基于模糊綜合評(píng)價(jià)法的老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度實(shí)施效果分析

李元　鄧琪鈺

摘要：老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)面臨現(xiàn)金給付長(zhǎng)期性和服務(wù)供給長(zhǎng)期性雙維度考驗(yàn)，建立老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的艱巨性不言而喻。中國(guó)的試點(diǎn)實(shí)踐是建立統(tǒng)一制度的前期準(zhǔn)備，亟須對(duì)試點(diǎn)的成果進(jìn)行總結(jié)，以期把各地試點(diǎn)成功的經(jīng)驗(yàn)借鑒于未來(lái)全國(guó)的老年長(zhǎng)期照護(hù)制度中。選取全國(guó)試點(diǎn)地區(qū)之一的長(zhǎng)春市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度的實(shí)踐數(shù)據(jù)，采用模糊綜合評(píng)價(jià)法探索該制度在長(zhǎng)春市老年人長(zhǎng)期照護(hù)方面取得的效果，對(duì)其存在的保險(xiǎn)覆蓋范圍窄、資金來(lái)源單一，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)入院難、照護(hù)服務(wù)質(zhì)量差、護(hù)理人力資源匱乏等問(wèn)題進(jìn)行深入分析，提出精確認(rèn)定保障對(duì)象、建立多渠道籌資模式、規(guī)范待遇支付形式和范圍，培育長(zhǎng)期護(hù)理市場(chǎng)和人才的建議，旨在為我國(guó)和地方政府建立老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度提供借鑒。

關(guān)鍵詞：護(hù)理保險(xiǎn);政策實(shí)施效果;老年長(zhǎng)期照護(hù);模糊綜合評(píng)價(jià)法

中圖分類號(hào)：C913.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1000-4149（2019）06-0082-15

DOI：10.3969/j.issn.1000-4149.2019.00.022

Analysis of the Implementation Effect of Long-Term Care Insurance

Policy for the Elderly Based on Fuzzy Comprehensive Evaluation

LI Yuan，DENG Qiyu

（School of Public Administration， Changchun University of Technology，

Changchun 130012， China）

Abstract：The long-term care insurance for the elderly is facing the two-dimensional test of the long-term nature of cash payment and the long-term supply of services. Establishing a long-term care insurance system seems to be rather difficult.? As a preparation for the establishment of a unified system， the summarized successful experience during pilot projects is more necessary to be considered for the future long-term care system for the elderly in China. Based on the practical data of the medical care insurance system for disabled people in Changchun， one of the pilot areas in China， this paper employs the Fuzzy Comprehensive Evaluation to explore the effect of the system in long-term care of the elderly. In-depth analysis of the problems of narrow in-surance coverage， single source of funds， difficulty in admission of fixed-point institutions， poor quality of service and lack of human resources for nursing. Suggestions for acurately identifing the target of protection， multi-channel financing mode， standardizing payment form and scope， and cultivating the long-term care market and talents. The aim is to? provide a reference for the establishment of long-term care insurance system for the elderly in China and local governments.

Keywords：care insurance;policy implementation effect;long-term care for the elderly;Fuzzy Comprehensive Evaluation

截至2017年底，全國(guó)60周歲及以上人口占到總?cè)丝诘?7.3%，約為7.4億人。其中，65歲及以上人口占比11.4%，約1.6億人。預(yù)計(jì)到2020年我國(guó)老年人口將達(dá)到總?cè)丝诘?7.8%，將近2.55億人。截至2015年，中國(guó)失能、半失能老年人占老年人口的比率達(dá)到18.3%，約為4063萬(wàn)人。到2030年，我國(guó)失能老年人口預(yù)計(jì)將達(dá)到6168萬(wàn)人，到2050年將達(dá)到9750萬(wàn)人口2016年中國(guó)老齡工作委員會(huì)《第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查》。。隨著人口老齡化程度的加深，無(wú)疑將會(huì)有越來(lái)越多的失能人口，所有65歲及以上老年人終將在某個(gè)時(shí)點(diǎn)需要長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)美國(guó)衛(wèi)生與人類服務(wù)部的觀點(diǎn)，因此，將失能老年人口與老齡化聯(lián)系起來(lái)預(yù)測(cè)是一種常見(jiàn)的做法。參見(jiàn)：鄭秉文.中國(guó)養(yǎng)老金發(fā)展報(bào)告2017——長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)探索與制度選擇[M].北京：經(jīng)濟(jì)管理出版社，2017：318-319。。

伴隨著城市化進(jìn)程的加快，我國(guó)人口大規(guī)模流動(dòng)，出現(xiàn)了家庭的空巢化。計(jì)劃生育政策的實(shí)施，引發(fā)了我國(guó)家庭結(jié)構(gòu)的核心化，新中國(guó)成立后婦女就業(yè)率不斷提高，這些因素使失能老人照護(hù)問(wèn)題逐漸演化為社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)[1]。為此國(guó)家作出了一系列重要的政策部署，2014年國(guó)家財(cái)政部、民政部和全國(guó)老齡辦聯(lián)合頒布《關(guān)于建立健全經(jīng)濟(jì)困難的高齡失能老年人補(bǔ)貼制度的通知》，提出對(duì)“雙困”老年人進(jìn)行護(hù)理補(bǔ)貼“雙困”表示經(jīng)濟(jì)困難和生活自理困難。。2016年人力資源和社會(huì)保障部發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度將在全國(guó)15個(gè)城市進(jìn)行試點(diǎn)。2017年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于制定和實(shí)施老年人照顧服務(wù)項(xiàng)目的意見(jiàn)》，倡導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展模式，鼓勵(lì)制定家庭養(yǎng)老支持政策，促進(jìn)失能老人補(bǔ)貼與“長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度”的銜接。至此，我國(guó)失能老人照護(hù)政策有了長(zhǎng)足發(fā)展。

一項(xiàng)政策的推行，為了防止政策在落地時(shí)受阻，在執(zhí)行中反復(fù)，在政策試點(diǎn)時(shí)應(yīng)考慮政策本身的有效性及政策各參與主體的認(rèn)可程度。關(guān)于評(píng)估的時(shí)機(jī)選擇問(wèn)題，通常劃分為預(yù)期評(píng)估、現(xiàn)實(shí)評(píng)估和綜合評(píng)估三種形式[2]。其中，現(xiàn)實(shí)評(píng)估是指評(píng)估正在執(zhí)行中的政策，一般用于對(duì)試點(diǎn)政策的評(píng)估，針對(duì)中國(guó)老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的評(píng)估而言，該制度目前正處于試點(diǎn)階段，因而遵循的是現(xiàn)實(shí)評(píng)估。現(xiàn)實(shí)評(píng)估是在政策正式出臺(tái)前，通過(guò)特定的方法和程序，對(duì)政策可能的影響后果進(jìn)行分析、預(yù)測(cè)和控制，從而提高決策質(zhì)量，降低政策執(zhí)行成本的過(guò)程[3]。因此，在政策試點(diǎn)的初期階段，有必要評(píng)估政策是否合理，實(shí)行怎樣的措施才最有效果和效率。

