陳學彬 吉鋒 李聯(lián)社 趙明君

摘要：目的 ?觀察溫陽利水化瘀方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療慢性充血性心力衰竭（CHF）陽虛血瘀證患者的臨床療效，及對血管張力和心肌重構的影響。方法 ?采用隨機數(shù)字表法將89例CHF患者分為聯(lián)合組45例和西藥組44例。西藥組予“金三角”標準方案;聯(lián)合組在西藥組基礎上加用溫陽利水化瘀方，每日1劑，每日2次，口服。2組均連續(xù)治療1個月。觀察2組治療前后6 min步行試驗、中醫(yī)癥狀積分、左室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室收縮末期內徑（LVESD）及血清腦利鈉肽（BNP）、內皮素（ET）水平，監(jiān)測2組不良反應。結果 ?聯(lián)合組總有效率為71.1%（32/45），西藥組為50.0%（22/44），聯(lián)合組明顯優(yōu)于西藥組（P<0.05）。與本組治療前比較，2組治療后6 min步行試驗距離增加，LVEF提高，LVEDD、LVESD縮短，中醫(yī)癥狀積分下降，血清BNP、ET水平下降（P<0.05，P<0.01）;2組治療后比較，聯(lián)合組6 min步行距離、各項心功能指標、中醫(yī)癥狀積分及血清BNP、ET水平明顯優(yōu)于西藥組（P<0.05，P<0.01）。聯(lián)合組未見明顯不良反應。結論 ?溫陽利水化瘀方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療CHF陽虛血瘀證患者可提高臨床療效，改善血管張力和心肌重構。

關鍵詞：溫陽利水化瘀方;慢性充血性心力衰竭;腦利鈉肽;內皮素

中圖分類號：R259.416.1 ???文獻標識碼：A ???文章編號：1005-5304（2019）11-0031-05

Abstract： Objective To observe the clinical efficacy of Wenyang Lishui Huayu Prescription combined with Western routine therapy for the treatment of chronic congestive heart failure （CHF） with yang deficiency and blood stasis syndrome and its effects on vascular tone and myocardial remodeling. Methods Totally 89 patients with CHF were divided into combined group （45 cases） and Western medicine group （44 cases） according to random number table method. The Western medicine group was given the “Golden Triangle” of standard scheme therapy; while the combined group was given Wenyang Lishui Huayu Prescription on the basis of the Western medicine group， one dosage a day， twice a day， orally. Treatment for both groups lasted for one month. The distance of 6 min walk test， TCM symptom scores， left ventricular ejection fraction （LVEF）， left ventricular end-diastolic diameter （LVEDD）， left ventricular end-systolic diameter （LVESD）， serum brain natriuretic peptide （BNP） and endothelin （ET） before and after treatment in both groups were observed. Adverse reactions of both groups were monitored. Results The total effective rate was 71.1% （32/45） in the combined group and 50.0% （22/44） in the Western medicine group.The combined group was significantly better than the Western medicine group （P<0.05）. Compared with before treatment， the distance of 6 min walk test of both groups increased， LVEF increased， LVEDD and LVESD shortened after treatment; The TCM symptom scores decreased; The serum BNP and ET levels decreased （P<0.01）. After treatment， the 6-minute walking distance， the above-mentioned cardiac function indexes， TCM symptom scores and serum BNP and ET levels in the combined group were significantly better than those in the Western medicine group （P<0.05， P<0.01）. No significant adverse reactions were observed in the combined group. Conclusion Wenyang Lishui Huayu Prescription combined with Western routine therapy for the treatment of CHF with yang deficiency and blood stasis syndrome can improve clinical efficacy， improve vascular tone and myocardial remodeling.

