陳嵐榕，劉呈艷，王林林，邱麗芳，蘇瑩瑩，許文威

(1. 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福州 350003； 2. 福建省康復(fù)產(chǎn)業(yè)研究院，福州 350003)

吞咽功能障礙和肺炎均是腦卒中患者常見的并發(fā)癥。吞咽障礙患者容易出現(xiàn)嗆咳、誤吸等風(fēng)險，從而誘發(fā)吸入性肺炎，且肺炎又會加重吞咽障礙，二者形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)和生活質(zhì)量,導(dǎo)致住院時間延長，醫(yī)療費(fèi)用、死亡率明顯提高。探討腦卒中后吞咽障礙并發(fā)肺炎的康復(fù)治療，對于減少肺炎復(fù)發(fā)、降低死亡率、提高腦卒中整體治療水平，使患者盡早康復(fù)、回歸家庭和社會有著重要的意義。

筆者采用針刺上廉泉結(jié)合內(nèi)服加味溫膽湯治療腦卒中后吞咽障礙并發(fā)肺炎，屢獲佳效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 選取2017年1月至12月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)三科住院的腦卒中后吞咽障礙并發(fā)肺炎患者共60例，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各30例。

表1 2組患者基線資料比較

表1顯示，2組患者經(jīng)一般資料齊同性檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1995年中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中腦梗塞、腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，參照2010年《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識》中卒中相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“痰熱壅肺證”診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)顱腦CT或MRI證實；患者均有吞咽障礙，表現(xiàn)為飲水嗆咳、吞咽費(fèi)力等表現(xiàn)，洼田飲水試驗評定為Ⅲ級及以上者；咳嗽氣粗，痰多黃稠，煩熱咽干，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)；病程在2周～3個月以內(nèi)。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 因嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或者意識障礙而不能配合檢查及治療的患者；完全性失語者；有心臟起搏器患者。

1.1.5 脫落及終止試驗標(biāo)準(zhǔn) 未按制定試驗方案治療者；出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、不宜再繼續(xù)接受試驗以及不能堅持完成療程而影響療效者均視為脫落；不能耐受針灸及口服中藥而終止者。

1.2 方法

1.2.1 針灸治療方法 2組患者均進(jìn)行腦卒中的內(nèi)科基礎(chǔ)治療，改善循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦細(xì)胞代謝，控制血壓、血糖以及對癥處理；根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果；同時進(jìn)行給予敏感藥物抗感染治療。同時進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，吞咽器官運(yùn)動訓(xùn)練包括舌頭力量訓(xùn)練、唇力量訓(xùn)練、咽喉部功能訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練；深咽部冰檸檬刺激訓(xùn)練，冰檸檬刺激腭舌弓、腭咽弓、咽后壁部位，提高吞咽反射敏感性，進(jìn)一步誘發(fā)吞咽動作；食物性狀調(diào)整攝食訓(xùn)練，先用凝固粉將水調(diào)成半流質(zhì)或糊狀食物經(jīng)口少量進(jìn)食，采用多次吞咽、用力吞咽等輔助手法，提高攝食的有效性與安全性。吞咽電刺激療法[4]。應(yīng)用美國VitalStim吞咽障礙治療儀刺激頸部穴位治療，第一電極置于廉泉穴，第二電極置于天突穴，第三四電極置于雙側(cè)人迎穴，運(yùn)用雙通道，采用微型安全連接器絕緣，輸出電流以及巨型對稱雙相波形，治療時間為30 min，每日1次，刺激時患者同時進(jìn)行空吞咽、排痰訓(xùn)練等。每周連續(xù)治療5 d，休息2 d，持續(xù)治療2周。

1.2.2 針灸配合藥物治療方法 治療組在基礎(chǔ)治療上加用針刺上廉泉穴結(jié)合中藥加味溫膽湯治療。(1)針刺治療：患者取坐位或者仰臥位，用0.3×50 mm毫針由上廉泉向舌根部透刺 1.2～1.5寸，行提插捻轉(zhuǎn)法，得氣(以患者感舌根部酸脹感為度)后再將針提至皮下，分別向金津、玉液方向斜刺1.2～1.5寸，針感同上，針后不留針。1周連續(xù)治療5 d，休息2 d。(2)中藥治療：配合加味溫膽湯治療。藥物組成：法半夏9 g，竹茹12 g，枳實9 g，陳皮9 g，茯苓15 g，黃芩12 g，桑白皮9 g，魚腥草15 g，石菖蒲9 g，丹參15 g，栝樓15 g，桔梗9 g，甘草3 g。采用本院中藥制劑室煎藥機(jī)煎取,真空袋包裝,每日1劑,取汁400 ml分2次早晚飯后1 h鼻飼注入，連服2周。

