醫(yī)?；甬?dāng)年超支的原因及對(duì)策研究
——以樂(lè)安縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為例

（江西省樂(lè)安縣醫(yī)療保障局 樂(lè)安 344399）

江西省樂(lè)安縣是國(guó)家級(jí)貧困縣。2018年通過(guò)貫徹黨的十九大精神，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作總體運(yùn)行平穩(wěn)有序、管理逐步規(guī)范、待遇水平提高，有效緩解了群眾“看病難、看病貴”和“因病致貧、因病返貧”的問(wèn)題，為脫貧摘帽工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。但醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，基金支出明顯高于上年，基金處于高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)行狀態(tài)。為及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸶茖W(xué)、高效、平穩(wěn)運(yùn)行，醫(yī)保部門對(duì)樂(lè)安縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運(yùn)行情況進(jìn)行了專項(xiàng)調(diào)研。

表1 2017年度與2018年度基金收入與支出對(duì)比 (單位：萬(wàn)元)

1 基本情況

1.1 2018年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保及籌資情況

1.1.1 城鄉(xiāng)居民參保情況。截至2018年12月底，樂(lè)安縣城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)為322778人，較2017年增加了3170人，其中建檔立卡貧困人口參保57389人，個(gè)人參保資金統(tǒng)一由財(cái)政代繳，參保率100%。

1.1.2 資金籌集情況。2018年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)為人均710元，其中各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助490元（中央財(cái)政356元、省級(jí)財(cái)政115.6元、縣級(jí)財(cái)政18.4元），個(gè)人繳費(fèi)220元（含意外傷害與大病保險(xiǎn)80元）。基金總量為22917.238萬(wàn)元，其中各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助為15816.122萬(wàn)元，個(gè)人繳費(fèi)為7101.116萬(wàn)元。意外傷害與大病保險(xiǎn)經(jīng)政府招標(biāo)確定交由人財(cái)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，按每人次80元標(biāo)準(zhǔn)籌集，基金總量為2582.224萬(wàn)元，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)一劃撥給人財(cái)保險(xiǎn)公司。因此，2018年樂(lè)安縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘?shí)際可用總量為20335.014萬(wàn)元。

1.2 2018年與2017年數(shù)據(jù)對(duì)比

1.2.1 基金使用情況。截至2018年12月底，全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸸仓С?7776.05萬(wàn)元，占統(tǒng)籌基金總量的121.2%，其中住院共支出22761.066萬(wàn)元，占統(tǒng)籌基金總量的99.32%；普通門診共支出1566.12萬(wàn)元，占統(tǒng)籌基金總量的6.83%；門診大病（慢性?。┕仓С?66.64萬(wàn)元，占統(tǒng)籌基金總量的3.78%；意外傷害及大病保險(xiǎn)共支出2582.224萬(wàn)元，占統(tǒng)籌基金總量的11.27%。建檔立卡貧困戶共支出8080.55萬(wàn)元，占醫(yī)?？傊С龅?9.09%。

上述各項(xiàng)數(shù)據(jù)與2017年相比，均明顯提高。2017年，全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖?8392.54萬(wàn)元，支出15793.07萬(wàn)元，其中住院基金支出12258.41萬(wàn)元；普通門診基金支出1078.5萬(wàn)元，門診慢性病基金支出538.51萬(wàn)元；意外傷害及大病保險(xiǎn)支出1917.65萬(wàn)元。建檔立卡貧困戶支出3600.39萬(wàn)元，占醫(yī)保總支出的2.56%（見(jiàn)表1）。

由表1可見(jiàn)，2018年較2017年基金支出增加了11982.98萬(wàn)元，增幅達(dá)75.87%，其中住院基金支出增加了10502.656萬(wàn)元，增幅達(dá)85.68%；普通門診基金支出增加了487.62萬(wàn)元，增幅達(dá)45.21%；慢性病基金支出增加了328.13萬(wàn)元，增幅達(dá)60.93%。建檔立卡貧困戶支出增加了4480.16萬(wàn)元，增幅達(dá)124.44%，占2018年住院增長(zhǎng)金額的42.66%。

1.2.2 享受待遇人次情況。2018年全縣參保城鄉(xiāng)居民共有370093人次享受各項(xiàng)醫(yī)保待遇，其中享受住院待遇47267人次（建檔立卡貧困戶住院22759人次，占總住院人次的48.15%）；享受普通門診待遇304558人次；享受慢性病門診待遇18268人次。

