最高，其次為各種方式的健康服務(wù)、健康行為及習(xí)慣指導(dǎo)、家庭訪視等，但需求較低;專科護(hù)理，其中以一對一的飲食與用藥指導(dǎo)需求最高，還有健康檔案、糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評估、定期血糖監(jiān)測指導(dǎo)等需求較低的護(hù)理內(nèi)容;心理社會支持，以家屬疾病知識宣講要求最高，還包括醫(yī)患溝通、糖尿病相關(guān)政策、社區(qū)宣傳疾病知識等需求均較高;并發(fā)癥防護(hù)，包括糖尿病眼病、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變、大血管病變等預(yù)防及指導(dǎo)，均有較強(qiáng)烈的需求;糖尿病護(hù)理，以飲食指導(dǎo)需求高，另外包括疾病知識教育、降糖藥合理用藥指導(dǎo)及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等需求均較高;緊急護(hù)理，包括患者病情變化監(jiān)測、患者液體出入量監(jiān)測緊急事件處理計(jì)劃制訂、特殊標(biāo)記卡佩戴等，需求較低。

1.3? 護(hù)理干預(yù)方式需求分析

調(diào)查顯示，超過50%的患者對于回院咨詢及社區(qū)門診咨詢有很高的需求，尤以回院咨詢?yōu)橹鳎蚩赡茉谟谀壳吧鐓^(qū)門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量仍較低，更希望在門診復(fù)查或平時(shí)隨訪的過程中獲得?？谱o(hù)士的護(hù)理服務(wù);其次為電話隨訪方式，對于家庭訪視、網(wǎng)絡(luò)咨詢、社區(qū)隨訪方式的需求則很低，其原因可能在于老年人對于網(wǎng)絡(luò)使用不熟練，網(wǎng)絡(luò)環(huán)境較差，假消息較多，網(wǎng)上醫(yī)生、上門服務(wù)醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生的醫(yī)療水平無法獲得患者信任，或者擔(dān)心有社會閑散人員假扮醫(yī)生實(shí)施各種欺騙活動(dòng)等[5]。

2? 社區(qū)老年2型糖尿病延續(xù)性護(hù)理服務(wù)實(shí)施

2.1? 成立延續(xù)性護(hù)理小組

各醫(yī)院根據(jù)自身情況，成立一個(gè)以3名左右責(zé)任護(hù)師為主導(dǎo)、若干名護(hù)士為成員的延續(xù)性護(hù)理小組[6]，責(zé)任護(hù)師負(fù)責(zé)院內(nèi)護(hù)理教育、院外護(hù)理教育與隨訪監(jiān)督，并盡可能聘請1名內(nèi)分泌學(xué)、心理學(xué)、營養(yǎng)學(xué)高年資臨床醫(yī)師作為小組顧問，參與相關(guān)護(hù)理方案的制訂。

2.2? 建立健康檔案

在患者入院后就建立詳細(xì)的健康檔案，詳細(xì)登記患者姓名、年齡、職業(yè)、學(xué)歷、家庭地址、電話（有條件者可登記微信、電子郵件等其他通信方式）、家屬姓名及電話等一般資料;檢查并記錄患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、并發(fā)癥、體質(zhì)量指數(shù)、合并基礎(chǔ)疾病、出院后治療方案、藥物使用方案及用法用量、注意方式、個(gè)體化健康教育課程等。每個(gè)患者均建立一個(gè)詳細(xì)的隨訪記錄，記錄患者出院時(shí)間、出院時(shí)血糖與血脂水平、服藥情況、用藥是否規(guī)范、低血糖情況、飲食與運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測頻率與時(shí)間、血糖監(jiān)測規(guī)范性、遵醫(yī)囑情況、本次健康教育內(nèi)容、下次隨訪時(shí)間等。患者出院當(dāng)天，制訂近期護(hù)理計(jì)劃，向患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)講解，包括出院后的給藥方案、藥物用法用量、飲食與運(yùn)動(dòng)安排、低血糖處理，指導(dǎo)患者及家屬掌握自我監(jiān)測日記的記錄方法及相關(guān)指標(biāo)自我檢測方法，記錄患者在家庭時(shí)的血糖、飲食、運(yùn)動(dòng)、突發(fā)癥狀、并發(fā)癥、用藥遵醫(yī)囑情況等[7]。

