黃升 梁善強(qiáng) 梁其海 陸炎 顧梅麗

【摘要】 目的 比較三種常見口服碳水化合物應(yīng)用于胃十二指腸穿孔急診手術(shù)患者術(shù)后加速康復(fù)外科（ERAS）中的效果。方法 60例胃十二指腸穿孔急診手術(shù)患者， 根據(jù)術(shù)后早期給予的口服碳水化合物不同分為葡萄糖組（21例）、術(shù)能組（21例）及素乾組（18例）。三組患者術(shù)后均接受ERAS管理， 葡萄糖組患者給予10%葡萄糖， 術(shù)能組患者給予術(shù)能多維飲料， 素乾組給予麥芽糊精果糖飲料（商品名：素乾）。比較三組患者首次進(jìn)食時(shí)間、拔除胃管時(shí)間及首次肛門排氣時(shí)間、出入院體重變化幅度及術(shù)后C反應(yīng)蛋白（CRP） 、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 葡萄糖組首次進(jìn)食中位時(shí)間32 h、拔除胃管中位時(shí)間55 h， 術(shù)能組分別為48、93 h， 素乾組分別為84、96 h。葡萄糖組及術(shù)能組首次進(jìn)食時(shí)間明顯短于素乾組， 葡萄糖組拔除胃管時(shí)間明顯短于術(shù)能組、素乾組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。葡萄糖組首次肛門排氣時(shí)間短于術(shù)能組、素乾組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。葡萄糖組住院時(shí)間短于術(shù)能組、住院費(fèi)用低于術(shù)能組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組患者的出入院體重變化幅度及術(shù)后1、2、3 dCRP水平兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 胃十二指腸穿孔急診手術(shù)患者在術(shù)后ERAS管理中早期口服10%葡萄糖及素乾的療效可能優(yōu)于術(shù)能多維飲料。

【關(guān)鍵詞】 口服碳水化合物;胃十二指腸穿孔;加速康復(fù)外科

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.32.006?The application of three oral carbohydrates on enhanced recovery after surgery for patients with gastroduodenal perforation undergoing emergency surgery ? HUANG Sheng， LIANG Shan-qiang， LIANG Qi-hai， et al. Department of Hepatobiliary Gastrointestinal Surgery， Beiliu Peoples Hospital， Yulin 537400， China

【Abstract】 Objective ? To compare the effect of several oral carbohydrates on enhanced recovery after surgery （ERAS） for emergency surgery patients with gastroduodenal perforation. Methods ? A total of?60 gastroduodenal perforation patients undergoing emergency surgery were divided into glucose group?（21 cases）， Shuneng group （21 cases） and Suqian group （18 cases） according to the different oral carbohydrates given early after operation. Three groups all received ERAS management. Glucose group received 10% glucose， Shuneng group received Shuneng multidimensional beverage， and Suqian group received maltodextrin fructose beverage （trade name：Suqian）. Comparison was made on time of first feeding， time of gastric tube removal and time of first anal exhaust， change of body weight at admission and discharge， post-operative C-reactive protein （CRP）， hospitalization time， hospitalization expenses and occurrence of complications in three groups. Results ? The median time of first feeding and gastric tube removal were 32 and 55 h in glucose group， which were 48 and 93 h in Shuneng group， and 84 and 96 h in Suqian group. The time of first feeding in glucose group and Shuneng group was obviously shorter than that in Suqian group， and time of gastric tube removal was in glucose group was obviously shorter than that in Shuneng group and Suqian group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. The time of first anal exhaust in glucose group was obviously shorter than that in Shuneng group and Suqian group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The hospitalization time of glucose group was shorter than that of Shuneng group， and hospitalization expenses was lower than that of Shuneng group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in changes of body weight at admission and discharge and C-reactive protein （CRP） levels at 1， 2 and 3 d after operation in pairwise comparison （P>0.05）. There was no statistically significant difference in incidence of complications after operation in three groups （P>0.05）. Conclusion ? Early oral administration of 10% glucose and Suqian in ERAS management after emergency operation for gastroduodenal perforation may be more effective than Shuneng multidimensional beverage.

【Key words】 Oral carbohydrates; Gastroduodenal perforation; Enhanced recovery after surgery

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）的概念， 最早由丹麥的Henrik Kehlet在上個(gè)世紀(jì)90年代首次提出[1]， 后被我國(guó)黎介壽教授引入。該理念最開始應(yīng)用于腸道手術(shù)， 現(xiàn)已逐步應(yīng)用于胃食管手術(shù)、肝膽手術(shù)、骨科手術(shù)等。術(shù)后早期給予患者補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、促進(jìn)胃腸活動(dòng)是ERAS管理的重要環(huán)節(jié)。本研究旨在比較ERAS管理中幾種常見口服碳水化合物在胃十二指腸穿孔急診手術(shù)患者康復(fù)過程中的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本研究為前瞻性研究， 納入北流市人民醫(yī)院2017年6月10日～2019年3月10日60例行胃十二指腸穿孔急診手術(shù)患者， 根據(jù)術(shù)后早期給予的口服碳水化合物不同分為葡萄糖組（21例）、術(shù)能組（21例）及素乾組（18例）。葡萄糖組患者中男女比例19∶2， 平均年齡（51.43±10.19）歲;術(shù)能組患者中男女比例19∶2， 平均年齡（55.05±11.78）歲;素乾組患者中男女比例15∶3， 平均年齡（56.33±10.49）歲。