上述享受醫(yī)保待遇各項(xiàng)數(shù)據(jù)均明顯高于2017年。2017年享受醫(yī)保待遇共有172884人次，其中享受住院待遇 46554人次（建檔立卡貧困戶住院13500人次，占總住院人次的28.99%）；享受普通門診待遇124752人次；享受慢性病門診待遇1578人次（見(jiàn)表2）。

由表2可見(jiàn)：2018年享受待遇總?cè)舜屋^2017年增加了197209人次，增長(zhǎng)比例達(dá)114.07%，其中住院增加了713人次，增長(zhǎng)比例為1.53%；普通門診增加了179806人次，增長(zhǎng)比例為144.13%；慢性病門診增加了16690人次，增長(zhǎng)比例為1057.67%。普通門診與慢性病門診人次大幅增加主要是由于補(bǔ)償政策調(diào)整引起的，即2018年取消了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人賬戶，實(shí)行普通門診統(tǒng)籌制度（個(gè)人門診統(tǒng)籌資金年度不能結(jié)余，也不能沖抵下年度參保資金），導(dǎo)致就診人次大幅增加；慢性病門診2018年實(shí)行患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，2017年實(shí)行年底統(tǒng)一到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，導(dǎo)致2018年慢病門診人次大幅增加。住院人次總體增長(zhǎng)不大，其中非貧困戶住院人次還有所減少，但建檔立卡貧困戶住院人次增長(zhǎng)較多。因此，普通門診補(bǔ)償人次與貧困戶住院人次是影響基金支出的主要因素。

表2 2017年度與2018年度享受各項(xiàng)待遇人次對(duì)比

表3 2017年度與2018年度各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用對(duì)比 (單位：元)

1.2.3 住院次均費(fèi)用情況。2018年住院次均費(fèi)用為4562.75元，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1984.65元，縣級(jí)醫(yī)院5904.83元，市級(jí)醫(yī)院10601.19元，省級(jí)及省外醫(yī)院19325.67元，建檔立卡貧困戶住院次均費(fèi)用4888.43元。

上述各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用均比2017年有明顯增加。2017年住院次均費(fèi)用為3808.54元，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1452.99元，縣級(jí)醫(yī)院5300.86元，市級(jí)醫(yī)院 10429.97元，省級(jí)及省外醫(yī)院15031.16元，建檔立卡貧困戶住院次均費(fèi)用4031.52元（見(jiàn)表3）。

由表3可見(jiàn)，2018年住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)754.21元，增長(zhǎng)率為19.8%，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增長(zhǎng)531.66元，增長(zhǎng)率為36.59%；縣級(jí)醫(yī)院增長(zhǎng)603.97元，增長(zhǎng)率為11.39%；市級(jí)醫(yī)院增加了171.22元，增幅為1.64%；省級(jí)及省外醫(yī)院增加了4294.51元，增幅為28.57%；建檔立卡貧困戶次均費(fèi)用增加了856.91元，增幅為21.26%。因此，次均費(fèi)用上漲也是影響基金支出增長(zhǎng)的重要原因，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、省級(jí)及省外醫(yī)院增長(zhǎng)幅度最大。

1.3 2017年與2018年基金結(jié)余情況

截至2017年12月底，樂(lè)安縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；甬?dāng)年結(jié)余2599.47萬(wàn)元；截至2018年12月底，樂(lè)安縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；甬?dāng)年超支5039.70萬(wàn)元。

2 原因分析

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，影響樂(lè)安縣2018年醫(yī)?；鹬С龃蠓鲩L(zhǎng)的主要因素有以下幾條。

2.1 政策性支出讓本已高負(fù)荷運(yùn)行的醫(yī)保基金加大了收不抵支風(fēng)險(xiǎn)

2018年，“光明·微笑”工程，兒童“兩病”，貧困家庭婦女“兩癌”、尿毒癥、重性精神病等十種重大疾病免費(fèi)救治，十五種重大疾病專項(xiàng)救治，門診一般診療費(fèi)、特藥報(bào)銷70%，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)，等等，這些政策需要醫(yī)?；鹈磕曛С鼋?000萬(wàn)元；建檔立卡貧困戶健康扶貧優(yōu)惠政策中醫(yī)保基金同比上年多支出4480.16萬(wàn)元。縣級(jí)醫(yī)院藥占比控制導(dǎo)致各種檢查費(fèi)用大幅攀升，各類檢查費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用及治療費(fèi)用收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)政策性提高。可以說(shuō)，各種政策性支出透支了醫(yī)?；?，加大了基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 本省市及外省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)且無(wú)力控制