2.3? 護(hù)理計(jì)劃實(shí)施

團(tuán)體教育實(shí)施方法：制訂各站點(diǎn)管轄范圍內(nèi)各個(gè)居委會健康教育日期、時(shí)間、內(nèi)容，在居委會內(nèi)張貼通知，由責(zé)任護(hù)士電話聯(lián)系所有患者，確保全部患者都能接受團(tuán)體健康教育。站點(diǎn)醫(yī)生與護(hù)士對患者開展糖尿病自我評估與合理治療的團(tuán)體健康教育，由醫(yī)生講解2型糖尿病相關(guān)疾病知識、臨床癥狀、診斷指南、血糖自我檢測方法、藥物治療方法、潛在并發(fā)癥表現(xiàn)及預(yù)防措施等;由護(hù)士講解科學(xué)的飲食與運(yùn)動(dòng)方法、自我管理方法等。要求患者每個(gè)月定期到醫(yī)院或社區(qū)門診接受血糖檢測，每3個(gè)月接受糖化血紅蛋白檢測，有不適癥狀要及時(shí)回院復(fù)診。

個(gè)體化咨詢與指導(dǎo)方法：護(hù)理小組根據(jù)每一例患者前期調(diào)查情況、治療情況、恢復(fù)情況制訂護(hù)理管理方案，以飲食、運(yùn)動(dòng)與自我監(jiān)測為主，構(gòu)建短期與長期健康管理目標(biāo)。根據(jù)患者個(gè)體情況進(jìn)行飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)與健康指導(dǎo)，督促患者按照護(hù)理計(jì)劃完成各項(xiàng)內(nèi)容，疾病控制不佳時(shí)，要及時(shí)進(jìn)行溝通，對患者用藥情況、就診情況、癥狀控制情況開展個(gè)體化調(diào)整與干預(yù)，合理糾正其用藥誤區(qū)與日常管理誤區(qū)，并告知其高危因素，要求日常生活中嚴(yán)格規(guī)避相關(guān)因素[8]。

2.4? 護(hù)理干預(yù)方式

采用隨訪與實(shí)時(shí)交流相結(jié)合的方式對患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，隨訪包括電話隨訪、家庭訪視等，對患者用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)化評估與記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效處理病情變化的潛在危險(xiǎn)因素，督促患者按照護(hù)理計(jì)劃、疾病控制要求堅(jiān)持科學(xué)有效的自我護(hù)理與管理，并通過電話隨訪、家庭訪視等及時(shí)為患者提供專業(yè)的指導(dǎo)。實(shí)時(shí)交流主要包括短信、QQ、微信等方法，鼓勵(lì)患者主動(dòng)向護(hù)理小組提出問題，報(bào)告病情，小組成員要及時(shí)向患者進(jìn)行解答;鼓勵(lì)病友之間相互交流，分離經(jīng)驗(yàn)，開展實(shí)例教學(xué)。提醒患者及時(shí)復(fù)診，根據(jù)患者需要安排團(tuán)隊(duì)成員協(xié)助患者預(yù)約掛號或陪同檢查[9]。

3? 社區(qū)老年2型糖尿病延續(xù)性護(hù)理的價(jià)值

①延續(xù)性護(hù)理提高了患者的自我護(hù)理能力。自我護(hù)理能力是患者促進(jìn)與維護(hù)身心健康所獲得的一種能力，是個(gè)體自我護(hù)理行為形成的基礎(chǔ)提高2型糖尿病患者的自我護(hù)理能力有助于提高其疾病管理水平。延續(xù)性護(hù)理通過向患者提供護(hù)理工具與技能，延長了護(hù)理服務(wù)時(shí)間，通過醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)監(jiān)督指導(dǎo)，提升患者自我健康行為與意識，使患者及其家屬能夠做好充分的自我護(hù)理準(zhǔn)備，使其能夠在不同的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)間發(fā)揮積極作用，提高自我護(hù)理能力，最大限度滿足患者心理與生理需求[10]。②提高了患者的治療依從性。延續(xù)性護(hù)理為患者提供了較為完善的護(hù)理服務(wù)，滿足了患者的護(hù)理需求，通過醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合的護(hù)理模式，為患者出院后的疾病控制提供專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，及時(shí)了解血糖控制情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，給予專業(yè)化指導(dǎo)，通過定期隨訪與及時(shí)交流對患者進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，提高了其治療依從性。③提高了患者生活質(zhì)量。延續(xù)性護(hù)理使患者藥物服用、飲食、運(yùn)動(dòng)等管理水平顯著提高，患者能夠充分了解、認(rèn)識自身情況，在科學(xué)的飲食指導(dǎo)與運(yùn)動(dòng)鍛煉下，提高治療效果，有效改善生理職業(yè)與生理機(jī)能，全面提高患者生理狀況，改善病情，提升生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2019-07-01）