Keywords： Wenyang Lishui Huayu Prescription; chronic congestive heart failure; brain natriuretic peptide; endothelin

慢性充血性心力衰竭（chronic congestive heart failure，CHF）指由于各種原因引起的心功能異常，使心臟泵血受阻，導致排血量不足，器官和組織灌注不足，并伴有體循環(huán)或肺循環(huán)淤滯的慢性心功能不全的總稱，是各種心臟疾病的終末階段，發(fā)病率和死亡率較高。目前，西醫(yī)治療主要采用強心利尿劑等，但不良反應較多[1]。中醫(yī)藥治療CHF在促進患者功能恢復、減少不良反應方面有獨特優(yōu)勢[2-5]。本病病機多以陽虛為本，血瘀為標。筆者采用自擬溫陽利水化瘀方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療CHF陽虛血瘀證患者，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

選擇陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院心血管科2016年12月-2018年6月CHF患者89例，采用隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合組45例和西藥組44例。聯(lián)合組男24例，女21例;年齡45～70歲，平均年齡（62.31±12.45）歲;病程1～15年，平均病程（6.13±2.18）年;紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級：Ⅱ級26例，Ⅲ級19例。西藥組男23例，女21例;年齡46～70歲，平均年齡（63.56±11.24）歲;病程1～15年，平均病程（5.92±2.07）年;NYHA分級：Ⅱ級28例，Ⅲ級16例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院倫理委員會審查批準（SZFYIEC-PJ-KY- 2016年第[23]號）。

1.2 ?西醫(yī)診斷標準

參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[6]制定CHF診斷標準。①有典型心力衰竭癥狀和體征;②心功能左室射血分數(shù)（LVEF）正?；蜉p度下降（≥45%），左心室不大;③有相關結構性心臟病存在的證據(jù)（如左心室肥厚、左心房擴大）和/或舒張功能不全;④超聲心動圖檢查無心瓣膜病，可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型（浸潤性）心肌病等。以NYHA分級標準評定心功能分級：Ⅱ級：日常生活出現(xiàn)心力衰竭癥狀（呼吸困難、乏力）;Ⅲ級：低于日?；顒映霈F(xiàn)心力衰竭癥狀。

1.3 ?中醫(yī)辨證標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]和《中醫(yī)心病診斷療效標準與用藥規(guī)范》[8]制定陽虛血瘀證辨證標準。主癥：畏寒肢冷、胸悶胸痛、心悸;次癥：尿少浮腫、疲倦乏力、口干;舌脈：舌淡紫黯、體胖，脈沉澀或微細。

1.4 ?納入標準

①符合上述西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準;②年齡45～70歲;③NYHA分級Ⅱ～Ⅲ級;④患者對本研究知情，并簽署知情同意書。

1.5 ?排除標準

①昏迷或病情不穩(wěn)定者;②伴有嚴重肝、腎及其他重要臟器功能衰竭者;③精神病患者;④妊娠期或哺乳期婦女。

1.6 ?剔除標準

①依從性差不能配合研究者;②研究過程中出現(xiàn)嚴重不良反應者;③因病情突發(fā)應終止研究者。

1.7 ?治療方法

2組均對癥予吸氧、利尿、強心、擴張血管、抗感染等基礎治療。

西藥組在基礎治療上予CHF常規(guī)西醫(yī)療法，嚴格參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[6]“金三角”標準方案：予ACEI類如卡托普利片（河北醫(yī)科大學制藥廠）25 mg，每日1次，口服;對ACEI類不適用者用纈沙坦片（常州四藥制藥有限公司），每次40 mg，每日1次，口服;β受體阻滯劑如比索洛爾片（阿斯利康制藥有限公司）5 mg，每日1次，口服;醛固酮受體拮抗劑如螺內酯片（北京中新制藥廠）20 mg，每日1次，口服。

聯(lián)合組在西藥組基礎上予溫陽利水化瘀方，藥物組成：桂枝15 g，制附片（先煎）30 g，干姜15 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，茯苓15 g，白術15 g，白芍15 g，川芎25 g，人參15 g。陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院中藥房統(tǒng)一提供，每日1劑，制附片先煎2 h，再入他藥煎煮2 h，濃煎取汁100 mL，早晚餐后口服。