2015年，長(zhǎng)春市被確定為我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施的試點(diǎn)城市。本文把長(zhǎng)春市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度作為分析對(duì)象（后面簡(jiǎn)稱“照護(hù)保險(xiǎn)制度”），通過(guò)分析其實(shí)踐模式，探索該制度為解決老年長(zhǎng)期照護(hù)取得的成效，對(duì)該制度模式出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析并改進(jìn)，旨在為建立全國(guó)性老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度提供經(jīng)驗(yàn)和借鑒。

一、文獻(xiàn)回顧

1.關(guān)于老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)現(xiàn)實(shí)需求的研究

隨著人口老齡化程度加深，家庭人口結(jié)構(gòu)的小型化，導(dǎo)致家庭照護(hù)能力逐漸削弱。應(yīng)對(duì)人口老齡化，鼓勵(lì)家庭養(yǎng)老并不是一種有效的公共政策，政府成為社會(huì)保障的核心提供者是必然趨勢(shì)[4]。壽命的延長(zhǎng)使失能老人數(shù)量逐年攀升，老年人照護(hù)需求井噴式增長(zhǎng)[5-6]。老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，作為一項(xiàng)改善失能老人生存狀態(tài)的重要公共政策，其建立與推廣有著理論需要和現(xiàn)實(shí)需求，同時(shí)，學(xué)者們呼吁防止老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)缺陷，對(duì)制度的規(guī)劃與設(shè)計(jì)要有戰(zhàn)略高度[7]。

2.關(guān)于老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)模式選擇的研究

采用怎樣的制度安排化解失能風(fēng)險(xiǎn)，既與制度的政策目標(biāo)有關(guān)，又與財(cái)政體制有關(guān)[8]。針對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)保障模式的選擇主要有三種觀點(diǎn)：第一種主張建立商業(yè)保險(xiǎn)模式[9]，因?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)公司具有成熟的成本控制手段和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)體系[10-11]。第二種結(jié)合各地試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，提出建立老年長(zhǎng)期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)化解失能老人照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。第三種觀點(diǎn)認(rèn)為可以采用針對(duì)困難家庭失能老人的救助模式[14-16]。學(xué)者們?cè)陂L(zhǎng)期照護(hù)保障模式的選擇上基本認(rèn)為，中國(guó)失能老年人的長(zhǎng)期照護(hù)保障應(yīng)是以老年人長(zhǎng)期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，“雙困”老年護(hù)理津貼和高收入人群長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充的保障模式[17]。

3.關(guān)于老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的研究

老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的覆蓋范圍應(yīng)采用跟蹤醫(yī)療保障險(xiǎn)的原則，覆蓋全體18—65歲公民[18]。桂世勛、朱銘來(lái)認(rèn)為老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)作為獨(dú)立的險(xiǎn)種應(yīng)有獨(dú)立的資金來(lái)源，應(yīng)建立統(tǒng)賬結(jié)合模式，老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)率應(yīng)當(dāng)在1%—2%之間，保費(fèi)應(yīng)由個(gè)人、企業(yè)、國(guó)家三方共同繳納[19-20]。制度的保障對(duì)象應(yīng)是60歲以上的失能老年人口，支付方式包括服務(wù)支付和現(xiàn)金支付，也可以二者結(jié)合使用[21-22]。老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給主體包括家庭照護(hù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)[23-24]，服務(wù)內(nèi)容包括醫(yī)療護(hù)理、生活照料和精神慰藉[25-26]。

4.關(guān)于老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)踐的評(píng)估研究

學(xué)者們重點(diǎn)研究了青島市、長(zhǎng)春市、南通市等地區(qū)的老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度。青島市率先實(shí)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，為促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)提供了新思路[27-29]。長(zhǎng)春市失能人員照護(hù)保險(xiǎn)提升了失能人員的生活質(zhì)量[30]。南通市的基本照護(hù)保險(xiǎn)是相對(duì)真正意義上的照護(hù)保險(xiǎn)[31]。學(xué)者們還對(duì)各試點(diǎn)地區(qū)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行對(duì)比，如譚睿對(duì)八個(gè)地區(qū)的老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)政策進(jìn)行了比較研究[32]，程煜對(duì)五個(gè)地區(qū)老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的要素進(jìn)行評(píng)價(jià)[33]。通過(guò)比較，學(xué)者們從長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的政策責(zé)任主體、保障對(duì)象、支付內(nèi)容、評(píng)估機(jī)制等多方面給出了“中國(guó)方案”[34-35]。

總體來(lái)看，相關(guān)研究的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)大多數(shù)聚焦于制度設(shè)計(jì)的完善。目前對(duì)于各地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施效果的研究多基于理論政策層面的分析。

二、中國(guó)老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的代表：長(zhǎng)春市照護(hù)保險(xiǎn)制度

1.我國(guó)試點(diǎn)地區(qū)老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的實(shí)踐情況

2016年6月，《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱“80號(hào)文件”）選定15個(gè)城市作為試點(diǎn)，在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展長(zhǎng)照保險(xiǎn)工作。其實(shí)，早在2012年青島已開(kāi)始進(jìn)行長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的嘗試，主要通過(guò)劃撥醫(yī)保資金支付長(zhǎng)期照護(hù)的費(fèi)用。長(zhǎng)春市政府下發(fā)《關(guān)于建立失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（長(zhǎng)政辦發(fā)〔2015〕3號(hào)，于2015年5月正式實(shí)行），制度設(shè)計(jì)的保障對(duì)象是參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)人員且生活不能自理的老年人，補(bǔ)償范圍是因入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受長(zhǎng)期或短期日常照料和醫(yī)療護(hù)理所產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用。2015年9月，南通市出臺(tái)《關(guān)于建立基本照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，其基本保障理念和制度框架都與人力資源和社會(huì)保障部頒布的80號(hào)文件十分接近。2017年1月上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)正式啟動(dòng)，雖然啟動(dòng)較晚，但其是在各項(xiàng)工作準(zhǔn)備比較充分的基礎(chǔ)上開(kāi)始制度運(yùn)行的，籌資比較充分，護(hù)理服務(wù)也出現(xiàn)了上門護(hù)理、社區(qū)照護(hù)和機(jī)構(gòu)護(hù)理相結(jié)合的方式，并編制了學(xué)術(shù)界比較認(rèn)同的《老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》。以上地區(qū)是比較典型的試點(diǎn)城市。其他地區(qū)都是在2016年80號(hào)文件出臺(tái)后，陸續(xù)開(kāi)展試點(diǎn)工作，只有重慶市還在探索中。

