個(gè)體化手術(shù)治療重度退變性腰椎側(cè)凸合并腰椎管狹窄癥

張曉星，朱 軍

退變性腰椎側(cè)凸合并椎管狹窄癥（degenerative lumbar scoliosis with stenosis，DLSS）是老年患者的常見(jiàn)病，主要是由于腰椎間盤(pán)及小關(guān)節(jié)退變，腰椎畸形，黃韌帶增厚，硬膜囊和神經(jīng)根受壓所致。隨著人口老齡化，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其發(fā)病率占老年退行性腰椎疾病的6%，對(duì)于癥狀嚴(yán)重、保證治療無(wú)效的患者常需外科干預(yù)，而在手術(shù)指征的選擇、減壓范圍的大小、融合節(jié)段的長(zhǎng)短、近端及遠(yuǎn)端融合椎的確定等方面均存在一定的爭(zhēng)議。特別是Cobb角＞30°的重度退變性腰椎側(cè)凸常伴有下肢根性癥狀及明顯腰背痛，病情復(fù)雜，不同患者病變各不相同，外科治療不易統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[1]，個(gè)體化手術(shù)顯得尤為重要。大坪醫(yī)院脊柱外科自2011年5月—2015年9月采用個(gè)體化手術(shù)，即：精準(zhǔn)減壓、適度矯正、固定融合等，治療重度退變性腰椎側(cè)凸合并腰椎管狹窄癥48例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者48例，其中男20例，女28例；平均年齡64.5歲（54～76歲），術(shù)前平均病程4.3年（2～15年）；納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰痛癥狀明顯；（2）具有典型的根性神經(jīng)癥狀、馬尾癥狀或間歇性跛行；（3）影像學(xué)顯示Cobb角＞30°，椎管狹窄或根性壓迫責(zé)任節(jié)段明確（4）正規(guī)保守治療無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者。本組伴高血壓19例（40%），心功能不全11例（23%），糖尿病16例（33%），慢性阻塞性肺疾病9例（19%），嚴(yán)重骨質(zhì)疏松18例（38%）。

1.2 影像學(xué)檢查 患者均攝正側(cè)位、雙斜位、過(guò)伸過(guò)屈位片及腰椎CT、MRI檢查，術(shù)前冠狀位Cobb角平均37°（30°～47°），腰椎前凸角平均27°（8°～44°）。術(shù)前根據(jù)癥狀、體征、影像學(xué)檢查，明確致壓間隙，椎管狹窄間隙，顯著畸形節(jié)段，側(cè)方或旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)節(jié)段。

1.3 手術(shù)方法 根據(jù)不同患者臨床表現(xiàn)及影像檢查，術(shù)前制定詳細(xì)個(gè)性化手術(shù)方案，包括減壓的責(zé)任節(jié)段、適度矯正畸形，固定融合的范圍等。采用全身麻醉，患者俯臥位，術(shù)前透視定位手術(shù)節(jié)段，取后路正中切口，首先按計(jì)劃植入椎弓根螺釘；然后行責(zé)任節(jié)段的全椎板切除或半椎板切除減壓，擴(kuò)大相應(yīng)的神經(jīng)根管、側(cè)隱窩；對(duì)于椎間盤(pán)突出造成的壓迫行椎間盤(pán)切除、椎間融合；伴腰椎滑脫、側(cè)方或旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的節(jié)段行椎板及椎間盤(pán)切除、椎體復(fù)位、椎間融合；對(duì)于側(cè)凸明顯的節(jié)段，通過(guò)小關(guān)節(jié)松解、椎板切除、調(diào)整融合器放置部位、釘棒的撐開(kāi)或加壓等方法矯正側(cè)凸畸形；對(duì)于合并后凸畸形的患者，據(jù)術(shù)中情況行Ponte截骨；并適當(dāng)恢復(fù)患者腰椎前凸；未行椎體間融合的節(jié)段行腰椎后外側(cè)融合；對(duì)于骨質(zhì)疏松較重的患者術(shù)中選用骨質(zhì)疏松椎弓根螺釘。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，盡早開(kāi)始行下肢功能鍛煉，并采用彈力襪，肢體氣壓治療等預(yù)防下肢深靜脈血栓；術(shù)后根據(jù)引流量拔除引流管，約術(shù)后5～7天戴腰部支具下床活動(dòng)，3～5個(gè)月去除腰圍，逐步恢復(fù)日?；顒?dòng)或工作。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[2]評(píng)分和北美脊柱外科學(xué)會(huì)推薦的Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）[3]評(píng)分對(duì)患者療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。ODI包括10個(gè)方面，每個(gè)方面有0～5分6個(gè)選項(xiàng)。判定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：ODI改善率＞75%，良：ODI改善率＞50%～75%，可：ODI改善率＞25%～50%，差：ODI改善率≤25%。臨床癥狀改善率=（術(shù)前ODI指數(shù)-術(shù)后ODI指數(shù)）/術(shù)前ODI指數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)值以均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，手術(shù)前后的Cobb角、腰椎前凸角、VAS評(píng)分、ODI評(píng)分采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間150～290 min，平均192 min；術(shù)中出血450～2200 mL，平均1552 mL。固定節(jié)段4～9個(gè)節(jié)段，手術(shù)減壓1～4個(gè)節(jié)段，上端固定在T9 6例，T10 29例，T11 6例，T12 4例，L2 3例，下端固定至L5 38例，S1 10例，術(shù)中選擇性應(yīng)用骨質(zhì)疏松螺釘11例。

