劉卓　邱艷梅　張娟

[摘要]目的 觀察和探討一站式延續(xù)護理在腦卒中吞咽困難患者的應用效果。方法 選擇2015年6月～2017年6月我院收治的72例腦卒中吞咽困難患者作為研究對象，隨機分為對照組與觀察組，每組36例。對照組患者采用常規(guī)護理方法，觀察組患者在對照組基礎上采用一站式延續(xù)護理。經過3個月的護理后，觀察對比兩組患者的治愈率，洼田飲水試驗分級情況、焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）、自尊評價量表（SES）評分、肺部感染發(fā)生率和生活質量評分等。結果 3個月護理后，觀察組患者的治愈率為75.00%，高于對照組的27.78%（P<0.05）;觀察組的洼田氏飲水試驗分級情況優(yōu)于對照組（P<0.05）;觀察組患者的SAS和SDS評分低于對照組（P<0.05）;觀察組患者的SES評分顯著高于對照組（P<0.05）;觀察組患者的肺部感染發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）;觀察組患者的生活質量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 一站式延續(xù)護理能夠幫助腦卒中吞咽困難患者改善吞咽功能，護理效果顯著，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]腦卒中;吞咽困難;一站式延續(xù)護理

[中圖分類號] R473.74? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）10（c）-0191-04

[Abstract] Objective To observe and explore the application effect of one-stop continuous nursing in patients with dysphagia due to stroke. Methods A total of 72 stroke patients with dysphagia admitted to our hospital from June 2015 to June 2017 were selected as the research objects. They were randomly divided into the control group and the observation group， 36 patients in each group. In the control group， patients were given routine nursing， while in the observation group， they were provided with one-stop continuous nursing on the basis of the control group. After three-month nursing， the cure rate， water swallow test grading， the self-rating anxiety scale （SAS） score， the self-rating depression scale （SDS） score， the self-esteem rating scale （SES） score， the incidence of lung infection and quality of life scores were observed and compared between the two groups. Results After 3 months of nursing， the cure rate of the observation group was 75.00%， which was higher than 27.78% of the control group （P<0.05）. The grading of the water swallow test in the observation group was better than that of the control group （P<0.05）. The scores of SAS and SDS of the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. The SES score of the observation group was higher than that of the control group （P<0.05）. The incidence of pulmonary infection was lower in the observation group compared with that in the control group （P<0.05）. The quality of life score of the observation group was higher than that of the control group， with significant difference （P<0.05）. Conclusion One-stop continuous nursing can improve the swallowing function of patients with dysphagia during stroke with a remarkable effect， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Stroke; Dysphagia; One-stop continuous nursing

腦卒中（stroke）是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導致血液不能流入大腦而導致腦組織損傷的一種疾病，包括缺血性和出血性腦卒中。本病發(fā)病年齡多在40歲以上，男性較女性多，嚴重者可引起死亡，臨床表現(xiàn)為一側臉突然感到無力、口眼歪斜、半身不遂、神志迷茫、失去平衡或協(xié)調能力、嚴重頭痛、昏厥等。調查顯示，腦卒中已成為我國死亡原因的第一位，也是中國成年人殘疾的首要原因[1]。腦卒中具有發(fā)病率高、病死率高和致殘率高的特點。近年來，我國腦卒中發(fā)生率在以每年近9%的速率上升，預計到2030年，中國將有3177萬腦卒中患者[2]。腦血管病已成為中國嚴重的社會發(fā)展和公共衛(wèi)生問題，防控形勢將非常嚴峻。吞咽困難是腦卒中患者的嚴重并發(fā)癥之一，嚴重影響其康復[3]。本研究采用一站式延續(xù)護理改善腦卒中患者的吞咽困難，收到了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2015年6月～2017年6月收治的72例腦卒中吞咽困難患者作為研究對象，隨機分為對照組與觀察組，每組36例。本研究已經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意，并經患者知情同意。納入標準：經CT或MRI檢查確診為腦卒中患者，日?；顒幽芰κ芟?。排除標準：語言或文字溝通障礙者;存在嚴重心、肝、腎功能障礙等伴隨疾病者;不簽署知情同意書者。所有患者均無嚴重意識障礙，均能配合進行護理。觀察組中，男17例，女19例;年齡40～82歲，平均（61.8±7.2）歲。對照組中，男18例，女18例;年齡42～79歲，平均（63.1±5.8）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2護理方法