從以上城市試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)可以總結(jié)出全國(guó)老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)的特點(diǎn)。①制度覆蓋范圍寬窄不一，覆蓋范圍最廣的是將參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人群全部覆蓋，如青島、上海、南通、荊門。覆蓋范圍居中的是將城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人群覆蓋，如長(zhǎng)春、石河子。覆蓋范圍最窄的是只將參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)人群納入覆蓋范圍，如承德、上饒、成都。②多數(shù)地區(qū)照護(hù)資金來(lái)源于醫(yī)保資金。通過(guò)醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶劃撥，或者醫(yī)保資金的結(jié)余資金，如承德、長(zhǎng)春、上饒、青島。雖然有些地區(qū)在實(shí)施辦法中規(guī)定了單位繳費(fèi)比例，但是在試點(diǎn)期間仍由醫(yī)保資金劃撥，如成都、上海。少數(shù)地區(qū)如南通、蘇州、荊門等地，開(kāi)始實(shí)行照護(hù)險(xiǎn)的單獨(dú)籌資，但財(cái)政補(bǔ)貼力度非常大，比如南通市財(cái)政補(bǔ)貼比例達(dá)到40%[36]。③保障對(duì)象多數(shù)地區(qū)都經(jīng)歷了從只保障重度失能老人到向中度失能和高齡老人擴(kuò)大的過(guò)程。承德、齊齊哈爾、上饒都只保障重度失能人員照料和護(hù)理需求，長(zhǎng)春保障重度失能且入住機(jī)構(gòu)人員的需求，但2016年將85歲以上老人納入保障范圍，南通和青島市將中度失能人員納入保障范圍，但也是中度中偏重的青島市執(zhí)行的是《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》中低于55分的參保人，南通市執(zhí)行的是低于50分的參保人。。試點(diǎn)地區(qū)提倡機(jī)構(gòu)護(hù)理和居家照護(hù)相結(jié)合的形式向保障對(duì)象提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，其中長(zhǎng)春只支持機(jī)構(gòu)照護(hù)除外[36]。④試點(diǎn)支付的給付標(biāo)準(zhǔn)都較高。如上海在機(jī)構(gòu)接受護(hù)理，支付水平為85%，在社區(qū)接受照護(hù)服務(wù)的支付水平為90%;青島市規(guī)定參保職工報(bào)銷比例達(dá)到90%;長(zhǎng)春市平均補(bǔ)償比例也超過(guò)80%。

2.長(zhǎng)春市照護(hù)保險(xiǎn)的實(shí)踐模式

從老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的狀況看，我國(guó)大部分試點(diǎn)城市采取的是社會(huì)保險(xiǎn)運(yùn)作方式。長(zhǎng)春市也因?yàn)樵圏c(diǎn)建立時(shí)間長(zhǎng)，運(yùn)作方式成熟，成為了中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)的典型[37]。制度的實(shí)踐模式基本圍繞制度目標(biāo)、保障對(duì)象、籌資方式、服務(wù)傳遞機(jī)制幾個(gè)方面進(jìn)行建設(shè)，長(zhǎng)春市照護(hù)保險(xiǎn)也在以上幾個(gè)方面進(jìn)行了實(shí)踐探索。

（1）保障對(duì)象及統(tǒng)籌層級(jí)。長(zhǎng)春市照護(hù)保險(xiǎn)是采取照護(hù)險(xiǎn)跟隨醫(yī)療保險(xiǎn)的方式開(kāi)展的，其將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員納入制度之中。突出了保障對(duì)象的繳費(fèi)義務(wù)，即未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)者則不可以獲得相應(yīng)的醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)待遇。制度實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一的待遇、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、政策范圍及統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，但是進(jìn)行分級(jí)經(jīng)辦，市和區(qū)（縣）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。

（2）待遇支付。長(zhǎng)春市照護(hù)保險(xiǎn)待遇支付依托于入住的定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)。制度設(shè)計(jì)沒(méi)有單獨(dú)設(shè)置報(bào)銷起付線，但是根據(jù)所參與的醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種的不同，設(shè)置不同的待遇補(bǔ)償比例。其中，職工醫(yī)保補(bǔ)償比例為90%，居民醫(yī)保報(bào)銷比例為80%。長(zhǎng)春市照護(hù)保險(xiǎn)支付范圍主要是長(zhǎng)期照護(hù)所發(fā)生的各項(xiàng)服務(wù)費(fèi)用，醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照日定額包干的辦法，根據(jù)實(shí)際醫(yī)療照護(hù)日向定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用。

（3）申辦流程。長(zhǎng)春照護(hù)保險(xiǎn)的申報(bào)流程采取申請(qǐng)審核方式。照護(hù)服務(wù)需求者向定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng);定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)組織執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)申請(qǐng)人情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)初審;失能人員的狀況考察使用三個(gè)量表，《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》（評(píng)定分?jǐn)?shù)低于等于40分可享受）、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理量表》（符合一級(jí)護(hù)理?xiàng)l件可享受）、《卡氏評(píng)分KPS》（低于等于50分的癌癥晚期患者可享受）。在各種量表考核達(dá)標(biāo)后，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為申請(qǐng)人進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)，同時(shí)上傳考察佐證材料;根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)或網(wǎng)上判定后，即可獲得照護(hù)保險(xiǎn)待遇補(bǔ)償。享受長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的人員待遇審批期為半年。

（4）資金籌集。長(zhǎng)春市照護(hù)保險(xiǎn)資金籌集主要來(lái)源是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的資金劃撥。用人單位和個(gè)人無(wú)需單獨(dú)繳費(fèi)。具體來(lái)源與劃撥比例見(jiàn)表1。此外，長(zhǎng)春市照護(hù)保險(xiǎn)的啟動(dòng)資金也從基本醫(yī)療保險(xiǎn)中劃撥，將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌結(jié)余基金的10%劃撥給醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)，作為啟動(dòng)資金。