三組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H/F=0.73、1.09， P=0.779、0.342>0.05）， 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行胃十二指腸穿孔急診手術(shù)患者;②患者術(shù)前無重大基礎(chǔ)疾病， 包括高血壓、糖尿病、腦梗死等;③患者無口腔及食管等影響進(jìn)食的疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除哺乳期或妊娠期患者;②排除術(shù)前有重度營(yíng)養(yǎng)不良患者;③排除>70歲術(shù)后恢復(fù)困難患者;④排除拒絕參加研究者。本研究獲得北流市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1. 2 方法 三組患者自入院開始給予禁食， 同時(shí)胃腸減壓， 術(shù)后均接受ERAS管理。術(shù)后24 h內(nèi)或無腹脹感后即經(jīng)胃管或經(jīng)口給予口服碳水化合物， 葡萄糖組患者給予10%葡萄糖， 術(shù)能組患者給予術(shù)能多維飲料， 素乾組給予素乾。48 h后或患者胃腸功能恢復(fù)后給予拔除胃管。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較三組患者首次進(jìn)食時(shí)間、拔除胃管時(shí)間、術(shù)后情況[首次肛門排氣時(shí)間、出入院體重變化幅度及術(shù)后（1、2、3 d） CRP、住院時(shí)間、住院費(fèi)用]及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用方差檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（QR）]表示， 采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 三組患者首次進(jìn)食時(shí)間及拔除胃管時(shí)間比較 葡萄糖組首次進(jìn)食中位時(shí)間32 h、拔除胃管中位時(shí)間55 h， 術(shù)能組分別為48、93 h， 素乾組分別為84、96 h。葡萄糖組及術(shù)能組首次進(jìn)食時(shí)間明顯短于素乾組， 葡萄糖組拔除胃管時(shí)間明顯短于術(shù)能組、素乾組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 三組患者術(shù)后情況比較 葡萄糖組首次肛門排氣時(shí)間短于術(shù)能組、素乾組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)能組和素乾組首次肛門排氣時(shí)間比較差異無有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。葡萄糖組住院時(shí)間短于術(shù)能組、住院費(fèi)用低于術(shù)能組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)能組和素乾組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組患者的出入院體重變化幅度及術(shù)后1、2、3 d CRP水平兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2， 表3。

2. 3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 葡萄糖組患者術(shù)后未出現(xiàn)傷口感染， 并發(fā)癥發(fā)生率為0;術(shù)能組患者術(shù)后出現(xiàn)2例傷口感染， 并發(fā)癥發(fā)生率為9.5%;素乾組患者術(shù)后出現(xiàn)2例傷口感染， 并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%。三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。其中素乾組2例感染患者癥狀較重， 感染處理時(shí)間長(zhǎng)， 延長(zhǎng)平均住院時(shí)間， 2例患者住院時(shí)間分別為24、33 d。

3 討論

在ERAS的管理中包括術(shù)前加強(qiáng)教育、縮短術(shù)前禁食時(shí)間、術(shù)中保溫、術(shù)后不留置引流管、術(shù)后充分陣痛、術(shù)后早期進(jìn)食等部分組成。近年來， 國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明ERAS理念在外科手術(shù)中起到了積極的作用[2-4]。研究表明， 術(shù)后早期進(jìn)食能促進(jìn)手術(shù)患者的康復(fù)[5-8]， 主要體現(xiàn)在縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用方面?？诜妓衔餅榱髻|(zhì)， 能用于術(shù)后早期進(jìn)食。本研究通過比較三種口服碳水化合物在胃十二指腸穿孔患者急診術(shù)后ERAS中的應(yīng)用效果， 希望有助于指導(dǎo)胃腸道手術(shù)后患者口服碳水化合物的選擇。

本研究顯示， 葡萄糖組首次肛門排氣時(shí)間短于術(shù)能組、素乾組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)能組和素乾組首次肛門排氣時(shí)間比較差異無有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。有研究表示， ERAS術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅僅是為提供營(yíng)養(yǎng)素， 而是對(duì)胃腸黏膜的滋潤(rùn)作用[9]。故本研究認(rèn)為， 對(duì)比葡萄糖， 術(shù)能和素乾含營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)更多， 但加重胃腸道負(fù)擔(dān)， 不利于術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)， 葡萄糖組住院時(shí)間短于術(shù)能組、住院費(fèi)用低于術(shù)能組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)能組和素乾組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。有研究表明， 早期進(jìn)食有助于降低住院費(fèi)用、縮短住院時(shí)間[10]， 在本研究的基線資料中， 術(shù)能組和素乾組患者均較葡萄糖組患者進(jìn)食時(shí)間晚， 可能導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。術(shù)能組和素乾組均有2例患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染， 可能導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。本研究中三組患者的出入院體重變化幅度及術(shù)后1、2、3 d CRP水平兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 可能與三種碳水化合物營(yíng)養(yǎng)成分較單一且不含免疫成分有關(guān)。

腹腔感染、胃排空障礙為術(shù)后ERAS最常見的并發(fā)癥[11]， 在本研究中未出現(xiàn)。在使用術(shù)能和素乾的兩組患者中分別出現(xiàn)了2例切口感染， 但三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;素乾組在出現(xiàn)感染、患者住院時(shí)間延長(zhǎng)的情況下， 并未增加總住院費(fèi)用及住院時(shí)間。本研究還是存在一些不足：僅為單中心、小樣本前瞻性研究;術(shù)前營(yíng)養(yǎng)篩查對(duì)胃腸道手術(shù)的開展十分必要[12]， 而本研究納入的對(duì)象均為急診手術(shù)患者， 夜間缺少人手進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查。

綜上所述， 胃十二指腸穿孔患者在急診手術(shù)后ERAS中早期口服素乾及10%葡萄糖可能較好， 術(shù)能和素乾不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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[收稿日期：2019-07-09]