目前，雖然縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用不合理過(guò)快增長(zhǎng)得到了有效控制，但本省市及外省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)仍然無(wú)法控制。2018年，安樂(lè)縣參保城鄉(xiāng)居民縣外就診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷1.32億元，占全年基金支出的47.52%。而縣稽核力量只有4人，監(jiān)管200多家縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已捉襟見(jiàn)肘，對(duì)縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管更是鞭長(zhǎng)莫及。因此，加強(qiáng)對(duì)縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管已刻不容緩。

此外，醫(yī)療服務(wù)提供方主動(dòng)控費(fèi)意識(shí)不強(qiáng)，沒(méi)有有效的醫(yī)改政策激勵(lì)他們主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用合理上漲；制度銜接不到位，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后存在一定磨合期，職責(zé)劃分不明確，導(dǎo)致醫(yī)保控費(fèi)政策銜接不到位，醫(yī)保管理方面也缺乏有效措施控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲。

3 采取的主要措施及初步效果

3.1 做好數(shù)據(jù)匯總分析，爭(zhēng)取部門支持

樂(lè)安縣醫(yī)保局從2018年7月開(kāi)始，組織人員、集中時(shí)間對(duì)2017年以來(lái)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)?；饒?bào)銷金額、住院次均費(fèi)用等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析對(duì)比，形成了《樂(lè)安縣2018年上半年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\(yùn)行情況及全年基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分析報(bào)告》，引起了上級(jí)管理部門及縣委縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)的高度重視。

2018年9月29日，縣衛(wèi)生部門委、縣醫(yī)保局聯(lián)合印發(fā)《控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)工作實(shí)施方案》，成立了控費(fèi)領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了具體控費(fèi)措施，并嚴(yán)格監(jiān)督縣鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真執(zhí)行。根據(jù)下一年度可用醫(yī)保基金總量，做好縣鄉(xiāng)醫(yī)院次均費(fèi)用控制和總額預(yù)算工作，加大監(jiān)管與審核力度，確保2019年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行。

3.2 整合稽核力量，嚴(yán)格監(jiān)督管理

一是縣醫(yī)保局組成了兩個(gè)稽核組加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)掛床住院、門診患者轉(zhuǎn)住院的檢查力度，打擊借證就醫(yī)、小病大治等違法違規(guī)行為。2018年共扣款10.63萬(wàn)元，處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)9家。

二是2018年10月至12月，集中開(kāi)展了打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)行動(dòng)。加大醫(yī)保反欺詐工作力度，形成高壓態(tài)勢(shì)，達(dá)到宣傳法規(guī)、強(qiáng)化管理、凈化環(huán)境、震懾犯罪的目的。專項(xiàng)行動(dòng)期間，已暫停2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和2家定點(diǎn)藥店的醫(yī)保定點(diǎn)資格。根據(jù)控制醫(yī)療費(fèi)用合理上漲的目標(biāo)要求，結(jié)合日常監(jiān)管工作，對(duì)全縣30家醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共扣款729.9萬(wàn)元。

4 對(duì)策與思考

4.1 千方百計(jì)?；?，嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界

2018年7月10日，中共中央政治局常委、國(guó)務(wù)院副總理韓正到國(guó)家醫(yī)保局調(diào)研時(shí)指出，要千方百計(jì)?；?，堅(jiān)持盡力而為、量力而行，聚焦基本醫(yī)療需求，滿足人民群眾最迫切的愿望和要求。要始終做到可持續(xù)，健全醫(yī)?；I資機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，確保醫(yī)保資金合理使用、安全可控。國(guó)務(wù)院辦公廳2017年發(fā)布的《關(guān)于深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)，以下簡(jiǎn)稱55號(hào)文件）強(qiáng)調(diào)，要嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界。要求各地要充分考慮醫(yī)保基金支付能力、社會(huì)總體承受能力和參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)，堅(jiān)持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。

可以說(shuō)，堅(jiān)持基本醫(yī)保?；镜脑瓌t，嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，是醫(yī)保制度可持續(xù)的基本保障，在任何時(shí)候、任何情況下都要堅(jiān)持。凡是不屬于基本醫(yī)保保障范圍的政策，應(yīng)通過(guò)加大財(cái)政投入和其他方式解決，不能把基本醫(yī)保當(dāng)作一個(gè)筐，什么政策都往里裝。