三、老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建

模糊綜合評(píng)價(jià)（模糊多目標(biāo)決策），是一種根據(jù)模糊集合的相關(guān)理論，將定性的指標(biāo)進(jìn)行定量分析的方法。該方法常用于業(yè)績(jī)、服務(wù)質(zhì)量以及競(jìng)爭(zhēng)力評(píng)價(jià)等方面的研究，通過(guò)模糊綜合評(píng)價(jià)法可以使評(píng)估結(jié)果更加科學(xué)和嚴(yán)謹(jǐn)，具有較強(qiáng)的實(shí)用性。

1.評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的建立

模糊綜合評(píng)價(jià)法的運(yùn)用包括多個(gè)環(huán)節(jié)和步驟，其中以評(píng)價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建為前提，在此基礎(chǔ)上對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行權(quán)重劃分和對(duì)評(píng)估矩陣進(jìn)行去模糊計(jì)算。在遵循評(píng)價(jià)指標(biāo)的全面性、代表性及客觀性等原則基礎(chǔ)上，建立長(zhǎng)春市照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。整個(gè)指標(biāo)體系設(shè)計(jì)過(guò)程分為個(gè)人探索、小組商討、專家指導(dǎo)、預(yù)調(diào)查以及指標(biāo)完善這五個(gè)部分。最后將評(píng)價(jià)指標(biāo)體系劃分為4個(gè)一級(jí)指標(biāo)層次，分別為個(gè)人維度、家庭維度、政府維度、社會(huì)維度，以及包含23項(xiàng)指標(biāo)因子的二級(jí)指標(biāo)體系（見(jiàn)表2）。

四個(gè)維度評(píng)估了三個(gè)方面的問(wèn)題，個(gè)人維度和家庭維度主要評(píng)估政策是否會(huì)被接受的問(wèn)題?？疾檎呃娣胶拖嚓P(guān)方的訴求是否達(dá)到，同時(shí)考查政策的成果對(duì)其工作生活和利益的影響，這樣可以吸收社會(huì)公眾對(duì)政策的意見(jiàn)和反饋。政府維度主要評(píng)估政策制定者在追求什么，追求是否有效?？疾檎吣繕?biāo)具體措施和實(shí)施效果之間是否具有內(nèi)在邏輯的一致性，是否有配套的相關(guān)措施支撐。社會(huì)維度主要評(píng)估政策成本與風(fēng)險(xiǎn)，政策的投入和產(chǎn)出，既防止繁余的配套措施造成的資源浪費(fèi)也要避免資源投入不足造成前期沉淀?yè)p失，同時(shí)也要充分預(yù)測(cè)政策可能有的風(fēng)險(xiǎn)，即政策的負(fù)面影響以及嚴(yán)重程度?？傊?，以上四個(gè)維度評(píng)估政策效果可以看出政策是否達(dá)到目標(biāo)，是不是低成本與可執(zhí)行的。

2.評(píng)價(jià)指標(biāo)體系權(quán)重的確定

本研究采用德?tīng)柗品ǎx取了12位專家（其中，長(zhǎng)春市醫(yī)療保障局3人、長(zhǎng)春市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理人員3人、長(zhǎng)春市老齡委專家3人及長(zhǎng)春市從事老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)相關(guān)研究的高校教師3人），先后進(jìn)行了兩輪專家咨詢，經(jīng)歷撰寫專家詢函問(wèn)卷、選取詢函專家、發(fā)放并回收問(wèn)卷以及質(zhì)詢結(jié)果分析總結(jié)。兩次函詢調(diào)查的具體情況如下。

第一輪咨詢對(duì)研究小組初擬的指標(biāo)體系進(jìn)行分析，將認(rèn)可性較高的指標(biāo)進(jìn)入第二輪函詢，對(duì)于意見(jiàn)不一致的指標(biāo)，通過(guò)多種討論方式給予修改補(bǔ)充。根據(jù)專家反饋的意見(jiàn)，一級(jí)指標(biāo)比較合理，無(wú)須改變;二級(jí)指標(biāo)刪減了3個(gè)個(gè)人層面里的“增強(qiáng)了老年人的幸福感”指標(biāo)、家庭層面里的“促進(jìn)了代際之間的交流”指標(biāo)以及社會(huì)層面里的“緩解了老齡化的困境”指標(biāo)。，并修改了1個(gè)家庭層面里的“降低了‘因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)”這一指標(biāo)修改成“降低了‘因護(hù)致貧的風(fēng)險(xiǎn)”。。第二輪專家咨詢的目標(biāo)是確定評(píng)價(jià)指標(biāo)的重要程度，因此需要各位專家為每一個(gè)指標(biāo)進(jìn)行打分，通過(guò)李克特五級(jí)評(píng)價(jià)法綜合計(jì)算從而得出相應(yīng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重值具體計(jì)算方法參見(jiàn)：風(fēng)笑天.現(xiàn)代社會(huì)調(diào)查方法[M]. 湖北：華中科技大學(xué)出版社，2017：94-96。。

其中，根據(jù)專家對(duì)于每一項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)重要性進(jìn)行的賦值，按照指標(biāo)的分類求得平均數(shù)，然后進(jìn)行歸一化處理，計(jì)算出相應(yīng)的權(quán)重值。其中，W表示各指標(biāo)權(quán)重得分，M表示各指標(biāo)專家打分平均值。

各一級(jí)指標(biāo)權(quán)重（W），對(duì)一級(jí)指標(biāo)均數(shù)進(jìn)行歸一化處理。

如W₁=M₁/（M₁+M₂+M₃+M₄）=4.95/（4.95+4.96+4.94+4.95）=0.25

各二級(jí)指標(biāo)權(quán)重（W），對(duì)二級(jí)指標(biāo)均數(shù)進(jìn)行歸一化處理。

如W₁₁=M₁₁/（M₁₁+M₁₂+M₁₃+M₁₄+M₁₅）=4.82/（4.82+3.68+4.7+3.22+3.58）=0.241

以此方法，計(jì)算其他各評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重，最終的指標(biāo)體系權(quán)重如下所示。

個(gè)人W₁=[0.2410.1840.2350.1610.179]

家庭W₂=[0.2130.1880.2040.2270.168]

政府W₃=[0.1690.1480.1360.1410.1230.1420.141]

社會(huì)W₄=[0.1870.1760.1710.1630.1540.149]