1.3 療效觀察

1.3.1 吞咽功能評價及標(biāo)準(zhǔn) 參考1982年日本學(xué)者洼田氏提出的洼田飲水試驗進(jìn)行評價。方法如下：讓患者端坐，喝下30 mL常溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況。吞咽功能分級：I級(正常)：5 s內(nèi)1次喝完，無嗆咳；Ⅱ級(可疑)：1次喝完但所需時間超過5 s或分2次以上喝完，無嗆咳；Ⅲ級(輕度障礙)：1次喝完但有嗆咳；Ⅳ級(中度障礙)：2次以上喝完有嗆咳；V級(重度障礙)：頻繁嗆咳，難以全部喝完。

陳勝云[5]等采用吞咽障礙療效判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：吞咽障礙消失，無飲水嗆咳，洼田飲水試驗達(dá)到I級；顯效：吞咽障礙改善明顯，洼田飲水試驗達(dá)Ⅱ級，雖未達(dá)到Ⅱ級，但較治療之前升高Ⅱ級；有效：吞咽障礙有所改善，洼田飲水試驗較治療之前升高Ⅰ級；無效：吞咽障礙改善不明顯，洼田飲水試驗評定無變化。

1.3.2 肺炎的療效評價標(biāo)準(zhǔn)[6]痊愈：各項陽性癥狀消失，體溫正常，肺部聽診羅音消失，復(fù)查X線肺部病灶吸收，血常規(guī)各項指標(biāo)恢復(fù)正常范圍；顯效：癥狀消失，體溫正常，肺部羅音不明顯，肺部呼吸音粗，X線復(fù)查肺部病灶基本吸收；有效：癥狀基本消失，體溫正常，肺部羅音少、粗大，X線復(fù)查肺部病灶未完全吸收；未愈：癥狀及體征均無改善或惡化?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 隨訪標(biāo)準(zhǔn) 隨訪2周療程結(jié)束后的3個月內(nèi)肺部感染發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

表2～5顯示，2組患者治療前后試驗結(jié)果及臨床療效比較。

表2 治療前后2組洼田飲水試驗評分比較

表3 2組治療后吞咽功能療效比較

表4 2組肺炎臨床療效比較

表5 2組治療后3個月肺炎復(fù)發(fā)率比較

表2～5結(jié)果說明，按照不同觀察指標(biāo)對治療前后進(jìn)行指標(biāo)分析，洼田飲水試驗、吞咽功能上觀察組優(yōu)于對照組，對肺炎的臨床療效和治療后3個月肺炎復(fù)發(fā)統(tǒng)計比較存在顯著差異，治療組明顯優(yōu)于對照組。

3 討論

腦卒中是一種常見疾病，具有較高的發(fā)病率、死亡率和致殘率。究其原因有很多，如高齡、吞咽障礙、認(rèn)知障礙、消化道疾病、糖尿病、卒中的嚴(yán)重程度、免疫功能低下等，其中吞咽障礙是肺炎發(fā)生的最常見危險因素[7]。吞咽障礙患者常存在氣道保護(hù)反射缺失，容易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流和誤吸，增加罹患肺炎的風(fēng)險，而且吞咽困難影響患者營養(yǎng)吸收，可使機(jī)體免疫力下降，從而導(dǎo)致肺炎遷延難愈。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)病起病急、病情重、變化快，急性期以標(biāo)實為主，常表現(xiàn)為風(fēng)、火、痰、瘀相兼，氣血逆亂，痰濁瘀血內(nèi)阻容易化熱，痰熱阻滯舌部經(jīng)絡(luò)而致吞咽障礙，阻滯肺絡(luò)，宣發(fā)肅降失常，故見咳嗽、咳痰。古代文獻(xiàn)中也有記載中風(fēng)與痰、熱、瘀因素相關(guān)。如《素問·通評虛實論》曰“凡治仆擊偏枯，肥貴人則膏粱之疾也”。朱丹溪在《丹溪治法心要》中寫到“半身不遂，大率多痰”“……東南之人，多是濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也”。腦卒中合并肺炎患者屬于中醫(yī)“中風(fēng)病”“咳嗽病”“內(nèi)傷發(fā)熱病”等范疇，常以痰濕郁熱、痰熱內(nèi)盛為主[8]?？紤]病人介入康復(fù)治療時病情基本穩(wěn)定，風(fēng)邪之象漸退，但痰、熱、瘀之象表現(xiàn)明顯，取“急則治其標(biāo)、緩則治其本”為原則，治以加味溫膽湯清熱化痰為主，同時結(jié)合針刺上廉泉穴達(dá)行舌部氣血、通調(diào)經(jīng)絡(luò)、開竅利咽喉之功。