2組均連續(xù)治療1個月。

1.8 ?觀察指標

1.8.1 ?6 min步行試驗距離

于治療前后進行6 min步行試驗[9]，評估2組患者運動耐力。

1.8.2 ?彩色多普勒超聲心動圖

采用心臟彩色多普勒超聲心動圖檢測2組治療前后LVEF、左室舒張末期內徑（LVEDD）及左室收縮末期內徑（LVESD）。

1.8.3 ?中醫(yī)癥狀積分

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]制定中醫(yī)癥狀評分標準。按癥狀的無、輕、中、重分為4個等級，主癥分別計0、2、4、6分，次癥分別計0、1、2、3分。各項癥狀評分之和為中醫(yī)癥狀積分。

1.8.4 ?血清腦利鈉肽及血清內皮素

于治療前后清晨空腹抽取患者靜脈血3 mL，3500 r/min離心8 min取血清，-70 ℃冰箱保存。ELISA檢測血清腦利鈉肽（BNP）、內皮素（ET）水平。嚴格按照試劑盒（杭州浙大迪迅生物基因工程有限公司、深圳子科生物科技有限公司）說明書進行操作。

1.8.5 ?安全性評價

監(jiān)測2組患者肝、腎功能，觀察治療期間可能出現(xiàn)的不良反應。

1.9 ?療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]制定療效標準。顯效：主要癥狀和體征基本消失，心功能改善≥2級;有效：臨床癥狀稍有緩解，心功能改善≥1級;無效：臨床癥狀未改善或加重，心功能改善<1級或加重。

1.10 ?統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以

±s表示，采用t檢驗或非參數(shù)檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結果

2.1 ?2組臨床療效比較

聯(lián)合組總有效率為71.1%（32/45），西藥組為50.0%（22/44），聯(lián)合組明顯優(yōu)于西藥組（P<0.05）。見表1。

2.2 ?2組治療前后6 min步行試驗比較

與本組治療前比較，2組治療后6 min步行試驗距離明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）;2組治療后比較，聯(lián)合組治療后明顯優(yōu)于西藥組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表2。

2.3 ?2組治療前后心功能比較

與本組治療前比較，2組治療后LVEF、LVEDD、LVESD明顯改善（P<0.01）;2組治療后比較，聯(lián)合組LVEF、LVEDD、LVESD明顯優(yōu)于西藥組（P<0.01）。見表3。

x2.4 ?2組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較

與本組治療比較，2組治療后中醫(yī)癥狀積分明顯降低（P<0.05）;2組治療后比較，聯(lián)合組中醫(yī)癥狀積分明顯低于西藥組（P<0.01）。見表4。

2.5 ?2組治療前后血清腦利鈉肽、內皮素水平比較

與本組治療前比較，2組治療后血清BNP、ET水平明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）;2組治療后比較，聯(lián)合組血清BNP、ET水平明顯低于西藥組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表5。