四、長(zhǎng)春市照護(hù)保險(xiǎn)制度的實(shí)施效果判斷

1.調(diào)查情況說(shuō)明

本次實(shí)地調(diào)研，筆者選取長(zhǎng)春市朝陽(yáng)區(qū)、南關(guān)區(qū)、綠園區(qū)、經(jīng)開(kāi)區(qū)、寬城區(qū)、二道區(qū)，包括怡康園老年公寓、至愛(ài)護(hù)理院等21家照護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)。以上機(jī)構(gòu)覆蓋長(zhǎng)春市朝陽(yáng)區(qū)、寬城區(qū)、南關(guān)區(qū)這幾個(gè)主要區(qū)域，層次具有多樣性，高中低檔均占有一定份額，以保證調(diào)查的科學(xué)性。

問(wèn)卷調(diào)查以調(diào)查員與失能老人及其家屬進(jìn)行面對(duì)面訪談的方式進(jìn)行，另外調(diào)研小組也與部分照護(hù)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理者進(jìn)行了小組座談。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷650份，回收600份，回收率為92.3%，有效問(wèn)卷為588份，有效問(wèn)卷率為98%。

筆者對(duì)調(diào)查所搜集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，錄入SPSS 22.0中，并對(duì)于數(shù)據(jù)進(jìn)行信度與效度分析，具體結(jié)果可靠性統(tǒng)計(jì)的Alpha系數(shù)為0.967，結(jié)果大于0.9，表明本文中量表的信度較好。同時(shí)采用因子分析的KMO和Bartlett球形檢驗(yàn)，得出KMO統(tǒng)計(jì)量為0.947，結(jié)果接近于1且顯著，因此該調(diào)查數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)的分析意義。在對(duì)調(diào)查所收集數(shù)據(jù)進(jìn)行整理后，筆者結(jié)合模糊綜合評(píng)價(jià)法，進(jìn)一步計(jì)算得出照護(hù)保險(xiǎn)的實(shí)施效果情況。

2.建立模糊評(píng)價(jià)矩陣

首先，建立評(píng)價(jià)集V=（v₁，v₂，v₃，v₄，v₅）代表（非常同意、比較同意、無(wú)所謂、比較不同意、完全不同意）;政策認(rèn)同度評(píng)價(jià)指標(biāo)集U，包含個(gè)人、家庭、政府、社會(huì)四個(gè)準(zhǔn)則層，因此U=（U_i）（i=1，2，3，4），其中U_i又由二級(jí)指標(biāo)U_j（j=1，2，3，…）組成。

其次，根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)表3，可以得出各二級(jí)指標(biāo)對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)集V的人數(shù)情況，通過(guò)對(duì)各指標(biāo)對(duì)應(yīng)評(píng)價(jià)集人數(shù)所占總?cè)藬?shù)的比重，可以計(jì)算求出模糊評(píng)價(jià)矩陣，即Ri（i=1，2，3，4）。利用模糊綜合評(píng)價(jià)法計(jì)算得出個(gè)人維度、家庭維度、政府維度、社會(huì)維度各項(xiàng)準(zhǔn)則層政策認(rèn)同度的評(píng)價(jià)矩陣。

3.建立模糊綜合評(píng)價(jià)模型

通過(guò)綜合評(píng)價(jià)矩陣R求模糊綜合評(píng)價(jià)集B：B=W×Ri（i=1，2，3，4）（1）然后，計(jì)算綜合評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)，即用模糊綜合評(píng)價(jià)集B和測(cè)量標(biāo)度H計(jì)算出評(píng)價(jià)對(duì)象的綜合評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)E，其中H是對(duì)于評(píng)價(jià)集V的具體賦值：E=B×H（2）式中H=（非常同意、比較同意、無(wú)所謂、比較不同意、完全不同意）=（5，4，3，2，1）。

根據(jù)公式（1）及各指標(biāo)所賦的權(quán)重值，得出第二層次模糊綜合評(píng)價(jià)集如下。

B₁=W₁*R₁=[0.304 0.353 0.244 0.093 0.006]

B₂=W₂*R₂=[0.287 0.405 0.206 0.099 0.003]

B₃=W₃*R₃=[0.189 0.253 0.340 0.181 0.037]

B₄=W₄*R₄=[0.144 0.211 0.526 0.089 0.030]

根據(jù)公式（2）對(duì)各準(zhǔn)則層評(píng)價(jià)集進(jìn)行去模糊計(jì)算，分別得到個(gè)人維度、家庭維度、政府維度、社會(huì)維度的照護(hù)政策實(shí)施效果認(rèn)同度的評(píng)價(jià)值。

E₁=H*B₁=5*0.304+4*0.353+3*0.244+2*0.093+1*0.006=3.856

E₂=H*B₂=5*0.287+4*0.405+3*0.206+2*0.099+1*0.003=3.874

E₃=H*B₃=5*0.189+4*0.253+3*0.340+2*0.181+1*0.037=3.376

E₄=H*B₄=5*0.144+4*0.211+3*0.526+2*0.089+1*0.030=3.350

4.計(jì)算綜合評(píng)價(jià)結(jié)果

通過(guò)模糊綜合評(píng)價(jià)法，最終得出被調(diào)查者認(rèn)同度模糊綜合評(píng)價(jià)集。根據(jù)四個(gè)一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重和B₁、B₂、B₃、B₄的值，可以求出總體評(píng)價(jià)集A。

A=W*B=[0.2310.3060.3290.1150.019]

對(duì)得出的最終評(píng)價(jià)集通過(guò)去模糊計(jì)算，總結(jié)出被調(diào)查者政策認(rèn)同度的綜合評(píng)價(jià)值。

E=H*A=5*0.231+4*0.306+3*0.329+2*0.115+1*0.019=3.615

由此，求出長(zhǎng)春市照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施效果各級(jí)指標(biāo)的模糊綜合值如表4所示。

五、長(zhǎng)春市照護(hù)保險(xiǎn)制度實(shí)施效果評(píng)價(jià)分析

模糊綜合分析可以將定性的指標(biāo)轉(zhuǎn)化為定量分析，通過(guò)計(jì)算得出長(zhǎng)春市照護(hù)保險(xiǎn)制度實(shí)施效果的個(gè)人維度、家庭維度、政府維度和社會(huì)維度四個(gè)一級(jí)指標(biāo)的評(píng)價(jià)值，以此為依據(jù)評(píng)價(jià)長(zhǎng)春市照護(hù)保險(xiǎn)政策實(shí)施的效果。