對照組患者采用神經內科的常規(guī)護理，包括急性期護理（臥床休息，避免搬動）、恢復期護理（運動和言語功能護理）和健康宣教（定期檢查，戒煙戒酒）。觀察組患者在對照組基礎上進行一站式延續(xù)護理，具體措施如下。①由我科護理人員對接受延續(xù)護理服務的出院的腦卒中吞咽困難患者進行統(tǒng)一管理，在我院的禮堂統(tǒng)一進行咨詢和教育，以緩解隨訪壓力，及時解決患者及其家屬的需求和困難;對患者進行吞咽和飲食訓練，吞咽訓練主要通過鼓吹動作，鍛煉患者的唇部肌肉，保證正常的生理形狀;同時使用面棒對患者的舌根和咽喉進行刺激，鍛煉患者的吞咽動作，防止萎縮;患者的鼓吹和空咽動作應連續(xù)進行，防止其在進食的時候，食物流出。每天上下午可以給予患者1粒口香糖，鍛煉其咀嚼肌;在腦卒中吞咽困難患者的鍛煉過程中，保持身體直立，頭部微微前傾，和正常的飲食動作保持一致;在進食過程中，飲食速度不宜過快，防止食物在患者的口腔或者喉嚨堆積。②對患者進行電話隨訪。腦卒中吞咽困難患者出院后，主管護師每隔2周對患者進行電話隨訪，隨訪內容主要包括患者是否能夠正常進食，是否有食物流出;加強對患者的心理干預輔導，患者出現(xiàn)偏癱，不能正常進食說話，容易出現(xiàn)悲觀失望情緒，影響患者的預后，護理人員應用友好的態(tài)度、和藹的語言，使患者克服心理障礙，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極地配合康復治療[4-5]。③對患者進行網絡平臺的健康教育。主管護師為腦卒中吞咽困難患者建立微信群，加為好友，護士輪流解答共性問題或對患者進行針對性指導，并接受家屬的一對一指導。

1.3觀察指標及評價標準

兩組患者在治療3個月后進行療效評價，具體指標如下。①洼田氏飲水試驗：患者取坐位，計算飲完30 ml溫開水的時間以及嗆咳癥狀，其中1次性飲完，無嗆咳為Ⅰ級;2次及以上可以飲完，無嗆咳為Ⅱ級;1次性飲完，嗆咳為Ⅲ級;2次以上可以飲完，嗆咳為Ⅳ級;不能全部飲完，嗆咳不止為Ⅴ級。②療效評價：吞咽困難完全消失為治愈;吞咽困難較前明顯好轉為有效;吞咽困難無明顯改善，或出現(xiàn)惡化為無效。③心理狀態(tài)評分：采用焦慮自評量表（SAS），SAS采用4級評分，主要評定癥狀出現(xiàn)的頻度，1分表示沒有或很少時間有，2分表示有時有，3分表示大部分時間有，4分表示絕大部分或全部時間都有。20個條目中，有15項是用負性詞陳述，按上述1～4順序評分，其余5項（第5、9、13、17、19）注“*”號者是用正性詞陳述，按4～1順序反向計分;SAS標準分的分界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。④抑郁自評量表（SDS）：含有20個項目，分為4級評分的自評量表，其特點是使用簡便，并能相當直觀地反映抑郁患者的主觀感受及其在治療中的變化，SDS標準分的分界值為53分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分以上為重度抑郁。⑤自尊評價量表（SES）：由5個正向計分和5個反向計分的條目組成，設計中充分考慮了測定的方便，受試者直接報告這些描述是否符合自己，分四級評分，1分表示非常符合，2分表示符合，3分表示不符合，4分表示很不符合?？偡址秶鸀?0～40分，分值越高，自尊程度越高。⑥生活質量評分：采用日常生活活動能力量表（Barthel index），分數(shù)為0～100分，得分越高，說明生活質量越高。⑦記錄患者的肺部感染發(fā)生率[6-7]。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗;等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組腦卒中吞咽困難患者治愈率的比較