2.6 ?安全性評價

聯(lián)合組未出現(xiàn)明顯肝、腎功能損害及嚴重不良反應。西藥組出現(xiàn)明顯咳嗽9例、輕微皮疹6例、腎功能損害4例、心動過速2例。

3 ?討論

CHF屬中醫(yī)學“胸痹”“心悸”等范疇。《圣濟總錄》有“心衰則健忘”。目前，醫(yī)家多認為CHF多由心陰陽兩虛，血脈運行不暢，心脈瘀阻，夾雜痰、瘀、水、濕等病理產物。筆者認為，CHF病位雖在心，但與五臟密切相關。肺氣虛弱，肺氣壅滯，無力助心行血，則心血瘀滯，出現(xiàn)心悸胸悶、氣短;脾主運化，為氣血生化之源，脾臟受損則脾失運化功能受損，氣血生化不足，致心血虧虛;肝疏泄失常，脈道血量調節(jié)失常，心血運行不暢，則心血瘀阻，導致胸悶痛;心腎“君相安位”關系在CHF發(fā)病過程尤為重要，腎之相火秘藏，則心之君火充足，心陽盛則相火亦旺，心陽虛則不能溫腎水，腎陽虛不能溫化水液則心腎陽虛、水氣凌心，出現(xiàn)心悸怔忡不能臥。CHF的病因多以陽虛為主，陽虛則無力推動，無法溫通氣化，血液、津液運行遲緩則瘀血、水飲內生。因此，治療CHF應注意兼顧調理其他臟腑，筆者以“陽虛為本，瘀血水飲為標”創(chuàng)立溫陽利水化瘀方，方中桂枝溫心陽為君藥;制附子、淫羊藿溫腎陽;巴戟溫肝陽;干姜溫脾肺之陽;茯苓利水滲濕，使水邪從小便去;白術燥濕健脾;白芍去水氣，利膀胱，緩附子之燥熱;川芎活血祛瘀止痛;人參補五臟、益氣?？v觀全方，標本兼顧，以溫心陽、利水化瘀為根本，兼顧他臟之陽，溫中有泄。全方直中病機，通過溫陽利水化瘀之法，使心陽復，血氣通，瘀血痰飲祛，則病轉安矣。

CHF患病初期心臟負荷加重，LVEDD、LVESD升高，導致LVEF下降。在本研究中，聯(lián)合組改善CHF患者LVEF，縮短LVEDD、LVESD明顯優(yōu)于西藥組（P<0.01），說明溫陽利水化瘀方可改善患者的心功能。

6 min步行試驗是評估CHF活動耐量的較客觀的指標[10]，可評估預后，價值高于NYHA分級等傳統(tǒng)指標。本研究中，聯(lián)合組6 min步行試驗距離顯著優(yōu)于西藥組（P<0.01），說明溫陽利水化瘀方聯(lián)合西藥可提高患者的活動耐力。BNP是目前診斷心力衰竭及評估其預后的可靠指標之一，主要由左心室合成，是反應其收縮功能不全的指標，BNP可使血管擴張、抑制交感神經，并調節(jié)心室收縮。當心臟壓力負荷增加，BNP參與心室肌重構，其含量也隨之增加。研究表明，血漿BNP濃度與6 min步行試驗距離呈負相關，其濃度越高，步行距離越短[11]。因此，BNP和6 min步行試驗能較好評估CHF的療效。ET作為心血管的重要調節(jié)因子，可調節(jié)血管張力，亦能抑制心率，造成心肌缺氧等[12]。研究顯示，血漿ET水平與心力衰竭程度具有相關性[13]，病情越重，人體血漿ET水平越高[14]。本研究中，2組患者血漿BNP、ET水平降低，聯(lián)合組療效較西藥組明顯（P<0.01），說明2組雖均可下調患者血漿BNP、ET水平，但聯(lián)合組效果更顯著，表明溫陽利水化瘀方能夠改善心肌重構和血管張力。聯(lián)合組中醫(yī)癥狀積分優(yōu)于西藥組（P<0.01）。本研究中聯(lián)合組總有效率明顯高于單純西藥組（P<0.01），且無明顯不良反應，提示溫陽利水化瘀方有助于改善中醫(yī)癥狀及心功能，降低BNP、ET水平，進而改善CHF患者的血管張力和心肌重構功能，提高了臨床療效。

綜上所述，溫陽利水化瘀方聯(lián)合西藥治療CHF陽虛血瘀證療效顯著優(yōu)于單純西藥，安全性較高。其機制可能是通過下調血漿BNP和ET水平而使患者活動耐力提高，從而提高臨床療效。但本研究樣本量較小，今后我們將進行大樣本、多中心的臨床研究。

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（收稿日期：2019-04-23）

（修回日期：2019-05-14;編輯：季巍?。?/p>