1.長(zhǎng)春市照護(hù)保險(xiǎn)總體上取得一定成效

從模型測(cè)算的結(jié)果看，長(zhǎng)春市醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度的整體實(shí)施效果良好。調(diào)查者對(duì)于制度的評(píng)價(jià)基本上持肯定態(tài)度，照護(hù)保險(xiǎn)在一定程度上減輕了失能老人及其家庭的負(fù)擔(dān)，節(jié)約了醫(yī)療資源，提高了醫(yī)保結(jié)余資金的利用率，從社會(huì)層面促進(jìn)了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)足發(fā)展，培育了老年長(zhǎng)期照護(hù)人員的勞動(dòng)力市場(chǎng)。

通過(guò)對(duì)長(zhǎng)春市照護(hù)保險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)的模糊計(jì)算，長(zhǎng)春市照護(hù)保險(xiǎn)總體模糊綜合評(píng)價(jià)值為3.615，介于“比較同意”與“無(wú)所謂”兩個(gè)等級(jí)之間。取得這一評(píng)價(jià)值的原因可能和制度初創(chuàng)有關(guān)，制度從無(wú)到有，總會(huì)讓評(píng)價(jià)者產(chǎn)生“有優(yōu)惠政策總要比沒(méi)有強(qiáng)”的心理，評(píng)價(jià)的賦分可能會(huì)偏高。但這一數(shù)值同時(shí)也說(shuō)明這一政策的施行在一定程度上收到了效果。不過(guò)，與預(yù)期的效果相比還存在差距，照護(hù)保險(xiǎn)制度還有需要提升的空間。

2.長(zhǎng)春市照護(hù)保險(xiǎn)的個(gè)人維度實(shí)施效果優(yōu)異

從模糊綜合分析的結(jié)果看，一級(jí)指標(biāo)個(gè)人維度的綜合分析值是3.856，相較于照護(hù)保險(xiǎn)總體實(shí)施效果評(píng)估值3.615要高一些。說(shuō)明個(gè)人以及家庭維度的評(píng)價(jià)值對(duì)長(zhǎng)春市照護(hù)保險(xiǎn)總體實(shí)施效果的評(píng)價(jià)值有正向影響，長(zhǎng)春市照護(hù)保險(xiǎn)在維護(hù)失能老人良好生活狀態(tài)方面起到了很好的作用。通過(guò)二級(jí)指標(biāo)綜合模糊評(píng)價(jià)值計(jì)算結(jié)果可以看出，“維護(hù)了失能老人的尊嚴(yán)”這一指標(biāo)評(píng)價(jià)值最高（4.205）。這說(shuō)明長(zhǎng)春市照護(hù)保險(xiǎn)通過(guò)提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，確實(shí)有利于改善失能老人的生活狀態(tài)，通過(guò)外界干預(yù)可以有效彌補(bǔ)失能老人的生理障礙，解決他們的生活困難，使失能老人的正常身體機(jī)能能夠保持下去，維護(hù)了其基本生活尊嚴(yán)[38]。

“提高了失能老人的生活質(zhì)量”（3.999）、“減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”（4.105）、“提高了失能老人的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量”（4.074），這幾個(gè)指標(biāo)分值都高于個(gè)人維度評(píng)估值，說(shuō)明這幾個(gè)二級(jí)指標(biāo)對(duì)個(gè)人維度一級(jí)指標(biāo)有提升作用。長(zhǎng)春市照護(hù)保險(xiǎn)制度實(shí)施后，失能老人的生活權(quán)利、醫(yī)療權(quán)利等有了基本保障，使得這些老人有能力入住相關(guān)服務(wù)機(jī)構(gòu)接受自己所需的服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了病有所養(yǎng)，老有所依。

從“改善了失能老人的健康狀況”的認(rèn)同度值（2.785）看，照護(hù)保險(xiǎn)對(duì)失能老人的身體健康狀況改善程度不理想。該數(shù)據(jù)也與失能老人失能狀態(tài)不可逆的特征相符。在調(diào)查中筆者也發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)春市多數(shù)照護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)幾乎沒(méi)有配備專業(yè)的醫(yī)生和護(hù)士，也沒(méi)有定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)這些失能老人進(jìn)行定期常規(guī)檢查。雖然長(zhǎng)期照護(hù)的目的是讓失能老人的失能狀態(tài)不再加劇，但是照護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)需要提高其醫(yī)療照護(hù)的服務(wù)質(zhì)量，確保接受照護(hù)的失能老人的健康狀況保持穩(wěn)定或有所改善。

3.長(zhǎng)春市照護(hù)保險(xiǎn)的家庭維度實(shí)施效果顯著

從模糊綜合分析結(jié)果來(lái)看，長(zhǎng)春市照護(hù)保險(xiǎn)制度在家庭維度的綜合模糊評(píng)價(jià)值為3.874。實(shí)施效果對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)為“比較認(rèn)同”，說(shuō)明照護(hù)保險(xiǎn)在家庭層面的實(shí)施效果良好。從二級(jí)指標(biāo)的評(píng)價(jià)得分看，“減輕了子女照護(hù)老人的負(fù)擔(dān)”（4.199）、“減緩了‘養(yǎng)兒防老的家庭養(yǎng)老觀念”（4.106）、“促進(jìn)了家庭的和睦”（4.155）、“降低了‘因護(hù)致貧的風(fēng)險(xiǎn)”（4.287）這四項(xiàng)得分較高。失能老人的家庭成員表示實(shí)施此項(xiàng)政策之后，幸福感得到提升，其所在家庭的和睦程度得到了提升。長(zhǎng)春市照護(hù)保險(xiǎn)制度的實(shí)施較好地解放了家庭勞動(dòng)力，使得有勞動(dòng)能力的家庭成員又回歸到勞動(dòng)力市場(chǎng)，進(jìn)而增加了其家庭收入。

“報(bào)銷手續(xù)繁瑣，增加了家庭成員事務(wù)性工作”的評(píng)價(jià)值為2.812，介于“無(wú)所謂”與“比較不同意”之間?？梢?jiàn)照護(hù)保險(xiǎn)的報(bào)銷手續(xù)較為簡(jiǎn)便，被調(diào)查者對(duì)報(bào)銷手續(xù)較為滿意。根據(jù)《長(zhǎng)春市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的規(guī)定，照護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按月向市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用申報(bào)，具體時(shí)間為每月10日前?？梢?jiàn)照護(hù)保險(xiǎn)的報(bào)銷程序?qū)崿F(xiàn)了“公對(duì)公”的方式，不再需要接受照護(hù)人員和家屬親自去報(bào)銷，簡(jiǎn)化了報(bào)銷手續(xù)，規(guī)范了報(bào)銷流程，提高了報(bào)銷效率，因此被調(diào)查者對(duì)照護(hù)保險(xiǎn)的報(bào)銷流程認(rèn)可度較高。