溫膽湯出自《三因極一病證方論》，為祛痰劑要方，由半夏、陳皮、茯苓、枳實、竹茹、甘草等藥物組成。我科使用加味溫膽湯是在該方基礎(chǔ)上增加清肺化痰、活血化瘀之功，用于治療痰熱壅肺型中風(fēng)伴吞咽障礙合并肺炎者。方用法半夏降逆燥濕化痰，為君藥；竹茹清熱化痰與君相伍，增化痰之力；枳實、陳皮相配行氣消痰，使痰隨氣下共為臣藥；佐以茯苓健脾滲濕，以杜生痰之源；黃芩、桑白皮、魚腥草、栝樓清解肺熱、止咳化痰；桔梗宣發(fā)肺氣、止咳祛痰；石菖蒲化濕開竅；丹參活血祛瘀；甘草調(diào)和藥性為使藥，諸藥相配化痰熱、行氣血，既祛邪又復(fù)正氣，力專勢宏。因清熱藥物為苦寒之品，且抗生素容易損傷陰液，故用藥療程較短，中病即止。

針對患者吞咽障礙針刺上廉泉穴治療取得良好效果[9]。上廉泉穴又名舌本，為任脈脈氣所發(fā)，是任脈與陰維脈交會之處。根據(jù)近部取穴原則，取該穴采用一針多方向針刺，激發(fā)經(jīng)氣，增強(qiáng)針感，具有很好的行氣活血、通利關(guān)竅作用。針刺上廉泉穴可刺激局部肌群，激活咽部肌肉，使得咽部肌肉正常收縮，從而強(qiáng)化肌肉的協(xié)調(diào)性，逐步建立和恢復(fù)吞咽反射的皮質(zhì)控制功能,同時還可通過調(diào)節(jié)其下分布的吞咽神經(jīng)及舌下神經(jīng)的分支，刺激中樞神經(jīng)，再將興奮后的沖動傳導(dǎo)至肌肉，進(jìn)而恢復(fù)大腦皮質(zhì)對皮質(zhì)腦干束的調(diào)節(jié)功能，重建吞咽神經(jīng)通路。隨著吞咽功能改善，患者吞咽的次數(shù)增多，喉部向上前運(yùn)動的幅度增大，咳嗽力量增強(qiáng)，呼吸調(diào)節(jié)能力改善、自主咳痰能力提高，進(jìn)而降低腦卒中吞咽障礙合并肺炎的發(fā)生率，促進(jìn)患者功能康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

本研究2組臨床觀察結(jié)果比較顯示，觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明針刺上廉泉穴結(jié)合服用加味溫膽湯可以有效減輕吞咽功能障礙，改善肺炎臨床療效，控制肺炎復(fù)發(fā)率，提示該方法在治療腦卒中吞咽障礙且并發(fā)肺炎屬痰熱壅肺證具有一定的療效，能提高吞咽功能,進(jìn)而減少誤吸、預(yù)防肺炎的再發(fā)，使患者盡早回歸社會。本研究采用針?biāo)幗Y(jié)合方法，一方面應(yīng)用針刺直接疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)整經(jīng)絡(luò)之氣血陰陽，同時又運(yùn)用內(nèi)服中藥以清熱化痰，兩者相互協(xié)同、相輔相成、相得益彰，對腦卒中后改善吞咽功能障礙具有一定的推廣價值。