本組48例，平均隨訪29.5月（12月～48月），術(shù)后3月及末次隨訪時(shí)的Cobb角、腰椎前凸角，VAS評(píng)分，ODI評(píng)分均顯著改善，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），（見(jiàn)表1、圖1）。ODI改善率，優(yōu)16例，良23，可6例，差3例，優(yōu)良率81%。術(shù)后患者有4例出現(xiàn)神經(jīng)根癥狀加重，隨訪3個(gè)月均恢復(fù)；3例出現(xiàn)肺部感染；2例出現(xiàn)腦脊液漏；2例出現(xiàn)傷口淺層感染，經(jīng)抗感染換藥處理治愈。

表1 手術(shù)前與術(shù)后隨訪比較

圖1 患者，男，65歲，主要表現(xiàn)為腰痛伴間歇性跛行；術(shù)前冠狀面Cobb角38°；腰椎后凸角10°；術(shù)中行腰3/4、腰4/5椎體間融合、胸9-腰5椎弓根螺釘固定、后外側(cè)融合；椎弓根釘部分選用骨質(zhì)疏松釘；術(shù)后冠狀面Cobb角16°；腰椎前凸角39°

3 討論

3.1 退變性腰椎側(cè)凸合并腰椎管狹窄癥的患者特點(diǎn) 與特發(fā)性脊柱側(cè)凸為青少年時(shí)期發(fā)病不同，退變性腰椎側(cè)凸合并腰椎管狹窄癥是老年性疾病。老年人多伴有多種內(nèi)科疾病，最為常見(jiàn)的為高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝腎功能不全等；因此術(shù)前可與內(nèi)科、麻醉科醫(yī)師共同對(duì)患者進(jìn)行全面的臟器功能評(píng)估，進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，制定術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案及術(shù)后恢復(fù)計(jì)劃，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。另外退變性脊柱側(cè)凸患者多伴有骨質(zhì)疏松及其它腰椎退變疾病[4]，大大增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。本組患者伴發(fā)高血壓19例（40%），心功能不全11例（23%），糖尿病16例（33%），慢性阻塞性肺疾病9例（19%），嚴(yán)重骨質(zhì)疏松18例（38%）；術(shù)后有2例出現(xiàn)傷口淺層感染；3例出現(xiàn)肺部感染，可能與老齡患者較多有一定關(guān)系。對(duì)于骨質(zhì)疏松較重的患者，必要時(shí)選用骨質(zhì)疏松螺釘（11例，23%）固定，并結(jié)合抗骨質(zhì)疏松藥物治療?；颊咦畛Ｒl(fā)神經(jīng)癥狀的節(jié)段為腰4/5，因?yàn)橥俗冃匝祩?cè)凸是在脊柱退變并失穩(wěn)的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)生的，椎間盤(pán)退變是退變性腰椎側(cè)凸發(fā)生與發(fā)展的主要因素，其它因素包括關(guān)節(jié)突增生退變、肌肉和韌帶的退變、骨質(zhì)疏松、椎體變性等[5]。在此病變過(guò)程中腰4/5間隙是退變發(fā)病率最高、程度最重的節(jié)段[6]。