4.2 加快推進(jìn)醫(yī)保支付機(jī)制改革

醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。新醫(yī)改以來(lái)，醫(yī)保支付機(jī)制改革在保障參保人員權(quán)益、控制醫(yī)?；鸩缓侠碇С龅确矫嫒〉梅e極成效，但醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方特別是對(duì)供方的引導(dǎo)制約作用尚未得到有效發(fā)揮。因此，亟待按照55號(hào)文件的要求，深化基本醫(yī)保支付機(jī)制改革。在這一改革中，要始終堅(jiān)持保基本的基本原則，即堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基金管理原則，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線?，F(xiàn)實(shí)中出現(xiàn)的基金收不抵支問(wèn)題，說(shuō)到底還是沒(méi)有認(rèn)真堅(jiān)持?；镜幕驹瓌t，說(shuō)明?；镜幕驹瓌t說(shuō)起來(lái)容易、做起來(lái)很難。但是，如果不認(rèn)真堅(jiān)持?；镜幕驹瓌t，支付機(jī)制改革還有成效可言么？

支付機(jī)制改革的又一條基本原則是建機(jī)制，即發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢(shì)，健全醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束機(jī)制以及對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開(kāi)平等的談判協(xié)商機(jī)制，“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。應(yīng)該說(shuō)，距離建立這樣的機(jī)制還有相當(dāng)長(zhǎng)的路要走，因?yàn)獒t(yī)保第三方優(yōu)勢(shì)尚未充分發(fā)揮出來(lái)，醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束機(jī)制和對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制依然較弱。在不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其自我管理的積極性還被追求利益最大化的積極性所代替，醫(yī)療費(fèi)用的不合理過(guò)快上漲就是證明。樂(lè)安縣對(duì)30家醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了扣款處理，說(shuō)明醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快不是個(gè)別問(wèn)題，而是一種帶有普遍性的問(wèn)題，進(jìn)而說(shuō)明建機(jī)制的艱巨性、重要性和緊迫性。

在支付機(jī)制改革中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該在堅(jiān)持“?；尽⒔C(jī)制”的基本原則的同時(shí)，瞄準(zhǔn)主要目標(biāo)，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。將醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，使按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。

4.3 加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)

監(jiān)管在各項(xiàng)事業(yè)的發(fā)展中都具有不可或缺的促進(jìn)作用。醫(yī)保是公認(rèn)的世界性難題，加強(qiáng)監(jiān)管尤為必要。但是自基本醫(yī)保制度改革以來(lái)，監(jiān)管體系建設(shè)總體上是個(gè)弱項(xiàng)。一是監(jiān)管組織體系尚未普遍建立。全國(guó)僅有上海、天津建立了醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)，并配備了一定人數(shù)的監(jiān)管隊(duì)伍，其他地方從省到縣普遍缺乏監(jiān)督檢查人員。以樂(lè)安為例，全縣參保人員32.27萬(wàn)人，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店共有229家，2018年全縣參保人員就醫(yī)達(dá)到37萬(wàn)人次，而縣醫(yī)保局從事監(jiān)管的稽核人員只有4名，導(dǎo)致監(jiān)管工作力不從心。二是監(jiān)管制度體系總體缺失。特別是缺乏打擊欺詐騙保的法律制度，導(dǎo)致欺詐騙保者基本上沒(méi)有違法違規(guī)成本。對(duì)于查實(shí)的欺詐騙保案件，現(xiàn)行的做法基本上是退回騙保的基金了事，缺乏威懾力。三是組織具有影響力、威懾力的大型檢查活動(dòng)過(guò)少。2018年9月開(kāi)始，國(guó)家醫(yī)保局組織開(kāi)展了全國(guó)性的打擊欺詐騙保行動(dòng)，顯示了威懾力。像這樣的活動(dòng)今后應(yīng)該定期化、制度化，使威懾力具有持續(xù)性。四是醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)尚需完善，既要在所有統(tǒng)籌地區(qū)普遍建立覆蓋兩定機(jī)構(gòu)的智能監(jiān)控系統(tǒng)，又要將人臉識(shí)別技術(shù)引進(jìn)來(lái)，提升系統(tǒng)功能。為此，建議新組建的醫(yī)保系統(tǒng)能夠在建立健全醫(yī)保監(jiān)管的組織體系、制度體系、技術(shù)支撐體系等方面有新作為，為醫(yī)保基金安全運(yùn)行織牢監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。