鄒堅(jiān)，張麗琴，吳天恩，鄒翠翠，李金亮

（贛州市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 贛州341000）

馬爾尼菲藍(lán)狀菌（Talaromyces marneffei）是一種雙相型真菌，曾命名為馬爾尼菲青霉菌，后歸屬于藍(lán)狀菌屬。它是條件致病性真菌，可累及血液、骨髓、肝臟、肺部和淋巴結(jié)等多個(gè)系統(tǒng)，易形成播散感染。免疫缺陷的艾滋病患者是馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染的主要人群，非HIV患者感染馬爾尼菲藍(lán)狀菌較少見。現(xiàn)將本院近期確診的一例非HIV患者馬爾尼菲藍(lán)狀菌引起的全身播散性感染病例報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，男，51歲。2017年5月因“淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱伴咳嗽8月余”就診于外院，診斷為非霍奇金淋巴瘤。2018年1月患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.6℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，伴咳嗽、頭暈、乏力等入住我院血液內(nèi)科。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞2.52×109/L↓、中性粒細(xì)胞百分比86.11%↑；紅細(xì)胞1.86×1012/L↓；血紅蛋白50g/L↓；血小板92×109//L↓；C反應(yīng)蛋白：75.50mg/L↑;紅細(xì)胞沉降率測(cè)定：130mm/h↑；人免疫缺陷病毒抗體：陰性；真菌D葡聚糖：12.70pg/ml↑；降鈣素原：10.64ng/ml↑；CT：1、腹腔及腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)；縱隔多發(fā)稍大淋巴結(jié)；2、右肺上葉及左肺葉斑片影見圖1，考慮肺感染；慢性支氣管炎、肺氣腫；心包少量積液3、脾大；盆腔積液。分別送檢痰液、腹水和血液進(jìn)行培養(yǎng)，均發(fā)現(xiàn)絲狀真菌生長，（骨髓細(xì)胞學(xué)未檢測(cè)出馬爾尼菲藍(lán)狀菌，未做病理學(xué)檢查）后轉(zhuǎn)種于沙保弱培養(yǎng)基,分別置于25℃和35℃條件下進(jìn)行培養(yǎng),觀察真菌生長情況和菌落形態(tài)，并用透明膠帶法粘取菌落進(jìn)行乳酸酚棉蘭染色,報(bào)告馬爾尼菲藍(lán)狀菌生長。25℃培養(yǎng)：表現(xiàn)為絲狀型菌落，生長快速，呈短絨狀，產(chǎn)生酒紅色色素?cái)U(kuò)散到瓊脂中見圖2；37℃培養(yǎng)：生長緩慢，呈粗糙、奶油色的酵母樣菌落見圖3。絲狀菌型鏡下特點(diǎn)：可見帚狀枝和分隔菌絲，頂端產(chǎn)生分生孢子，呈鏈狀排列見圖4。

圖1 右肺上葉及左肺葉斑片影

圖2 25℃培養(yǎng)菌落特點(diǎn)（絲狀型）

圖3 35℃培養(yǎng)菌落特點(diǎn)（酵母樣,箭頭所示）

圖4 25℃培養(yǎng)鏡下菌絲（棉蘭染色，40×10）

1.3 治療 患者發(fā)熱初期使用伏立康唑膠囊及阿莫西林克拉維酸鉀進(jìn)行抗感染治療,后改用卡泊芬凈聯(lián)合莫西沙星抗感染，但仍然有發(fā)熱，并出現(xiàn)感染性休克。培養(yǎng)報(bào)告馬爾尼菲藍(lán)狀菌后,調(diào)整用藥，給予兩性霉素B進(jìn)行治療后,體溫可控制，無發(fā)熱（再次查閱病歷并咨詢病患經(jīng)管醫(yī)師）。由于患者伴有非霍奇金淋巴瘤，屬惡性淋巴瘤終末期，并存在大量腹水和菌血癥，治療難度極大，最終轉(zhuǎn)外院繼續(xù)治療。

2 討論

馬爾尼菲藍(lán)狀菌是一種少數(shù)能引起人類致病的深部條件致病真菌，首次是從越南竹鼠中分離。馬爾尼菲藍(lán)狀菌病具有明顯的區(qū)域性,好發(fā)于我國南方溫暖潮濕地區(qū)，以廣東、廣西等地區(qū)最為多見。感染的主要原因是吸入大量馬爾尼菲藍(lán)狀菌的分生孢子；另外，食用竹鼠也是重要原因之一[1]。該病常好發(fā)于艾滋病感染患者,而近年非HIV患者感染馬爾尼菲藍(lán)狀菌的報(bào)道逐年增多[2-3]。

馬爾尼菲藍(lán)狀菌常侵犯單核—巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，但臨床表現(xiàn)不典型，可出現(xiàn)發(fā)熱、貧血等癥狀，伴有壞死性丘疹、膿腫、潰爛等皮損表現(xiàn)，還可累及肝、脾及全身淋巴結(jié)。本例患者盡管HIV陰性，但身患淋巴瘤，亦為免疫受損，同時(shí)全身多處淋巴結(jié)腫大無法判斷是本身疾病所致,還是由于合并馬爾尼菲藍(lán)狀菌病所致，易造成誤診、漏診。研究顯示[4-5]，非HIV患者感染馬爾尼菲藍(lán)狀菌的死亡率反而高于HIV感染馬爾尼菲藍(lán)狀菌的患者。

實(shí)驗(yàn)室檢查是馬爾尼菲藍(lán)狀菌病與結(jié)核病及Castleman病的主要鑒別方式，包括真菌學(xué)培養(yǎng)、病理學(xué)檢查、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查、影像學(xué)檢查、免疫學(xué)檢查等。真菌學(xué)培養(yǎng)是診斷馬爾尼菲藍(lán)狀菌病的金標(biāo)準(zhǔn)。由于真菌培養(yǎng)所需時(shí)間過長，常常會(huì)延誤患者的治療,若治療不及時(shí),可造成較高的死亡率。近年有研究顯示[6-7]，血清半乳甘露聚糖（GM）試驗(yàn)對(duì)馬爾尼菲藍(lán)狀菌病具有一定的早期診斷價(jià)值，同時(shí)聯(lián)合真菌D葡聚糖（G）試驗(yàn)的檢測(cè)可提高診斷的靈敏度和特異度。文中患者G試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果高于參考范圍，具有一定的輔助診斷意義。另有文獻(xiàn)報(bào)道[8]，ELISA法和熒光免疫層析法檢測(cè)馬爾尼菲藍(lán)狀菌抗原,有助于馬爾尼菲藍(lán)狀菌病的早期診斷。

治療上，臨床常以伊曲康唑、兩性霉素B聯(lián)合應(yīng)用效果最佳，魏金瑛等研究報(bào)道[9]，伏立康唑治療播散性馬爾尼菲藍(lán)狀菌病（PSM）具有較好的近期及遠(yuǎn)期臨床療效及安全性,可作為PSM治療的一種新方法。隨著PSM發(fā)病率的逐年增加，臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)此菌有一定的認(rèn)識(shí)，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、各種實(shí)驗(yàn)室檢查等，對(duì)該病進(jìn)行早期診斷、治療。