張營 魏志勇 彭民 王志強

【摘要】 目的 探討降鈣素原（PCT）在外科術后呼吸機相關性肺炎（VAP）患者預后評估的臨床價值。方法 570例重癥監(jiān)護室（ICU）外科術后機械通氣>48 h患者， 依據患者的臨床癥狀、體征、輔助檢查（血常規(guī)、PCT、下呼吸道痰液細菌培養(yǎng)、影像學等）不同分為VAP組（43例）和非VAP組（527例）。依據患者住院28 d內的臨床預后情況將VAP組患者分為存活組和死亡組。觀察比較VAP組和非VAP組患者臨床指標及存活組、死亡組血清PCT水平。結果 VAP組患者PCT水平及急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）評分分別為（1.85±0.53）ng/ml、（24.1±6.9）分， 均高于非VAP組的（0.73±0.32）ng/ml、（18.5±5.2）分， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。VAP組死亡率30.2%高于非VAP組的18.0%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。死亡組患者血清PCT水平（2.70±0.44）ng/ml顯著高于存活組的（1.50±0.15）ng/ml， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 外科術后VAP患者血PCT水平越高， 患者的病情就越危重， 預后越差， 因此PCT可作為外科術后VAP 患者病情嚴重程度及臨床預后的有效評估指標， 指導臨床治療， 降低患者死亡率， 改善患者預后。

【關鍵詞】 降鈣素原;呼吸機相關性肺炎;臨床價值

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.32.017

接受外科重大手術的患者臥床時間較長， 有接受長時間有創(chuàng)操作史， 同時術后有多種的置管留在體內， 機體處于應激狀態(tài)， 機體物質代謝異常， 免疫力低下， 容易發(fā)生院內感染。對于ICU內接受機械通氣患者來說更容易發(fā)生VAP， 從而增加了外科術后患者的死亡率[1， 2]。因此， 早期評估外科術后VAP患者的臨床預后及病情危重程度對于指導臨床治療， 降低患者病死率， 具有重要的臨床價值。本文旨在探討PCT對外科術后VAP患者病情危重程度及臨床預后的臨床作用。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2017年1月～2019年1月本院570例ICU外科術后機械通氣>48 h患者的病例資料， 其中男358例， 女212例;年齡28～85歲， 平均年齡（59±15）歲。依據患者的臨床癥狀、體征、輔助檢查（血常規(guī)、PCT、下呼吸道痰液細菌培養(yǎng)、影像學等）不同將患者分為VAP組（43例）和非VAP組（527例）。依據患者住院28 d內的臨床預后情況將VAP組患者分為存活組和死亡組。570例患者中普外科患者259例， 心血管外科患者163例， 骨科患者65例， 婦產科患者35例， 泌尿外科患者17例， 胸外科患者14例， 肺外科患者10例， 口腔科患者7例。

1. 2 納入及排除標準 納入標準：①機械通氣時間>48 h;②VAP診斷符合上述診斷標準;③接受外科擇期重大手術包括冠脈旁路移植術、心臟瓣膜置換術、大血管置換術、肺癌根治術、消化道惡性腫瘤根治術、骨關節(jié)置換術、婦產科疾病、泌尿系統(tǒng)手術等;④術前無感染表現的患者。排除標準：①機械通氣未≤48 h， 或入ICU前已經機械通氣>48 h;②接受機械通氣后出現其他部位感染者;③機械通氣<48 h而痰培養(yǎng)陽性者。

1. 3 方法 診斷標準：符合中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制定的《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南》[1]制定的VAP診斷標準：①呼吸機通氣48 h后發(fā)生的肺炎;②胸部X影像學改變可見新發(fā)生的或呈進展性的浸潤陰影;③同時滿足下列至少2項：a.體溫>38.0℃或<36.0℃;b.外周血白細胞（WBC）>10.0×109/L或<4.0×109/L;c.氣管支氣管內出現膿性分泌物， 需除外其他肺部疾病。

1. 4 觀察指標及判定標準 觀察比較VAP組和非VAP組患者臨床指標及存活組、死亡組血清PCT水平。臨床指標包括血清PCT水平、APACHEⅡ評分及患者住院28 d內死亡發(fā)生情況。依據APACHEⅡ評分對患者進行評估， 評分越高，?院內死亡風險越高。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 VAP組與非VAP組患者臨床指標比較 VAP組患者PCT水平及APACHEⅡ評分均高于非VAP組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。VAP組患者中好轉30例， 死亡13例， 死亡率為30.2%;非VAP組患者中好轉432例， 死亡95例， 總死亡率18.0%。VAP組死亡率高于非VAP組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 存活組與死亡組血清PCT水平比較 VAP組中死亡組患者血清PCT水平顯著高于存活組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