4.長(zhǎng)春市照護(hù)保險(xiǎn)的政府維度實(shí)施效果不理想

政府維度的綜合模糊分值為3.376，該分值低于照護(hù)保險(xiǎn)總體實(shí)施效果評(píng)估值3.615，可見(jiàn)照護(hù)保險(xiǎn)在政府維度的實(shí)施效果比總體實(shí)施效果要差一些。通過(guò)該模糊綜合評(píng)價(jià)值還可以看出，政府維度評(píng)價(jià)值最高是4.194，其對(duì)應(yīng)“提高了醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余資金的使用效率”。長(zhǎng)春市照護(hù)保險(xiǎn)制度通過(guò)調(diào)整醫(yī)?；鸾Y(jié)構(gòu)來(lái)籌集資金，不增加單位和個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，并實(shí)現(xiàn)了基金單獨(dú)管理，獨(dú)立建賬，單獨(dú)監(jiān)管。這些規(guī)定提高了醫(yī)?；鹗褂眯剩徑忉t(yī)保支付壓力。在新建期，這樣的安排可以減少運(yùn)行阻力，更有利于制度建立和推廣。因此資金劃撥方式也成為各試點(diǎn)地區(qū)的重要環(huán)節(jié)，但從長(zhǎng)期看，沒(méi)有獨(dú)立的照護(hù)資金安排，會(huì)給醫(yī)保資金運(yùn)行帶來(lái)壓力[39]。

從二級(jí)指標(biāo)體系綜合模糊評(píng)價(jià)值可以看出，照護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量較差（4.243）、照護(hù)保險(xiǎn)覆蓋范圍狹窄（4.169）、經(jīng)辦部門宣傳力度不高（2.556）等因素均影響了長(zhǎng)春市照護(hù)保險(xiǎn)在政府維度的實(shí)施效果。照護(hù)保險(xiǎn)的覆蓋范圍只包括了參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的職工和居民。這強(qiáng)調(diào)了保障對(duì)象的繳費(fèi)行為因素，體現(xiàn)了政策制度過(guò)程中資源稀缺的實(shí)際狀況。但是，將沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的人群排除到照護(hù)保險(xiǎn)保障范圍之外，使得制度在促進(jìn)公平的功能上顯得不足。值得一提的是，從醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付的補(bǔ)償比例看，照護(hù)保險(xiǎn)的報(bào)銷比例高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例。但是調(diào)查結(jié)果顯示，在長(zhǎng)春市“醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)報(bào)銷比例較高”的模糊評(píng)價(jià)值僅為2.850，這說(shuō)明該說(shuō)法并沒(méi)有得到廣泛的認(rèn)可，可見(jiàn)護(hù)理保險(xiǎn)的報(bào)銷比例還沒(méi)有達(dá)到保障對(duì)象的心理預(yù)期。此外，不同的報(bào)銷比例也降低了保障對(duì)象對(duì)制度的認(rèn)可度，使不同保障政策間的有機(jī)聯(lián)系減弱了[40]。

5.長(zhǎng)春市照護(hù)保險(xiǎn)的社會(huì)維度實(shí)施效果較差

社會(huì)維度的綜合模糊分值為3.350，低于照護(hù)保險(xiǎn)總體實(shí)施效果評(píng)估值3.615，可見(jiàn)照護(hù)保險(xiǎn)在社會(huì)層面的實(shí)施效果較總體實(shí)施效果還有很大的提高空間。但是通過(guò)實(shí)施醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)確實(shí)促進(jìn)了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展（2.924），帶動(dòng)了養(yǎng)老護(hù)理產(chǎn)業(yè)的發(fā)展（3.020）。在照護(hù)保險(xiǎn)政策實(shí)施之后，對(duì)失能老人入住定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用給予很大比例的報(bào)銷，入住養(yǎng)老院的人數(shù)增多，因?yàn)橐话阒挥薪邮苷兆o(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)才能夠報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用，導(dǎo)致試點(diǎn)推廣速度較慢，入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的失能老人的選擇空間變小，從而造成定點(diǎn)機(jī)構(gòu)入院難（4.226）。

相比于社會(huì)層面的其他指標(biāo)，推動(dòng)了照護(hù)服務(wù)的規(guī)范化（2.944）、提高了照護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平（2.987）的認(rèn)同值處于較低水平。雖然入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的失能老人享受的護(hù)理服務(wù)較家人提供的護(hù)理服務(wù)更專業(yè)一些，但還是沒(méi)有達(dá)到專業(yè)水平，可見(jiàn)護(hù)理人力資源的匱乏已經(jīng)給長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

六、未來(lái)我國(guó)老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度發(fā)展的建議

結(jié)合模糊綜合評(píng)價(jià)法評(píng)估的政策效果，從評(píng)價(jià)結(jié)果問(wèn)題突出的保障對(duì)象、資金來(lái)源、服務(wù)傳遞機(jī)制、照護(hù)人力資源幾個(gè)方面對(duì)我國(guó)未來(lái)建立老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度提出相應(yīng)的建議。

1.合理確定覆蓋范圍，精確認(rèn)定保障對(duì)象

長(zhǎng)春市照護(hù)保險(xiǎn)的覆蓋范圍狹窄且有導(dǎo)致制度不平等的傾向，與社會(huì)保障的公平性相悖。因此，未來(lái)我國(guó)建立的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍應(yīng)該堅(jiān)持廣覆蓋的原則，但基于繳費(fèi)能力的考慮，制度的覆蓋應(yīng)該確定為年滿16周歲的全體公民。

保障對(duì)象的識(shí)別應(yīng)有明確的范圍和精確的識(shí)別工具，長(zhǎng)春市失能人員保障范圍不明確，也導(dǎo)致模糊評(píng)價(jià)中保障范圍這項(xiàng)評(píng)分較低，建議制度的保障對(duì)象應(yīng)該是年滿60歲以上發(fā)生失能風(fēng)險(xiǎn)的老年人。評(píng)價(jià)結(jié)果顯示保障對(duì)象的識(shí)別工具不科學(xué)，造成了保障對(duì)象的“懸崖效應(yīng)”指由于受到現(xiàn)有識(shí)別工具的限制，臨界失能人員無(wú)法享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的相關(guān)待遇，成為“邊緣”群體無(wú)法跨越的福利懸崖。。我國(guó)在構(gòu)建長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度過(guò)程中，需要結(jié)合實(shí)際并在實(shí)際調(diào)研基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)一套完整的、標(biāo)準(zhǔn)化的失能評(píng)定工具[41]。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在開(kāi)發(fā)失能評(píng)定工具時(shí)需要遵循兩個(gè)原則：一是評(píng)估工具要標(biāo)準(zhǔn)化，能夠確保不同評(píng)估人在對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行失能評(píng)定時(shí)都能得出近乎相同的結(jié)論;二是參保人需求要用標(biāo)準(zhǔn)化的度量單位表述。