3.2 手術(shù)指征的選擇 退變性腰椎側(cè)凸合并腰椎管狹窄癥病情復(fù)雜，腰椎各結(jié)構(gòu)多存在嚴(yán)重的退變、增生、變形，造成多節(jié)段椎間盤(pán)突出、椎管狹窄；以及一個(gè)或多個(gè)椎體的腰椎滑脫或半脫位。除了病變的復(fù)雜，臨床表現(xiàn)也較單一的腰椎疾病更加嚴(yán)重、多樣，有時(shí)涉及腰部及多個(gè)神經(jīng)根的下肢癥狀，判定責(zé)任節(jié)段有時(shí)比較困難。退變性腰椎側(cè)凸病情復(fù)雜、患者多為老年多病，治療風(fēng)險(xiǎn)大，非手術(shù)治療是治療的重要方面。包括：藥物治療、理療、康復(fù)訓(xùn)練、支具保護(hù)、適當(dāng)臥床等多種方法。特別是對(duì)于腰部癥狀為主、下肢癥狀較輕、腰椎側(cè)凸角度較小、病程較短的患者，應(yīng)慎重選擇手術(shù)治療[7]。微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展為脊柱退變性側(cè)彎手術(shù)方式提供了更多選擇[8-9]。

本組患者手術(shù)指征為癥狀嚴(yán)重、責(zé)任節(jié)段明確、保守治療無(wú)效、無(wú)其它手術(shù)禁忌的患者。手術(shù)目的是：擴(kuò)大狹窄椎管、解除神經(jīng)根受壓、一定程度糾正畸形、穩(wěn)定脊柱。有學(xué)者建議對(duì)于側(cè)凸角度大（＞30°）；病情發(fā)展較快側(cè)凸角進(jìn)行性加重（＞10°/年）；側(cè)方滑脫明顯（＞6 mm）；根性癥狀明顯的患者可積極手術(shù)治療[10]。Silva 等[10]針對(duì)退變性側(cè)彎手術(shù)方法選擇制定了六級(jí)治療方案。包括：?jiǎn)渭儨p壓、短節(jié)段融合、長(zhǎng)節(jié)段融合、前后聯(lián)合固定融合、截骨矯形等六個(gè)級(jí)別；根據(jù)病情的嚴(yán)重程度選擇不同級(jí)別的手術(shù)方案，對(duì)臨床治療有較高的參考價(jià)值。

3.3 長(zhǎng)節(jié)段融合的指征 對(duì)于長(zhǎng)節(jié)段融合、短節(jié)段融合的概念，有不同的定義方法。有作者將融合超過(guò)側(cè)彎節(jié)段上下端椎的融合稱為長(zhǎng)節(jié)段融合；將融合局限在某個(gè)部位或節(jié)段不超過(guò)3個(gè)節(jié)段的融合稱為短節(jié)段融合。長(zhǎng)節(jié)段融合手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥多應(yīng)慎重選擇，但短節(jié)段融合術(shù)后也存在側(cè)凸后期加重的弊端。因此選擇長(zhǎng)節(jié)段還是短節(jié)段融合要掌握好適應(yīng)癥。Hwang等[11]研究表明：融合頂椎或側(cè)凸角度過(guò)大的患者行短節(jié)段融合，術(shù)后患者的側(cè)凸后繼續(xù)加重。Transfldt等[12]通過(guò)對(duì)三種手術(shù)方式術(shù)后臨床療效的比較發(fā)現(xiàn)，單純減壓、短節(jié)段融合、長(zhǎng)節(jié)段融合等不同手術(shù)的術(shù)后指標(biāo)評(píng)價(jià)各有優(yōu)劣，文章特別強(qiáng)調(diào)了矢狀面平衡的重要性，并指出，若融合節(jié)段為骶椎到頂椎融合，術(shù)后療效多不滿意。

結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道及臨床經(jīng)驗(yàn)，作者在選擇長(zhǎng)節(jié)段融合固定的適應(yīng)癥為：有明顯的腰背痛及神經(jīng)源性跛行或根性疼痛，腰椎側(cè)凸角大于30°或側(cè)凸角度進(jìn)展每年大于10°，側(cè)方滑脫大于6 mm；特別是伴有明顯的冠狀位或失狀位失衡的病例。另外，術(shù)前必須明確引起椎管狹窄、神經(jīng)根癥狀的責(zé)任節(jié)段，選擇性的行責(zé)任節(jié)段的減壓。