觀察組患者的治愈率為75.00%，高于對照組的27.78%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2治療后兩組腦卒中吞咽困難患者洼田氏飲水試驗的比較

觀察組的洼田氏飲水試驗分級情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組腦卒中吞咽困難患者SAS、SDS、SES評分的比較

經過3個月的護理后，觀察組患者的SAS、SDS評分低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者的SES評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組腦卒中吞咽困難患者生活質量評分的比較

觀察組患者的生活質量評分為（97.8±1.2）分，高于對照組的（67.4±1.1）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.5兩組腦卒中吞咽困難患者肺部感染發(fā)生率的比較

觀察組患者的肺部感染發(fā)生率為2.7%（1例），低于對照組的16.7%（6例），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3討論

吞咽困難是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為進食困難、飲水嗆咳，甚至誤咽、誤吸，可導致營養(yǎng)不良、水電解質紊亂、吸入性肺炎等，容易導致不良預后。根據(jù)文獻報道，腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率高達51%～73%，嚴重影響了患者的預后[8-10]。吞咽的神經機制較為復雜，從大腦皮層的高級中樞到延髓的吞咽中樞，最后經顱神經達到吞咽肌群。吞咽的生理過程包括認知、心理層面的障礙、器質性的病變以及功能性的異常。腦卒中后從認知期至食管期各階段均可出現(xiàn)吞咽功能障礙，但不同部位腦卒中后吞咽障礙的特點則有不同側重，患者會出現(xiàn)輕度口腔期通過時間延長（2～3 s）和咽期吞咽延遲（3～5 s），因喉部上抬時間稍有延遲，易造成吞咽前和吞咽時的誤吸。損傷部位雖不能預測吞咽障礙的類型，但可以通過腦卒中的部位去預測吞咽障礙的某些表現(xiàn)，在早期可預防誤吸、吸入性肺炎等，在恢復期也為吞咽功能障礙訓練提供有效信息[11-12]。

延續(xù)性護理能夠確保腦卒中吞咽困難患者在不同的健康照顧場所（如從醫(yī)院到家庭）及同一健康照護場所（如醫(yī)院的不同科室）受到連續(xù)性的照護，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)（如出院計劃、轉診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)性隨訪和指導）。傳統(tǒng)觀念認為，護理的范圍僅限于住院患者，出院后就終止了護理服務。雖然患者的大部分健康問題在住院期間已經解決，但是很多患者回家后仍然出現(xiàn)很多健康問題。延續(xù)性護理是整體護理的一部分，即住院護理的延伸，能夠使出院患者在恢復期中得到持續(xù)的衛(wèi)生保健，從而促進患者的康復，減少因病情惡化出現(xiàn)再住院的需求[13]。本研究結果顯示，對腦卒中患者進行針對性的一站式延續(xù)護理，收到了良好的效果。3個月護理后，觀察組的治愈率為75.00%，高于對照組的27.78%（P<0.05）;觀察組的洼田氏飲水試驗分級情況優(yōu)于對照組（P<0.05）;觀察組患者的SAS、SDS評分低于對照組（P<0.05）;觀察組的SES評分高于對照組患者（P<0.05）;觀察組患者的肺部感染發(fā)生率低于對照組患者（P<0.05）;觀察組患者的生活質量評分高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這與相關文獻的研究結果相符[14-15]。

綜上所述，一站式延續(xù)護理保證了對腦卒中吞咽困難患者的持續(xù)性護理，護理效果顯著，能夠改善吞咽功能，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2018-08-14? 本文編輯：祁海文）