VAP主要是針對接受有創(chuàng)機械通氣48 h后發(fā)生的肺炎， 屬于院內獲得性肺炎。機械通氣患者中VAP的發(fā)病率可高達30%， 不同研究的病死率相差較大， 可達4.0%～13.5%[3， 4]。VAP患者接受機械通氣長， ICU住院時間延長， 甚至導致患者總住院時間延長， 加重患者及社會的經濟負擔， 增加患者病死率， 是患者預后不良的重要影響因素[5]。外科重大術后患者常常需轉入ICU進行機械通氣及監(jiān)護治療， 患者臥床時間較長， 且在術中及術后常常接受多種有創(chuàng)操作， 體內留有多種的外源性管路， 此時機體處于應激狀態(tài)， 免疫力低下， 術后機械通氣時間延長， 撤機困難， 從而更容易發(fā)生VAP， 導致患者死亡率增加。

血清PCT為無激素活性的糖蛋白， 為降鈣素前肽， 是一種免疫調節(jié)物質， 在生理情況下， PCT主要由甲狀腺C細胞合成分泌。在生理情況下， 血漿中PCT的濃度<0.1 ng/ml， 細菌感染時可顯著升高。PCT對機體炎癥反應無論敏感性及特異性均顯著優(yōu)于白細胞計數、C反應蛋白等傳統(tǒng)炎性指標[6]。

PCT對于感染性疾病的早期診斷具有較高的敏感性與特異性， 感染后2～3 h即可檢測到， 12～24 h達到高峰， 炎癥消退后可基本恢復正常水平， PCT水平與患者的感染程度有正相關性。對于病毒導致的感染、移植物宿主排斥反應、腫瘤性疾病、自身免疫性疾病、局部組織感染時， PCT濃度不增加或僅有輕度的增加[7]。嚴重細菌感染時其值可以明顯增高， 有文章提出， PCT可作為生物標志物對于膿毒癥的診斷和嚴重細菌感染的識別有重要作用， 當其達到2～10 μg/L時， 可能為膿毒癥或膿毒癥休克， 具有高度器官功能障礙的風險， 當其>10 μg/L時， 高度提示為嚴重細菌性膿毒癥或膿毒癥休克， 常伴器官功能衰竭， 具有高度死亡風險。同時動態(tài)監(jiān)測PCT水平的變化還能提示疾病的嚴重度， 指導臨床用藥， 評估患者的臨床預后[8]。

在本研究結果顯示VAP組患者PCT水平及APACHEⅡ評分均高于非VAP組， 死亡率高于非VAP組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明VAP患者較非VAP患者的病情更加危重， 死亡風險更高。死亡組患者血清PCT水平顯著高于存活組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。表明PCT的水平可反映VAP患者的疾病嚴重程度。表明隨著VAP患者病情嚴重程度的增加， 血清PCT水平呈明顯升高趨勢， PCT可反映VAP患者病情嚴重程度及預后。

綜上所述， PCT可作為外科術后VAP 患者病情嚴重程度及臨床預后的有效評估指標， 指導臨床治療， 降低患者死亡率， 改善患者預后。

參考文獻

[1] 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會. 呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南（2013）. 中華內科雜志， 2013， 52（6）：524-543.

[2] 降鈣素原急診臨床應用專家共識組. 降鈣素原（PCT）急診臨床應用的專家共識. 中華急診醫(yī)學雜志， 2012， 21（9）：944-951.

[3] Bekaert M， Timsit JF， Vansteelandt S， et al. Attributable mortality of ventilator-associated pneumonia： a reappraisal using causal analysis. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine， 2011， 184（10）：1133-1139.

[4] Timsit JF， Zahar JR， Chevret S. Attributable mortality of ventilator-associated pneumonia. Current opinion in critical care， 2011， 17（5）：464-471.

[5] 黃勇慧. 連續(xù)監(jiān)測血清降鈣素原和C反應蛋白指導社區(qū)獲得性肺炎治療臨床療效. 中國醫(yī)藥科學， 2017， 7（9）：198-200.

[6] Tedja R， Nowacki A， Fraser T， et al. The impact of multidrug resistance on outcomes in ventilator-associated pneumonia. American Journal of Infection Control， 2014， 42（5）：542-545.

[7] Vikse J， Henry BM， Roy J， et al. The role of serum procalcitonin in the diagnosis of bacterial meningitis in adults： a systematic review and meta-analysis. International Journal of Infectious Diseases， 2015， 38（C）：68-76.

[8] 中國醫(yī)藥教育協會感染疾病專業(yè)委員會. 感染相關生物標志物臨床意義解讀專家共識. 中華結核和呼吸雜志， 2017， 40（4）：243-257.

[收稿日期：2019-09-25]