3.4 融合節(jié)段的選擇 融合技術(shù)是退行性側(cè)彎手術(shù)中的一項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)，融合方法及融合節(jié)段的選擇一直存在爭(zhēng)議。在近端融合椎的選擇方面，我們選擇融合至胸11或胸10，以減少術(shù)后交界性后凸的發(fā)生；同時(shí)要求近端融合椎的近端間隙及椎體要相對(duì)健康，不能存在嚴(yán)重的退變、不穩(wěn)等情況。Cho等[13]通過(guò)對(duì)比近端融合椎選擇T9-10; T11-12;L1-2三組病例發(fā)現(xiàn)，近端臨近節(jié)段退變更容易出現(xiàn)在近端融合椎止于端椎及以下的病例；因此近端融合椎在冠狀面要高于端椎；而在高于端椎的情況下，融合于T11-12與T9-10相比沒(méi)有顯著差異。

遠(yuǎn)端融合椎選擇L5有諸多的益處，包括：減少手術(shù)時(shí)間和創(chuàng)傷；保留了腰骶部的活動(dòng)功能；對(duì)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)的影響也會(huì)減少；與內(nèi)固定有關(guān)的并發(fā)癥相對(duì)較少。Polly等[14]主張，如果患者腰椎在矢狀面、冠狀面基本平衡，腰5/骶1椎間隙沒(méi)有嚴(yán)重退變，手術(shù)時(shí)可以保留腰5/骶1間隙的活動(dòng)，融合遠(yuǎn)端止于腰5椎體即可。但融合止于L5同樣有其不利一面，腰5/骶1節(jié)段因應(yīng)力集中，往往會(huì)加速退變，如：可能造成椎間盤(pán)突出，致出現(xiàn)腰痛、腿痛等表現(xiàn)，影響手術(shù)效果。而選擇骶椎為遠(yuǎn)端融合椎，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥也會(huì)相應(yīng)增加，包括：感染、骶骨螺釘脫出、腰5/骶1假關(guān)節(jié)形成、步態(tài)改變、骶髂關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)炎等。Cho等[15]報(bào)道采用長(zhǎng)節(jié)段固定治療退變性腰椎側(cè)凸患者45例24例遠(yuǎn)端融合到L5，21例融合到骶椎。融合至L5的24例中術(shù)后發(fā)生L5/S1椎間盤(pán)退變有14例（58%）發(fā)生在L5/S1鄰近節(jié)段疾?。?例（21%）融合至S1的21例中有11例(52%)晚期并發(fā)癥包括內(nèi)固定松動(dòng)、假關(guān)節(jié)形成等。為避免遠(yuǎn)端融合椎選擇不當(dāng)而引起的并發(fā)癥，我們選擇融合至骶骨的指征為：L5/S1椎間盤(pán)存在退變；L5椎體滑脫；L5/S1椎管需要進(jìn)行椎管減壓；L5/S1曾有椎板切除手術(shù)史；腰骶前凸減少，矢狀面失衡；腰骶傾斜，不融合骶椎無(wú)法使患者保持平衡。

本組患者，上端固定至T9 6例（13%），T10 29例（60%），T11 6例（13%），T12 4例（8%），L2 3例（6%），下端固定至L5 38例（79%），S1 10例（21%）。隨訪期間暫未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥，可能與病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間相對(duì)較短有關(guān)，需進(jìn)一步隨訪觀察。

由于病例數(shù)有限，本實(shí)驗(yàn)沒(méi)有根據(jù)腰椎側(cè)凸的類(lèi)型進(jìn)行分組比較；因?yàn)殡S訪時(shí)間尚短，患者術(shù)后的長(zhǎng)期療效及相關(guān)并發(fā)癥有待觀察；需在今后的研究中進(jìn)一步完善。

總之，重度退變性腰椎側(cè)凸合并腰椎管狹窄癥患者病情復(fù)雜多樣，需要根據(jù)不同的患者病情制定個(gè)體化治療方案，包括針對(duì)相應(yīng)責(zé)任節(jié)段進(jìn)行精準(zhǔn)減壓、應(yīng)用不同矯正方法適度矯正畸形、選擇合適節(jié)段進(jìn)行固定融合等。