2.建立多渠道籌資模式，明確財(cái)政責(zé)任

考慮到現(xiàn)階段我國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)沒(méi)有過(guò)去快以及企業(yè)繳費(fèi)比例過(guò)高的雙重壓力，我們?cè)O(shè)想未來(lái)老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)可以由單位籌資和個(gè)人繳費(fèi)籌資共同承擔(dān)，并在適度降低其他社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目繳費(fèi)比例的前提下進(jìn)行。各地可以在測(cè)算未來(lái)社會(huì)保險(xiǎn)基金收支規(guī)模的基礎(chǔ)上，適度下調(diào)其他社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目的繳費(fèi)比例。對(duì)于需要個(gè)人承擔(dān)的籌資部分，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保者可以從其個(gè)人賬戶中劃撥，城鄉(xiāng)居民單獨(dú)繳費(fèi)或者給予財(cái)政補(bǔ)貼，現(xiàn)階段多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)已經(jīng)采用這種籌資措施，根據(jù)模糊分析的評(píng)價(jià)結(jié)果顯示這種做法取得了比較高的認(rèn)可度。

具體到財(cái)政籌資，筆者建議在盡量少增加現(xiàn)有財(cái)政壓力的前提下，整合各項(xiàng)老年財(cái)政福利補(bǔ)貼，變“分散零星”的補(bǔ)貼方式為有效補(bǔ)貼[42]。高齡老人津貼、五保供養(yǎng)、殘疾補(bǔ)貼等，這些都或多或少與失能老人的長(zhǎng)期照料相關(guān)，高齡老人往往是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的主要受益人群，現(xiàn)在這些補(bǔ)貼政策對(duì)象不夠精準(zhǔn)，可適度整合，適當(dāng)滿足護(hù)理保險(xiǎn)基金的籌資需求。

3.規(guī)范待遇支付形式，擴(kuò)大支付范圍

在支付形式上，除了長(zhǎng)春未提供居家照護(hù)外，其他試點(diǎn)地區(qū)都采取了通過(guò)居家照護(hù)的方式來(lái)補(bǔ)充機(jī)構(gòu)照護(hù)不足的辦法。在長(zhǎng)春照護(hù)保險(xiǎn)的模糊評(píng)價(jià)中也顯示出“入住定點(diǎn)機(jī)構(gòu)難”的問(wèn)題。因此，筆者認(rèn)為，我國(guó)建立老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)應(yīng)該包括居家照護(hù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)兩類，以較小的成本投入獲得較大的收益。

從基金支付范圍看，護(hù)理保險(xiǎn)保障的焦點(diǎn)聚集在補(bǔ)償完全或重度失能人員生活照料和醫(yī)療護(hù)理所產(chǎn)生的費(fèi)用上。但對(duì)于生活照料和與之相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理支付項(xiàng)目具體如何界定，各地做法不一。這就造成了政府報(bào)銷比例較高但是被保障對(duì)象并不認(rèn)同的現(xiàn)象，其原因是報(bào)銷的支付范圍模糊。因此，我國(guó)在建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)，非常有必要對(duì)基金統(tǒng)籌層次進(jìn)行確定，必須對(duì)支付的范圍有所規(guī)范[35]。筆者建議可以參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的做法，對(duì)于護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍在全國(guó)制定一個(gè)基本目錄，各統(tǒng)籌地區(qū)可以在基本目錄基礎(chǔ)上再適度調(diào)整。

4.培育長(zhǎng)期護(hù)理市場(chǎng)，培養(yǎng)照護(hù)人力資源

照護(hù)人力和服務(wù)能力供給不足，是各地區(qū)甚至全國(guó)建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度遇到的最大桎梏。但是從模糊評(píng)價(jià)分析中可以看出，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的培育是相輔相成的。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的數(shù)量和質(zhì)量是建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的先決條件[43]。同時(shí)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)實(shí)施可以促進(jìn)護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)的迅速發(fā)展。因此，要抓住全國(guó)普遍進(jìn)行試點(diǎn)的機(jī)遇，在明確資格準(zhǔn)入條件的同時(shí)，積極培育老年長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)，開(kāi)發(fā)老年照護(hù)服務(wù)的資源。同時(shí)，要積極引導(dǎo)民間資本進(jìn)入長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)，并給予其稅收、補(bǔ)貼、公用物品等方面的優(yōu)惠政策，盡量補(bǔ)償其提供養(yǎng)老服務(wù)時(shí)產(chǎn)生的私人成本，發(fā)揮正外部效應(yīng)。

照護(hù)人力資源缺乏是各方達(dá)成的普遍共識(shí)，在模糊評(píng)價(jià)分析中筆者發(fā)現(xiàn)，照護(hù)人力資源缺乏問(wèn)題已經(jīng)嚴(yán)重影響了照護(hù)保險(xiǎn)的實(shí)施效果。我國(guó)相關(guān)部門應(yīng)該明確養(yǎng)老護(hù)理從業(yè)人員的職業(yè)資質(zhì)，建立相應(yīng)的職業(yè)準(zhǔn)入、職業(yè)培育和考核機(jī)制。這樣可以提高社會(huì)對(duì)照護(hù)服務(wù)職業(yè)的尊重程度，增加護(hù)理人員對(duì)職業(yè)的認(rèn)同感。除此之外，還需積極引導(dǎo)護(hù)理機(jī)構(gòu)提高對(duì)職工的待遇以及社會(huì)保險(xiǎn)的參保率，降低長(zhǎng)期照護(hù)人員離職風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)其從業(yè)時(shí)間。

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[責(zé)任編輯 武玉]

收稿日期：2018-10-20;修訂日期：2019-04-30

基金項(xiàng)目：國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金青年項(xiàng)目“失能老人長(zhǎng)期照護(hù)資金規(guī)模測(cè)算及籌集模式研究”（16CRK018）。

作者簡(jiǎn)介：李元，經(jīng)濟(jì)學(xué)博士，長(zhǎng)春工業(yè)大學(xué)公共管理學(xué)院副教授、研究生院副院長(zhǎng);鄧琪鈺，長(zhǎng)春工業(yè)大學(xué)公共管理學(xué)院碩士研究生。